朱碧峰，彭濤，彭小祥，李芹，劉建林，但畢堂

越來越多的證據(jù)表明對于前循環(huán)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）導(dǎo)致急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）使用可回收支架進行取栓術(shù)（mechanical thrombectomy，MT）是有效的[1-5]。然而，在一項關(guān)于MT 的5 個關(guān)鍵隨機對照試驗的Meta 分析中，仍有29%的病例達(dá)不到完全再通（mTICI 2b/3）[6]。MT 失敗可能是由于解剖學(xué)關(guān)系、血栓負(fù)荷大、串聯(lián)閉塞等原因所致[7，8]。有研究提出了一些解決方法，如動脈溶栓、接觸吸栓、支架植入等，特別是支架植入已被認(rèn)為是急性顱內(nèi)LVO患者MT失敗后的一種主要補救途徑[9-19]。雖然顱內(nèi)支架植入術(shù)并未廣泛應(yīng)用于LVO所致AIS的治療，但大量研究表明，該技術(shù)可獲得良好的再通率,對于動脈粥樣硬化性急性大動脈閉塞的治療效果可能優(yōu)于MT[20]。因此，本研究探討ALS患者MT失敗后補救性solitaire AB 支架植入的安全性、有效性及可行性，現(xiàn)報告如下。

回顧性納入2015年1月～2019年12月間湖北省第三人民醫(yī)院接受MT治療的所有前循環(huán)AIS患者140 例。MT 成 功(mTICI 2b/3)102 例，失 敗38例。MT失敗后行補救性顱內(nèi)支架植入術(shù)19例納入補救性支架植入組，未行補救性顱內(nèi)支架植入術(shù)19例納入無支架植入組。MT 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性卒中，發(fā)病時間＜6 h，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分≥6 分;②術(shù)前頭部CTA 或MRA 證實顱內(nèi)大動脈閉塞；③Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke brogram early CT score，ASPECTS）≥6 分；④術(shù) 前 改 良Rankin 量 表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2 分；⑤使用solitaire AB 支架進行MT?；颊呔橥?，且本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。

血管內(nèi)治療方法：所有患者均不接受rt-PA 溶栓治療而直接進行MT。在清醒鎮(zhèn)靜下，將8F指引導(dǎo)管（Cordis，USA）放置在頸內(nèi)動脈（internalcarotid artery，ICA）中，在0.014〃Sychro（Strker，USA）微導(dǎo)絲的輔助下，微導(dǎo)管(Rebar，ev3，USA)穿過閉塞段，使用solitaire AB（ev3，USA）支架進行MT，最多重復(fù)4次操作，在MT失敗后，將solitaire AB支架（4 mm×20 mm或6 mm×30 mm）解脫植入。支架植入的指征為支架覆蓋閉塞病變后血流恢復(fù)，支架回收后再閉塞或殘余重度狹窄。成功再通定義為mTICI 2b/3至少持續(xù)15 min。支架解脫前經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管團注替羅非班(10 μg/kg)，術(shù)后即刻復(fù)查CT 排除腦出血，替羅非班以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)24 h靜脈泵入，12 h后復(fù)查頭部CT排除腦出血，給予100 mg阿司匹林及75 mg 氯吡格雷抗血小板治療3 個月，之后終身單用阿司匹林抗血小板治療。

評價指標(biāo)：①有效性指標(biāo)：通過mTICI 評分量表評估再通程度，成功再通定義為mTICI 2b/3。②安全性指標(biāo)：圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率，癥狀性顱內(nèi)出血定義為任何形式的顱內(nèi)出血合并NIHSS 評分較術(shù)前增加≥4分。③預(yù)后指標(biāo)：術(shù)后3個月隨訪時使用mRS 評估預(yù)后，mRS 評分0～2 分定義為良好預(yù)后。

數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，2 組患者在年齡、性別、腦血管病危險因素(如高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病、房顫)、NIHSS 評分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 評 分、mRS 評 分 和ASPECTS 評分、閉塞部位及術(shù)后24 h 替羅非班治療等臨床基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。有效性、安全性及預(yù)后比較：補救性支架植入組血管再通率、良好預(yù)后明顯優(yōu)于無支架植入組（P＜0.05），死亡率明顯低于無支架植入組（P＜0.05），2 組癥狀性顱內(nèi)出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 2 組患者一般資料比較

表2 2 組患者臨床評價指標(biāo)比較[例(%)]

自發(fā)表大型臨床試驗以來，可回收支架MT 已被公認(rèn)為是LVO所致AIS的新的標(biāo)準(zhǔn)治療[1-5]。然而，MT的失敗率約為30%[6]。動脈溶栓或其他血管內(nèi)技術(shù)失敗后急性顱內(nèi)支架植入術(shù)已在MT出現(xiàn)前被一些回顧性研究報道[21-24]。盡管有一些陽性的研究結(jié)果，但支架植入術(shù)沒有得到廣泛認(rèn)可。顱內(nèi)支架植入術(shù)后需要雙重抗血小板治療或使用GpIIb/IIIa抑制劑（如替羅非班），可能增加腦梗死后出血的風(fēng)險[25]。

Beak 等[10]的一項回顧性研究表明，MT 失敗后行補救性支架植入（rescue intracranial stenting，RS）可獲得良好預(yù)后，癥狀性顱內(nèi)出血、死亡率與非RS 組比較無顯著差異。Baracchini 等[11]的單中心研究結(jié)果表明，MT 失敗后行補救性支架植入再通率高，臨床預(yù)后更好，死亡率更低，不增加癥狀性顱內(nèi)出血率。Chang等[12]發(fā)表了關(guān)于RS最大的多中心研究，分析了來自16個中心的RS回顧性隊列，RS組結(jié)局明顯優(yōu)于非RS組，死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血無顯著差異。3 項研究中植入的支架主要是Solitaire AB，再通率高，預(yù)后良好，不增加死亡率、顱內(nèi)出血率，我們的研究得到了相似的結(jié)果，即補救性solitaire AB 支架植入與非支架植入比較，再通率高，預(yù)后良好，死亡率降低，不增加癥狀性顱內(nèi)出血率。

本研究術(shù)后24 h使用替羅非班抗血小板治療，因替羅非班起效快、半衰期短，能有效預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成，停藥后血小板功能迅速恢復(fù)。而阿司匹林/氯吡格雷半衰期長，在停藥后血小板功能恢復(fù)時間較長（12 h～7 d）。因此，替羅非班治療的患者血小板功能恢復(fù)所需時間較短，術(shù)后24 h抗血小板治療更安全。雖然AIS 應(yīng)用替羅非班有致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險[26]，但是本研究結(jié)果顯示無論是補救性支架置入還是非支架置入在應(yīng)用替羅非班的出血率是相等的。

對于直接MT與橋接治療臨床效果的比較，Solitaire裝置行MT 對急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）及其他一些非隨機對照研究也提示直接MT 和橋接治療效果相似，MT 之前靜脈溶栓較單獨MT 并沒有提高臨床獲益[27-29]。也有研究表明橋接治療與直接MT比較，良好功能預(yù)后及癥狀性顱內(nèi)出血率無差異，但橋接組無癥狀性顱內(nèi)出血率及死亡率更高[30]，這需進一步隨機對照研究證實。

本研究存在一定局限性，如關(guān)于植入支架類型的選擇尚無明確定論，本研究選擇solitaire支架是出于經(jīng)濟成本考慮，其應(yīng)用有局限性。再者，本研究是單中心、回顧性研究，納入樣本量小，可能會導(dǎo)致臨床結(jié)果偏倚。