郭衛(wèi)娜，郭巧珍，朱鳳英，李晶雪，常雅君，石源源，王天俊

椎基底動脈擴張癥（vertebrobasilar dolichiectasia，VBD）是一種罕見的以椎基底動脈擴張、延長和迂曲為特征的疾病。VBD確切發(fā)病機制尚不清楚，認為是先天因素和后天因素共同致病[1]。VBD發(fā)病率為0.06%～5.8%[2]。VBD 可無癥狀和體征，也可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA）、腦干或顱神經受壓、缺血性卒中、蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和阻塞性腦積水等[3]。

1 病例資料

患者，女，82歲，2018年9月30日因“左側肢體活動不靈伴言語不利2 h”第一次就診于我院。入院前2 h余無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體活動不靈，持物行走不能，伴言語不利，余無不適，癥狀持續(xù)不緩解。既往高血壓病史20 余年，最高達160/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷口服“降壓零號”1 粒/次，自訴血壓控制可；10年前因乳腺癌行右側乳腺切除術，現(xiàn)無不適。個人史、婚姻史、月經及生育史無特殊，無類似疾病家族史。查體及輔助檢查：T 36.7 ℃，P 84 次/分，R 20 次/分，BP 159/90 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。神志清楚，構音障礙，雙側額紋對稱，左側鼻唇溝稍淺，示齒口角右歪，伸舌左偏；左側肢體肌力2級，左側病理征陽性。血甘油三酯2.62 mmol/L，同型半胱氨酸9 μmol/L。頭顱MRI平掃+DWI+MRA示：左側小腦半球、腦橋右側多發(fā)急性腦梗死；右額深、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側丘腦、橋腦多發(fā)小軟化灶；慢性缺血性腦改變；腦萎縮；椎-基底動脈擴張延長癥；雙側大腦后動脈P2 段明顯狹窄變細且顯影淺淡；雙側頸內動脈眼段輕度局限性狹窄；左側小腦上動脈閉塞不除外。藥物基因型結果：①PEAR1為AG 型，對阿司匹林應答中等，有一定心血管事件發(fā)生；GP Ⅲa P1A2 為TT 型，對阿司匹林應答好。綜上，該患者為阿司匹林中間應答者。②該患者CYP2C19 基因型為*1/*2，該患者CYP2C19酶為中間代謝型，該型代謝氯吡格雷的能力較弱。入院予以rt-PA 靜脈溶栓、抗血小板聚集、降脂固斑、營養(yǎng)神經、改善腦代謝等治療，14 d 后出院時無言語不利，左側肢體活動尚可。

2019 年7 月8 日該患者因“頭暈1 周，加重伴言語不利、吞咽困難2 d”再次就診于我院。入院前1周患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，為頭部憋脹感，未予重視，入院前2 d上述癥狀加重，進而出現(xiàn)言語不利，說話含糊不清，伴吞咽困難，無飲水嗆咳等其他伴隨癥狀。自上次出院后常規(guī)服用降壓藥物，抗血小板、降脂固斑等二級預防藥物。查體及輔助檢查：T 36.2 ℃，P 63 次/分，R 20 次/分，BP 155/89 mmHg，意識清楚，構音障礙，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍淺，示齒口角不歪，伸舌居中；吞咽困難，無飲水嗆咳，右側肢體肌力4級，左側肢體共濟稍差，左側肱二頭肌腱反射及跟、膝腱反射較對側活躍，雙側病理征陽性。甘油三酯1.74 mmol/L，同型半胱氨酸9.6 μmol/L。頭顱MRI 平掃+DWI+MRA+SWI示：橋腦左側急性腦梗死；雙側丘腦、雙側基底節(jié)區(qū)、橋腦多發(fā)小軟化灶；雙頂葉、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側丘腦及橋腦多發(fā)微出血灶；慢性缺血性腦改變；腦萎縮；椎-基底動脈擴張延長癥，左側椎動脈內血栓形成，基底動脈瘤伴血栓可能性大；腦動脈粥樣硬化性改變。入院給予抗血小板聚集、抗凝、降脂固斑、營養(yǎng)神經、改善腦代謝等治療，10 d 后出院時仍有頭暈，輕度構音障礙，偶有飲水嗆咳，無吞咽困難。

2019年10月15日該患者因“右側肢體麻木力弱10 h”第三次就診于我院。入院前10 h 余出現(xiàn)右側肢體力弱，尚可持物、自行行走，伴走路不穩(wěn)，自覺身體晃動感，伴右側肢體麻木、言語不利、吞咽困難，無飲水嗆咳等不適，癥狀持續(xù)不緩解。查體及輔助檢查：T 36.6 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，BP 126/83 mmHg，意識清楚，構音障礙，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍淺，示齒口角不歪，伸舌右偏；吞咽困難，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側軟腭抬舉有力，咽反射存在，右側肢體肌力4級，左上肢針刺痛覺較對側減退，左側肱二頭肌腱反射及跟、膝腱反射較對側活躍，雙側病理征陽性。凝血五項：1.33 mg/L FEU；同型半胱氨酸10.3 μmol/L；血小板聚集兩項：ADP 血小板聚集率89.2%，花生四烯酸聚集率24.9%。頭顱MRI 平掃+DWI+MRA 示：雙側丘腦、雙側基底節(jié)區(qū)、橋腦多發(fā)小軟化灶；橋腦左側亞急性腦梗死；慢性缺血性腦改變；腦萎縮；左側椎動脈遠段及基底動脈管明顯擴張，其內血栓形成可能性大；雙側大腦后動脈P2 段明顯狹窄；雙側頸內動脈眼段輕度局限性狹窄。入院給予抗血小板聚集、抗凝、降脂固斑、營養(yǎng)神經、改善腦代謝等治療，14 d患者出院時右側肢體麻木減輕，查體較前無明顯變化。

圖1 患者頭顱影像學

2 討論

VBD 發(fā)病率低，大多數(shù)患者沒有臨床癥狀，但有癥狀的VBD 患者的死亡率和致殘率很高[4]。目前VBD 的具體發(fā)病機制尚不完全明確，大部分認為是先天因素與獲得性因素共同作用的結果。與VBD 相關的先天因素包括多囊腎、龐貝病、法布里氏病、Marfan 綜合征和Ehlers-Danlos 綜合征[5]。獲得性因素主要與VBD動脈粥樣硬化有關，此外還與男性、年齡、高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病、長期吸煙及陳舊性心肌梗死有關，腔隙性腦梗死和久坐也可能是VBD 的危險因素[6]。此外VBD 還與梅毒、水痘帶狀皰疹和人類免疫缺陷病毒感染/獲得性免疫缺陷綜合癥等免疫感染性疾病有關[5]。然而有學者認為動脈粥樣硬化是由VBD 引起的形態(tài)學和血流動力學變化所致，并非VBD病因[7]，故動脈粥樣硬化在VBD中的作用值得商榷。本例患者為老年女性，有高血壓、高脂血癥病史，MRA 顯示右椎動脈優(yōu)勢，考慮與后天獲得性因素的相關性較大。

Smoker等提出VBD的CT/CTA診斷標準：基底動脈位于小腦橋腦角斜坡外邊緣或鞍上池以上，直徑＞4.5 mm，接著Ubogu和Zaidat提出了MRA診斷標準：基底動脈長度＞29.5 mm，或上段基底動脈長度超過鞍上池平面6 mm，以及椎動脈顱內段長度＞23.5 mm，即符合VBD[8]。其中椎動脈的直徑＞4.0 mm 為擴張[9]。VBD的診斷主要取決于影像學檢查。DSA檢查目前是診斷VBD 的金標準，因其有創(chuàng)性，故MRA 檢查是臨床上診斷VBD 的最佳方法。該患者MRA 提示BA 長度及最大直徑均在增加，BA 分叉高度位于第三腦室底部，VAD 診斷明確，且影像學表現(xiàn)逐漸進展。應對本例患者定期隨訪，在病情允許的情況下行頭顱CTA或DSA檢查，為診斷提供確切證據(jù)。

VBD 可無任何臨床癥狀，即使有癥狀，臨床表現(xiàn)多樣且不典型。有研究表明，缺血性卒中不僅是VBD 最常見的臨床表現(xiàn)，還是VBD患者最重要的死亡原因[10]。第二常見癥狀是腦干和顱神經的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)為肢體力弱、顱神經麻痹及顱內假性占位病變等，其中腦神經麻痹以壓迫三叉神經、面神經根導致的三叉神經痛和面肌痙攣最常見[11]。迂曲擴張的基底動脈抬高可壓迫室間孔、第三腦室底部或通過“水錘效應”傳導至腦室而干擾腦脊液循環(huán)則可造成腦積水[12]。VBD還可能導致出血，或者由于大血管破裂而導致SAH，或者由于主要大血管上的穿支血管病變導致顱內出血[13]。此外，對高血壓的控制不佳以及使用抗血小板或抗凝藥也會增加出血風險[3]。腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦小血管病表現(xiàn)之一[14]，有研究指出CMBs 與VBD 密切相關[15]。F?rster 等[16]對94 例VBD 患者研究發(fā)現(xiàn)CMBs 主要位于后循環(huán)，最常見于丘腦、枕葉和小腦，他們還發(fā)現(xiàn)后循環(huán)微出血量較多的患者更易發(fā)生后循環(huán)腦出血。

本例患者多次臨床癥狀及影像學均以后循環(huán)缺血性卒中為主要表現(xiàn)，且CMBs部位也集中在后循環(huán)，目前患者尚無腦干和顱神經的壓迫癥狀、腦積水及腦出血表現(xiàn)，考慮與椎基底動脈擴張延長程度尚輕有關，隨時間進展，應警惕上述癥狀發(fā)生，定期影像學隨訪。筆者認為該患者反復腦梗死可能與異常的血流動力學有關。3次DWI表現(xiàn)均為點片狀梗死可能是由動脈栓塞和低灌注引起。然而，基底動脈逐漸擴大、延長也可能會牽拉或壓迫穿支動脈起始段，從而導致血供區(qū)的梗死[17]。由于DWI分別累及1次橋腦右側和左側小腦、2次橋腦左側呈多發(fā)點片樣梗死，且患者發(fā)病前均無少飲、腹瀉、大汗等誘因，因此排除后一種機制。目前認為VBD會隨時間推移而進展，內膜增生和新生血管形成，繼之壁內出血和血栓形成，然后機化血栓再通和反復出血，其中高血壓可能是VBD進展的驅動因素[18]?；颊叻磸统霈F(xiàn)缺血性腦卒中事件，結合影像學檢查，考慮與椎基底動脈內血栓形成有關。顱內動脈瘤的發(fā)生機制尚不清楚，且本例患者是否存在仍需進一步行DSA確診?；颊哳^顱SWI有多處微出血灶，主要集中在后循環(huán)，應警惕腦出血的發(fā)生，必要時調整藥物劑量。

目前針對VBD 尚無統(tǒng)一的治療原則，對無癥狀的VBD 患者暫不采取治療措施，但需影像學隨訪以監(jiān)測疾病進展。對于VBD 引起的TIA 或缺血性卒中，在干預危險因素的同時，應當予以抗血小板聚集、抗凝藥物以減少缺血性卒中復發(fā)，但會增加出血的風險。對于VBD引起的血栓形成，在溶栓時間窗內的患者是否需要溶栓治療仍有爭議。De Georgia 等[19]曾報道過1 名VBD 患者靜脈溶栓后2 月因基底動脈破裂致SAH 去世。日本學者曾報道過1 例6 月內發(fā)生4 次腦梗死且2 次溶栓治療的VBD 患者，他們推測溶栓可能會加速VBD 進展。故對在溶栓時間窗內的VBD患者的溶栓治療應謹慎進行[20]。He等[21]對19例VBD患者進行支架植入管腔重建術，效果尚可，但對于VBD是否可行血管內介入治療，尚在探索階段。對于臨近腦神經及腦干的壓迫癥狀，可行外科微血管減壓術等治療，但出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大。VBD 所致阻塞性腦積水者需行腦室分流術緩解癥狀。對于VBD所致腦出血，以脫水降顱內壓等對癥處理或手術治療為主。一旦發(fā)生SAH，目前尚不清楚是否應將其作為動脈瘤破裂來處理。

本例患者3 次均發(fā)生后循環(huán)缺血性卒中，治療上予以控制危險因素、溶栓、抗血小板聚集、抗凝等治療后好轉出院。溶栓是否可促進反復卒中發(fā)生，尚不能定論，且機制不明。藥物基因型結果提示本患者為阿司匹林中間應答者，代謝氯吡格雷的能力較弱，雖常規(guī)服用卒中二級預防藥物后血小板聚集功能有一定程度的下降，但病理學研究認為，動脈粥樣硬化主要累及大中動脈的內層，因內皮的損傷導致粥樣硬化斑塊的形成，而VBD主要累及動脈壁的中層[9]，這可能是患者持續(xù)卒中二級預防效果欠佳的原因。

綜上所述，因VBD 涉及解剖學、血流動力學、管壁重構、全身及遺傳因素等多方面，未來需通過多模式成像進一步研究VBD進展，以深入了解該疾病的潛在病理生理機制。本病例提示臨床上如遇到患者反復出現(xiàn)后循環(huán)缺血性腦卒中，應警惕VBD可能，影像學檢查可確診。當VBD患者頭顱SWI可見多發(fā)微出血時，顱內出血風險較高。至于在時間窗內的VBD患者是否可以溶栓治療，應權衡利弊。有研究表明，基底動脈（basilar artery，BA）破裂的風險與初始動脈直徑＞10 mm 有關[17]。隨時間推移基底動脈瘤會逐漸增大到致命的程度，因此持續(xù)對VBD患者進行隨訪，實施適當、及時的干預措施進而改善患者的預后至關重要。