李 蔓，朱曉麗，李述剛

(首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069)

到達(dá)預(yù)產(chǎn)期時(shí)年齡≥35歲，分娩次數(shù)≥1次的產(chǎn)婦稱為高齡經(jīng)產(chǎn)婦(elderly multiparas)。自我國二胎政策落實(shí)后，高齡經(jīng)產(chǎn)婦比例逐年上升，關(guān)于高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的概率是否會(huì)增加的研究結(jié)論不盡相同[1-19]。有些研究認(rèn)為高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病[1,17]、妊娠期糖尿病[2]、前置胎盤[10]、胎盤早剝[12]、胎膜早破[13]、羊水量異常[16]、早產(chǎn)[5]、產(chǎn)后出血[14,19]的概率明顯增加。另一些研究認(rèn)為高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病[3]、妊娠期糖尿病[5]、前置胎盤[4,7]、胎盤早剝[8,11]、胎膜早破[15]、羊水量異常[18]、早產(chǎn)[6]、產(chǎn)后出血[9,15]的概率無明顯增加。本文將用Meta分析方法探討高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中查找有關(guān)高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥相關(guān)關(guān)系的中文文章。檢索詞為“高齡經(jīng)產(chǎn)婦”“妊娠并發(fā)癥”“妊娠結(jié)局”。檢索年限為2000年1月1日至2020年12月20日。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)完整、公開發(fā)表、包含高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥關(guān)系的研究；②研究對(duì)象為單胎、無輔助生殖技術(shù)的經(jīng)產(chǎn)婦(分娩次數(shù)≥1)；③按原始研究中人群年齡分組，分為高齡組(預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲)、非高齡組(預(yù)產(chǎn)期年齡<35歲)，保證高齡組和非高齡組樣本量均>100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)告；②數(shù)據(jù)缺失。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件，效應(yīng)指標(biāo)為比值比(odds ratio，OR)和95%可信區(qū)間(CI)。用I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≤50%提示各研究有同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型；I2>50%認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性，用敏感性或分層分析處理后，仍不同質(zhì)時(shí)選用隨機(jī)效應(yīng)模型。用森林圖展示Meta分析結(jié)果，發(fā)表偏倚用漏斗圖檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)情況

共檢索相關(guān)中文文獻(xiàn)214篇，經(jīng)過評(píng)價(jià)和嚴(yán)格篩選后納入15個(gè)研究[1-15]，累計(jì)高齡經(jīng)產(chǎn)婦8 248例，非高齡經(jīng)產(chǎn)婦16 500例。

2.2高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥關(guān)系的Meta分析

2.2.1高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系

納入的15篇文獻(xiàn)中[1-15]，高齡組(8 248例)與非高齡組(16 500例)發(fā)生妊娠期高血壓疾病的例數(shù)分別為739例和669例,存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=84.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.54，95%CI：1.88～3.43，P<0.001)，見圖1。

2.2.2高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠期糖尿病的關(guān)系

納入的14篇文獻(xiàn)中[2-15]，高齡組(8 112例)與非高齡組(16 111例)發(fā)生妊娠期糖尿病的例數(shù)分別為1 453例和1 549例,存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=65.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.00，95%CI：1.72～2.32，P<0.001)，見圖2。

圖2 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠期糖尿病關(guān)系的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and gestational diabetes

2.2.3高齡經(jīng)產(chǎn)婦與前置胎盤的關(guān)系

納入的13篇文獻(xiàn)中[1-5,7-13,15]，高齡組(6 448例)與非高齡組(14 078例)發(fā)生前置胎盤的例數(shù)分別為281例和357例,存在異質(zhì)性(P=0.001，I2=63.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.60，95%CI：1.17～2.18，P=0.003)，見圖3。

圖3 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與前置胎盤關(guān)系的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placenta previa

圖1 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠期高血壓疾病關(guān)系的Meta分析

2.2.4高齡經(jīng)產(chǎn)婦與胎盤早剝的關(guān)系

納入的7篇文獻(xiàn)中[2,4,8,10-12,15]，高齡組(4 728例)與非高齡組(11 514例)發(fā)生胎盤早剝的例數(shù)分別為58例和105例,存在異質(zhì)性(P=0.030，I2=58.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間胎盤早剝發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.33，95%CI：0.74～2.40，P=0.330)，見圖4。

圖4 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與胎盤早剝關(guān)系的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and placental abruption

2.2.5高齡經(jīng)產(chǎn)婦與胎膜早破關(guān)系

納入的14篇文獻(xiàn)中[1-13,15]，高齡組6 940例中發(fā)生胎膜早破968例，非高齡組14 855例中發(fā)生胎膜早破1 638例,存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=81.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.58，95%CI：1.26～1.97，P<0.001)，見圖5。

圖5 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與胎膜早破關(guān)系的Meta分析

2.2.6高齡經(jīng)產(chǎn)婦與羊水量異常的關(guān)系

納入的8篇文獻(xiàn)中[2,4-5,9,11-13,15]，高齡組(3 308例)與非高齡組(8 572例)發(fā)生羊水量異常的例數(shù)分別為207例和505例,存在異質(zhì)性(P=0.030，I2=55.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組間羊水量異常發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.08，95%CI：0.80～1.44，P=0.620)，見圖6。

圖6 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與羊水量異常關(guān)系的Meta分析

2.2.7高齡經(jīng)產(chǎn)婦與早產(chǎn)的關(guān)系

納入的9篇文獻(xiàn)中[1-3,5-6,8,10,13,15]，高齡組4 769例中發(fā)生早產(chǎn)513例，非高齡組10 050例中發(fā)生早產(chǎn)884例,存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=78.00%)，經(jīng)處理后仍不同質(zhì)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組與低齡組之間早產(chǎn)的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.21，95%CI：0.92～1.59，P=0.180)，見圖7。

圖7 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與早產(chǎn)關(guān)系的Meta分析

2.2.8高齡經(jīng)產(chǎn)婦與產(chǎn)后出血的關(guān)系

納入的14篇文獻(xiàn)中[1-10,12-15]，高齡組(7 950例)與非高齡組(15 684例)發(fā)生產(chǎn)后出血的例數(shù)分別為644例和737例,各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001，I2=70.00%)，經(jīng)敏感性分析等異質(zhì)性分析和處理后，仍不具有同質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示高齡組產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.54，95%CI：1.23～1.93，P<0.001)，見圖8。

圖8 高齡經(jīng)產(chǎn)婦與產(chǎn)后出血關(guān)系的Meta分析Fig.8 Meta-analysis of the relationship between elderly multiparas and postpartum hemorrhage

2.3發(fā)表偏倚

納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，各漏斗圖基本呈對(duì)稱分布，發(fā)表偏倚較小。以胎膜早破為例[1-13,15]，見圖9。

圖9 納入14篇文獻(xiàn)的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of 14 included literatures

3討論

3.1高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系

高齡孕產(chǎn)婦生育能力逐年降低，孕期發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于適齡孕產(chǎn)婦[20-30]。本文用Meta分析方法研究我國高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)高齡經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎膜早破與產(chǎn)后出血的概率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外報(bào)道結(jié)果類似[16-19]。由于血管內(nèi)皮損傷隨著年齡增加有進(jìn)行性加重趨勢(shì)[17]，故高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病發(fā)病率比非高齡經(jīng)產(chǎn)婦高。隨著年齡和產(chǎn)次增加，胰島素分泌能力逐漸下降，胰島素受體的親和力逐漸減弱，可導(dǎo)致妊娠期糖尿病多發(fā)[16-17]。經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮、分娩會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，引起血供不足，增加前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)[19]。高齡經(jīng)產(chǎn)婦鋅、銅等微量元素不足，導(dǎo)致胎膜張力降低，宮頸彈性下降，陰道自凈能力不足，易引起胎膜早破[16]。高齡產(chǎn)婦盆底組織彈性下降，宮縮差，產(chǎn)程延長，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血[18-19]。本研究中胎盤早剝、羊水量異常與早產(chǎn)的發(fā)生率，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外報(bào)道結(jié)果相同[18]，可能與納入研究和樣本量較少等原因有關(guān)，需待進(jìn)一步探究。

3.2規(guī)范產(chǎn)檢，加強(qiáng)高齡經(jīng)產(chǎn)婦管理

由于之前有過生育史，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)，可能不再進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠過程中的并發(fā)癥，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。為了改善高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，必須強(qiáng)化孕前健康教育，加大孕期保健宣傳力度，重視產(chǎn)前檢查，規(guī)范定期產(chǎn)檢，加強(qiáng)妊娠并發(fā)癥監(jiān)管，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)[31]。

本研究漏斗圖對(duì)稱，敏感性分析OR值>1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果可靠。本研究存在一定局限性，如納入的多數(shù)研究并未對(duì)高齡經(jīng)產(chǎn)婦的年齡進(jìn)行更細(xì)致的分層，如35～39歲、40～44歲、≥45歲等。未來期待更嚴(yán)謹(jǐn)詳實(shí)的臨床多中心研究，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)高齡經(jīng)產(chǎn)婦與妊娠并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，為制訂高齡經(jīng)產(chǎn)婦保健指南提供理論依據(jù)。