韓奇，施聚峰，馬俊，張燕飛，吳俊，鄭旭寧

腦卒中患者常遺留較明顯的后遺癥，如焦慮、抑郁等，生存質(zhì)量也會(huì)受到明顯影響[1]。不良心理問(wèn)題與神經(jīng)功能損傷、腦組織血流量減少等因素聯(lián)合作用，會(huì)引發(fā)或加重睡眠障礙，超過(guò)90%的腦卒中患者存在睡眠障礙[2]。因此腦卒中后睡眠障礙及焦慮、抑郁等負(fù)面情緒互相作用，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。在針對(duì)性藥物治療后，腦卒中患者的睡眠功能及不良情緒都會(huì)得到顯著緩解，但帕羅西汀、阿司匹林等藥物可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[3]。因此，選擇安全有效的心理干預(yù)及物理治療方案，對(duì)腦卒中患者康復(fù)有良好的作用[4,5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是新型的物理治療方案，具有無(wú)創(chuàng)性與安全性較高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦卒中后神經(jīng)康復(fù)及不良心理改善有良好的作用[6,7]。認(rèn)知行為療法（congnitive-behavioral therapy，CBT）則可通過(guò)改變患者認(rèn)知與行為的方式，緩解不良情緒、消除不良行為，是一種積極有效的心理干預(yù)方案。在rTMS與CBT改善睡眠質(zhì)量方面，已確定有一定的臨床效果[8-10]，而針對(duì)患者睡眠質(zhì)量與生存質(zhì)量的相關(guān)性研究較少。本研究將腦卒中睡眠障礙患者治療前后的生存質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年2 月至2019 年6 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院康復(fù)治療的腦卒中合并睡眠障礙患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；均經(jīng)顱腦MRI 檢查明確診斷為腦卒中，初次發(fā)??；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）＞7 分，貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）與貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）評(píng)分均＞15 分；年齡40～80 歲；病程持續(xù)1～6月；無(wú)明顯意識(shí)障礙，可能伴單側(cè)肢體功能性問(wèn)題；能配合臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙或語(yǔ)言功能障礙而無(wú)法配合治療；心、肺、肝、腎等重要器官存在重度原發(fā)性疾??；合并顱腦腫瘤、癲癇發(fā)作期、體內(nèi)置入金屬等問(wèn)題而無(wú)法完成rTMS 治療；重度抑郁；合并精神系統(tǒng)疾??；持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物或抑制抑郁癥狀藥物；存在吞咽功能障礙、肩痛、肩手綜合征、便秘等可能影響睡眠及不良心理的后遺癥。所有患者按簡(jiǎn)單化隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各55例：①對(duì)照組，男25例，女30例；年齡42～79 歲，平均（54.03±10.42）歲；病程1～5.2 月，平均（2.07±0.33）月；缺血性腦卒中51 例，出血性腦卒中4例；合并高血壓30例，糖尿病18例；左側(cè)卒中32 例，右側(cè)卒中23 例。②觀察組，男26 例，女29例；年齡41～79歲，平均（53.68±10.17）歲；病程1～5.6月，平均（1.96±0.28）月；缺血性腦卒中52例，出血性腦卒中3例；合并高血壓31例，糖尿病19例；左側(cè)卒中33例，右側(cè)卒中22例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 2組患者均在入院后進(jìn)行常規(guī)治療?？寡“寰奂幬镞x擇氫氯吡格雷（購(gòu)于杭州賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格為每片75 mg）75 mg，每天1次，或阿司匹林（購(gòu)于拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格為每片100 mg），每次1 片，每日1 次；降脂藥物阿托伐他?。ㄙ?gòu)于輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格為每片20 mg），每日1次，每次1片。此外，予降壓、控制血糖等對(duì)癥處理，藥物治療方案均持續(xù)8 周。對(duì)照組患者此基礎(chǔ)上配合常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉、平衡功能鍛煉、肌肉力量鍛煉、日常生活鍛煉等，每天1次，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)治療8周。

1.2.2 CBT 觀察組另由高年資康復(fù)醫(yī)師與心理醫(yī)師共同予CBT治療：首先通過(guò)溝通支持，輔助患者構(gòu)建疾病治療的信心，以訪談及問(wèn)卷的方式完成認(rèn)知狀況評(píng)價(jià)，確定患者在疾病方面的錯(cuò)誤認(rèn)知及不良情緒原因。問(wèn)卷為睡眠障礙相關(guān)知識(shí)的自擬問(wèn)卷，共14道單項(xiàng)選擇題。之后以健康教育的方式，讓患者及家屬了解腦卒中及睡眠障礙的發(fā)生原因，同時(shí)進(jìn)行睡眠、心理、不良情緒及行為方面的正確知識(shí)宣教，主要內(nèi)容包括：①睡前減少興奮性飲食的攝入；②睡前避免飲酒；③規(guī)律性鍛煉，減少劇烈運(yùn)動(dòng)；④睡前減少大量進(jìn)食；⑤睡前減少刺激腦興奮的行為；⑥保持臥室環(huán)境的舒適；⑦保持規(guī)律作息等?；颊咝枰谥委熯^(guò)程中以日記的方式記錄睡眠情況，根據(jù)睡眠日記評(píng)價(jià)患者的睡眠情況，并以此制定個(gè)性化的睡眠時(shí)間表，幫助患者建立健康良好的睡眠習(xí)慣。通過(guò)認(rèn)知體系重構(gòu)的方式，讓患者掌握正確的認(rèn)知方法，從實(shí)際生活出發(fā)、以解決問(wèn)題為核心構(gòu)建科學(xué)、健康的認(rèn)知模式。以相關(guān)量表對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。每周進(jìn)行CBT 1次，每次持續(xù)60～90 min，持續(xù)治療8周。

1.2.3 rTMS治療方法 觀察組患者還予rTMS治療，設(shè)備選擇經(jīng)顱磁刺激儀器（英國(guó)Magstim 公司生產(chǎn)的Rapid Ⅱ型設(shè)備），線圈為8 字形。在第一次治療時(shí)，首先測(cè)定患者的皮質(zhì)靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting motor threshold，RMT），體位選擇仰臥位或坐位，模式選擇單脈沖模式。首先刺激區(qū)域?yàn)槔謧?cè)拇指運(yùn)動(dòng)位置的皮質(zhì)區(qū)域，刺激次數(shù)為10，如果10 次刺激中5 次能引發(fā)拇指外展肌的運(yùn)動(dòng)，則此時(shí)刺激強(qiáng)度能量為RMT。在TMS 治療前以及完成后測(cè)量RMT。以國(guó)際腦電記錄系統(tǒng)的10～20 分區(qū)方式進(jìn)行定位，刺激點(diǎn)選擇兩側(cè)腦半球拇指運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)以及右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)。患側(cè)腦半球的拇指運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)刺激頻率設(shè)定為10 Hz，刺激強(qiáng)度為RMT 強(qiáng)度的100%；而健康一側(cè)腦半球的拇指運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)刺激頻率設(shè)定為1 Hz，刺激強(qiáng)度為RMT強(qiáng)度的100%。右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)刺激頻率設(shè)定為1 Hz，刺激強(qiáng)度為RMT 強(qiáng)度的90%。1 個(gè)刺激周期為30 s，刺激5 s 后休息25 s，重復(fù)刺激周期40 個(gè)，均持續(xù)治療20 min，rTMS脈沖共2 000個(gè)。每周5次，連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前后采用PSQI[ 總體維度Cronbach’s α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.992]對(duì)2組進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]，總分為0～21 分，分值越高則表明睡眠質(zhì)量水平越低。同時(shí)選擇腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）（總體維度Cronbach’s α系數(shù)為0.846，CVI為0.896）對(duì)治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，總分為0～100 分，分值越高生活質(zhì)量越高。在治療前后分別采用BAI（總分Cronbach’s α系數(shù)為0.938，CVI 為0.952）、BDI（總分Cronbach’s α系數(shù)為0.890，CVI 為0.768）對(duì)患者焦慮與抑郁心理進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分均為0～63 分，分值越高則表明焦慮或抑郁情緒越明顯[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)性變量以（±s）表示，配對(duì)t檢驗(yàn)，等級(jí)資料以百分比表示，校對(duì)χ2檢驗(yàn)，Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量評(píng)分比較

2 組治療前的PSQI、SS-QOL 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組的PSQI 評(píng)分均明顯降低，SS-QOL 評(píng)分均明顯升高，均有顯著性差異（P＜0.01），且觀察組治療后的PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，均有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后PSQI量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 2組治療前后PSQI量表評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)55 55 PSQI評(píng)分治療前10.91±1.31 10.82±1.23 0.371 0.711治療后6.94±1.11 3.52±0.67 19.562＜0.001 t值16.020 39.240 P值＜0.001＜0.001 SS-QOL評(píng)分治療前64.21±4.97 63.69±5.16 0.538 0.591治療后77.94±4.17 82.22±4.38 5.249＜0.001 t值15.343 19.029 P值＜0.001＜0.001

2.2 2組不良情緒評(píng)分比較

2 組治療前的BAI 與BDI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組的BAI 與BDI 評(píng)分均明顯降低，有顯著性差異（P＜0.01），且觀察組治療后的BAI 與BDI 評(píng)分低于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后的BAI與BDI量表評(píng)分結(jié)果對(duì)比（分，±s）

表2 2組治療前后的BAI與BDI量表評(píng)分結(jié)果對(duì)比（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)55 55 BAI治療前16.31±1.72 16.24±1.63 0.219 0.827治療后11.22±1.87 7.28±1.34 12.701＜0.001 t值15.389 30.761 P值＜0.001＜0.001 BDI治療前15.91±1.68 15.84±1.67 0.219 0.827治療后10.79±1.46 6.87±1.06 16.113＜0.001 t值16.183 33.145 P值＜0.001＜0.001

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果

觀察組治療后的SS-QOL 評(píng)分與PSQI 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（t=－4.678，P＜0.05），BAI 評(píng)分與PSQI 評(píng)分呈正相關(guān)（t=59.676，P＜0.05），BDI評(píng)分與PSQI評(píng)分呈正相關(guān)（t=6.883，P＜0.05）。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組發(fā)生頭暈2 例（3.64%）、嗜睡1 例（1.82%）、嘔吐1 例（1.82%）、消化系統(tǒng)癥狀1 例（1.82%），不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%；觀察組發(fā)生2例（3.64%）、嘔吐1例（1.82%），不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.714，P=0.716）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)34%的腦卒中患者會(huì)存在一定程度的抑郁癥狀，而多數(shù)卒中后抑郁患者會(huì)存在明顯的焦慮情緒，對(duì)患者生活質(zhì)量與睡眠產(chǎn)生明顯的影響[15]。臨床研究證實(shí)，近95%的腦卒中患者伴睡眠功能性障礙，存在失眠或睡眠節(jié)律失常的問(wèn)題[16]。Katarína 等[17]發(fā)現(xiàn)，卒中后日間嗜睡發(fā)生率約為20.6%。Marquez-Romero 等[18]的臨床研究則顯示卒中后發(fā)作性睡病發(fā)生率為10.5%。睡眠障礙與卒中后抑郁存在密切的關(guān)系，可能互為因果，對(duì)患者神經(jīng)功能康復(fù)產(chǎn)生不良影響[19-21]。積極尋找替代藥物治療的有效方案，對(duì)腦卒中患者康復(fù)有積極的作用。

腦卒中后睡眠與心理障礙是由于腦組織損傷及神經(jīng)功能損傷、心理狀態(tài)與不良行為等因素存在直接的關(guān)系[22]。腦組織損傷可能導(dǎo)致腦卒中后早期睡眠障礙的發(fā)生，而心理與行為狀態(tài)則是卒中后睡眠障礙與不良情緒的誘發(fā)與持續(xù)因素。在多種因素共同作用下，單一性的治療方案無(wú)法根除睡眠障礙及不良心理。CBT 方案則可通過(guò)為患者構(gòu)建健康有效的認(rèn)知與行為模式，減少由不良認(rèn)知與行為方式帶來(lái)的影響。rTMS 是新型的神經(jīng)刺激物理治療方案，通過(guò)磁場(chǎng)轉(zhuǎn)換的方式，以強(qiáng)電流的瞬變實(shí)現(xiàn)磁場(chǎng)的高強(qiáng)度改變，經(jīng)由顱骨的相對(duì)靶向位置刺激大腦皮質(zhì)，改變腦組織中對(duì)應(yīng)區(qū)域的皮質(zhì)局部電信號(hào)活動(dòng)[23]。本研究中，rTMS與CBT后腦卒中患者的PSQI評(píng)分明顯低于常規(guī)治療，相比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療，rTMS與CBT對(duì)睡眠功能改善更明顯。Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SS-QOL評(píng)分與PSQI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，BAI 及BDI 評(píng)分與PSQI 評(píng)分呈正相關(guān)，表明焦慮與抑郁情緒會(huì)對(duì)睡眠質(zhì)量有明顯的影響，通過(guò)緩解焦慮與抑郁能有效提高患者睡眠質(zhì)量。在高頻率重復(fù)刺激下，腦卒中患者左外側(cè)前額葉的區(qū)域興奮程度明顯改善，能有效改善患者情緒。在CBT對(duì)患者睡眠及情緒改善的主動(dòng)性支持下，這一作用更加明顯。二者相輔相成，作用更明顯[24]。臨床研究認(rèn)為影響情緒的病理機(jī)制較為復(fù)雜，而焦慮抑郁狀態(tài)下，額葉、顳葉及基底核局部血流量減少，而受此影響下腦組織的代謝狀態(tài)改變是引發(fā)焦慮抑郁等心理的重要因素。脈沖磁場(chǎng)的刺激能有效調(diào)節(jié)皮質(zhì)的電流水平，刺激神經(jīng)元的興奮程度，提升腦組織的代謝功能，緩解焦慮及抑郁情緒[25]。

綜上所述，rTMS 與CBT 能有效緩解腦卒中患者的睡眠功能障礙，改善焦慮與抑郁的不良心理狀態(tài)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，適合進(jìn)一步推廣應(yīng)用。