曾誠(chéng)，張曉濱，陳重澤

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 （福建寧德 355000）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）在臨床上被認(rèn)為是“血液透析患者的生命線”，其功能是否齊備直接關(guān)系到血液透析治療的充分性，也與患者的預(yù)后情況有直接關(guān)系[1]。AVF是患者維持血液透析的首選血管通路，具備血液透析過程中所需的流量、內(nèi)徑及可供穿刺的區(qū)域，且由于穿刺操作便捷、安全性高、患者治療后的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。當(dāng)前臨床上認(rèn)為AVF 的通暢性與血液透析的開展有著密切的關(guān)系，因此，對(duì)AVF 結(jié)構(gòu)功能及成熟度進(jìn)行判定有著重要的意義[3]。超聲檢測(cè)對(duì)于小血管的效用逐漸被認(rèn)可，且被廣泛普及，可以作為評(píng)估AVF 是否滿足血液透析治療充分性的重要依據(jù)[3-4]。本研究就超聲檢測(cè)AVF 血管對(duì)AVF 成熟及血液透析治療充分性的評(píng)估作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于我院接受血液透析治療的500例患者，其中男300例，女200例；年齡32～79歲，平均（51.21±2.58）歲；疾病類型，糖尿病腎病180例，高血壓腎病140例，慢性腎小球疾病80例，多囊腎病60例，其他40例；吻合方式，橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合60例，橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合440例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床判定為終末期腎病，需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療；年齡為79歲及以下；AVF 的使用次數(shù)超過6次。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)靜脈走形直，且頭靜脈及橈動(dòng)脈的內(nèi)徑均為2 mm 及以下；左心射血分?jǐn)?shù)低于50%；伴有凝血功能障礙；伴有嚴(yán)重的全身性感染；伴有精神意識(shí)障礙；治療過程中轉(zhuǎn)為腹膜透析或腎臟替代治療；血管條件差，無法建立良好的血管通路[5]。

1.2 方法

超聲檢測(cè)前，收集患者的血液透析時(shí)間、AVF 使用時(shí)間、一般資料等。

超聲檢測(cè)AVF 血管：協(xié)助患者取平臥位，充分暴露上肢，采用日立 HI VISION Avius 彩色超聲波診斷儀，設(shè)置線陣探頭頻率為5～13 MHz，檢測(cè)AVF 側(cè)上肢的血壓及脈搏等并詳細(xì)記錄，之后檢測(cè)AVF 側(cè)上肢肱動(dòng)脈末端、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈起始段、AVF 吻合口上橈動(dòng)脈及AVF 流出道靜脈穿刺引血段的血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速、血流量等，并計(jì)算阻力指數(shù)。

超聲檢測(cè)后，實(shí)施血液透析治療，穿刺針選擇16 G 鋼針，其內(nèi)徑為16 mm，以AVF 流出道靜脈穿刺引血段進(jìn)行血管穿刺，并使用血液透析機(jī)（重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：4008S）、聚砜膜透析器（廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：FX80），透析液為碳酸氫鹽，設(shè)定膜面積為1.8 m2，透析機(jī)溫度為36.5 ℃，透析液流速為500 ml/min，體外循環(huán)血液流速為250～350 ml/min，每周透析2～3次，每次透析時(shí)長(zhǎng)為4 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)AVF成熟情況與Kt/V達(dá)標(biāo)情況分為A組（AVF成熟、Kt/V 達(dá)標(biāo)，270例）、B 組（AVF 成熟、Kt/V 不達(dá)標(biāo)，80例）、C 組（AVF 不成熟、Kt/V 達(dá)標(biāo)，150例）；采集患者治療前、后的靜脈血，對(duì)其血清尿素的濃度進(jìn)行檢測(cè)，并且計(jì)算尿素清除指數(shù)Kt/V，當(dāng)該數(shù)值為1.2及以上時(shí)，則為透析充分，公式中K 為清除率，t 為治療時(shí)間，V 為尿素分布容積、Ln 為自然對(duì)數(shù)，R 為透析后與透析前血清尿素氮濃度的比值[6]；AVF 成熟度判定標(biāo)準(zhǔn)，通過超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，且CVD 增寬、肱動(dòng)脈血流量超過500 ml/min，透析機(jī)泵血流量達(dá)到200 ml/min[7]。（2）比較術(shù)前及術(shù)后2、4周，超聲多普勒測(cè)量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AVF 成熟度與橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頻譜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、Kt/V 的關(guān)系

A 組的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、Kt/V 明顯大于B、C 組，收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯快于B、C 組，阻力指數(shù)明顯小于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 AVF 成熟度與橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頻譜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、Kt/V 的關(guān)系（±s）

表1 AVF 成熟度與橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頻譜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、Kt/V 的關(guān)系（±s）

組別 例數(shù) 橈動(dòng)脈內(nèi)徑（mm）收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期流速（cm/s）阻力指數(shù) Kt/V A 組 270 3.89±0.47 171.14±15.52 34.52±4.20 0.40±0.12 1.30±0.19 B 組 80 2.41±0.69 78.52± 9.58 7.89±1.02 0.71±0.21 1.03±0.25 C 組 150 2.79±0.45 102.63±12.11 15.11±2.63 0.60±0.16 1.24±0.18 F 18.223 9.556 14.696 9.668 8.669 P 0.001 0.006 0.001 0.002 0.003

2.2 超聲多普勒測(cè)量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況

術(shù)后4周，患者的頭靜脈管徑明顯長(zhǎng)于術(shù)后2周、術(shù)前，頭靜脈血流量明顯多于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲多普勒測(cè)量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

表2 超聲多普勒測(cè)量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

時(shí)間 頭靜脈管徑（mm） 頭靜脈血流量（ml/min）術(shù)前 2.41±0.57術(shù)后2 周 3.61±0.58 499.12±145.20術(shù)后4 周 4.65±0.58 833.63±152.16 F 8.663 35.564 P 0.005 0.001

3 討論

在終末期腎病患者治療過程中，中心靜脈置管是有效、安全的靜脈通路，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的充分性直接關(guān)系到患者的透析治療效果。透析充分指的是與透析相關(guān)的病死率及發(fā)病率降低至最低水平所給予的透析量，也稱之為最理想的透析情況[8-9]。要做到血液透析充分，需要達(dá)到液體、體質(zhì)量、血壓控制、貧血、酸中毒等情況得以糾正、溶質(zhì)清除充分、鈣磷代謝充分，患者沒有或者是有輕微的周圍神經(jīng)病變，患者的營(yíng)養(yǎng)情況良好，且沒有或者只有較少的并發(fā)癥發(fā)生。

患者自身血管是手術(shù)成功的先決條件，腎病末期的患者多存在血管條件差的問題，物理觸診的效果不理想，若給予患者血管造影術(shù)等，會(huì)引發(fā)過敏反應(yīng)、靜脈炎等情況的發(fā)生，且費(fèi)用也較高。故而臨床上選擇超聲檢查法在其術(shù)前進(jìn)行血管指標(biāo)的檢測(cè)，以便于慎重選擇手術(shù)的部位，提高造瘺手術(shù)的成功率。

從臨床實(shí)踐中可知AVF 符合成熟標(biāo)準(zhǔn)的患者，也可能發(fā)生Kt/V 不達(dá)標(biāo)的情況，在本研究中500例進(jìn)行血液透析的患者生命體征等較為穩(wěn)定，使用超聲多普勒檢查法進(jìn)行血管的檢測(cè)，其可以清晰地顯示吻合口內(nèi)膜、內(nèi)徑等情況，也能夠結(jié)合不同階段的血流速度對(duì)狹窄等情況進(jìn)行分析，且有效檢測(cè)患者病情發(fā)展的情況，在臨床上有著重要的意義[10]。本研究中所用的彩色超聲波診斷儀，將顯示器與觸摸屏融合為一體，使監(jiān)控與操作能夠同時(shí)進(jìn)行，更加方便、快捷，并運(yùn)用了本領(lǐng)域內(nèi)的最新技術(shù)，成像更清晰，同時(shí)采用了新型DSP 算法，具有精確的速度信息，在診斷疾病方面效率高，為臨床醫(yī)師系統(tǒng)管理患者提供了便利，且其使用了全新壓電晶材料，在轉(zhuǎn)化時(shí)能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)均一極化，提高轉(zhuǎn)換效能，利于提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲檢查，AVF 成熟與Kt/V 達(dá)標(biāo)的例數(shù)為270例（54.00%），其次為AVF 不成熟、Kt/V 達(dá)標(biāo)150例（30.00%），AVF 成熟、Kt/V 不達(dá)標(biāo)80例（16.00%），可知影響AVF 成熟的參數(shù)僅有AVF 側(cè)橈動(dòng)脈起始段（a2），在研究中Kt/V 不達(dá)標(biāo)的例數(shù)較少，發(fā)生的原因可能與患者的體質(zhì)等情況有關(guān)，且患者血管條件差，血流量不足，或者血管的內(nèi)徑小，均會(huì)造成Kt/V 不達(dá)標(biāo)情況的發(fā)生。

另外在本研究中發(fā)現(xiàn)A 組術(shù)后的靜脈內(nèi)徑及血流量均呈逐步上升的趨勢(shì)，且橈動(dòng)脈內(nèi)徑以及血流速度增加明顯，阻力指數(shù)下降明顯，提示橈動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及內(nèi)徑可以對(duì)AVF 的成熟度進(jìn)行評(píng)估，也充分表明了彩色多普勒超聲技術(shù)能夠有效監(jiān)測(cè)術(shù)后AVF 情況，以便于規(guī)范使用和維護(hù)內(nèi)瘺的完整性，進(jìn)而保證血液透析患者的生存效率。但是對(duì)于血液透析患者充分性的關(guān)系存在著較多的不足，當(dāng)前認(rèn)為，通過彩超選擇符合條件的血管，且注意透析過程中的維護(hù)，則可以明顯提高血液透析的充分性[11]。

綜上所述，通過研究可知，超聲檢測(cè)可以在一定程度上反映血管的成熟情況，在其指導(dǎo)下選擇條件成熟的血管可以提高血液透析的充分性。