廖宗峰，李玲，黃姝，陳黛琪，李瑾，高申菊，王露

在醫(yī)療活動中，決策沖突是指決策者對將要采取的存在潛在風險和利益或?qū)€人價值觀存在挑戰(zhàn)的行動時的不確定狀態(tài)[1,2]。決策沖突若不能得到有效解決，將對醫(yī)療結(jié)局產(chǎn)生消極的影響[3-5]，不僅影響決策者的生活質(zhì)量，還有可能影響患者的治療結(jié)局，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[3-5]。神經(jīng)內(nèi)科ICU患者多伴有嚴重意識障礙[6]，無法自行做出治療或護理的有關決策，患者家屬作為主要授權人參與臨床決策，是醫(yī)護人員的主要溝通對象[7]。現(xiàn)在的醫(yī)學模式倡導患者或家屬參與醫(yī)療決策制定，但在決策參與過程中，由于某些原因?qū)е聸Q策者出現(xiàn)決策沖突。O’Connor等[8]研制的評估患者決策沖突水平的工具——決策沖突量表（decision conflict scale，DCS）是目前應用最廣泛的決策沖突評估工具[9]。目前國內(nèi)[10-12]關于決策沖突評估基本都是基于患者本身的研究，如何評估ICU患者家屬決策沖突水平仍缺乏可用工具。本研究旨在患者DCS的基礎上進行修訂，編制家屬版DCS并進行信效度檢驗，為評估神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬決策沖突水平提供測量工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取本院2019 年8 月至2020 年8月在神經(jīng)內(nèi)科ICU 住院的患者家屬為研究對象。納入標準：神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬；患者住院時間＞1 d；為患者醫(yī)療方案主要決定者；年齡≥18 歲。排除標準：有精神疾病或認知障礙；無讀寫能力。該量表條目數(shù)為16，按照因子分析每一條目需要5～10 例受試對象的觀點[13]，考慮到有信息填寫不全或無效問卷，將樣本量初步設定為200例。本研究采用紙質(zhì)版和問卷星兩種調(diào)查方式，共發(fā)放紙質(zhì)版問卷50份，收回50份，問卷星收回152份。經(jīng)研究者審核，紙質(zhì)版有4份信息填寫不全，問卷星有7份答題時間＜2 min或所有答案為同一個選項，予以剔除，有效問卷191 份，有效回收率94.6%。共191 例患者家屬參與本研究，其中男74 例（38.74%），女117 例（61.26%）；年齡＜45 歲106 例（55.50%），≥45 歲85 例（44.50%）；文化程度為小學及以下27 例（14.14%），初中61 例（31.94%），高中或中專52 例（27.23%），大學及以上51 例（26.70%）；職業(yè)為工人/農(nóng)民44 例（23.04%），機關/事業(yè)單位職工58 例（30.37%），退休或無業(yè)21 例（10.99%），其他68 例（35.60%）；婚姻狀況為未婚33 例（17.28%），已婚158例（82.72%）；家庭居住地為城鎮(zhèn)125例（65.45%），農(nóng)村66 例（34.55%）；家庭人均月收入＜2 000 元21 例（10.99%），2 000～5 000 元88 例（46.07%），5 000～8 000元63 例（32.98%），8 000 元以上18 例（9.42%）；醫(yī)療費用類型為自費12 例（6.28%），新農(nóng)合/省醫(yī)保156 例（81.68%），公費醫(yī)療12 例（6.28%），其他11 例（5.76%）；與患者的關系為配偶81例（42.41%），子女53例（27.75%），父 母33 例（17.28%），其 他24 例（12.57%）；知道患者所患疾病135例（70.68%），不知道患者所患疾病56 例（29.32%）；住院天數(shù)為1～3 d 49 例（25.65%），4～10 d 117 例（61.26%），≥11 d 25 例（13.09%）。所有入選對象均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 家屬版DCS在患者DCS[14]的基礎上修訂而成，為自評量表，共16個條目，分為3個維度，即決策不確定性、導致決策不確定性的因素，感知有效性決策[10]。條目采用Liket 5分制計分，“非常同意”到“非常不同意”依次賦予0～4 分，總分以所有條目得分之和除以16乘以25，量表總分0～100分，得分越高，表明決策沖突程度越重。

1.2.2 研究方法 ①確定量表條目池：根據(jù)中文版患者DCS[15]，修改部分條目內(nèi)容表述，編制家屬DCS，如“我知道哪個選擇對我來說是最好的”改為“我知道哪個選擇對我家人來說是最好的”，經(jīng)多次修訂后形成家屬DCS 初版。②專家咨詢：專家入選標準：本科及以上學歷；從事神經(jīng)內(nèi)科重癥護理或護理管理工作≥10年；自愿參與本研究。依據(jù)統(tǒng)計原理、課題研究規(guī)模以及相關研究建議[16]，本研究選取我院神經(jīng)內(nèi)科護士長6例，神經(jīng)內(nèi)科ICU主管護師4例，護理部管理者3例，共13例專家對量表進行專家咨詢。其中男2例，女11例；年齡31～59 歲，中位數(shù)46 歲；從事神經(jīng)內(nèi)科ICU 護理工作年限10～32 年；學歷為碩士及以上5 例，本科8例；職稱為高級職稱7 例，中級職稱6 例。各專家對每個條目按相關程度采用4 分制評分法，1～4 分依次表示“不相關”、“弱相關”、“較強相關”、“非常相關”。根據(jù)專家意見對量表進行修改。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，采用臨界比值法（critical ratio，CR）、Cronbach’s α系數(shù)法、t檢驗、Pearson相關性分析和因子分析法進行條目篩選；采用結(jié)構效度指數(shù)、內(nèi)容效度指數(shù)評價量表效度；采用Cronbach’s α系數(shù)、折半信度評價量表信度。

2 結(jié)果

2.1 項目分析

將問卷總分進行排序，以總分前27%（≥36.0 分）為高分組，后27%（≤22.0分）為低分組。t檢驗結(jié)果顯示，高分組和低分組在16個條目上的得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且所有條目的CR 值均大于3.0。16 個條目與問卷總分的相關系數(shù)r值中，條目10“我很難決定，是利大于弊還是弊大于利？”為0.394，略小于0.400，討論后決定保留該條目。其余15 條目的r值為0.435～0.774（均P＜0.05），說明同質(zhì)性高。在同質(zhì)性檢驗中，所有條目在刪除該題項后Cronbach’s α系數(shù)均下降或無明顯變化。經(jīng)項目分析，保留所有條目。

2.2 效度檢驗

2.2.1 結(jié)構效度 將191 例有效數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，KMO 值為0.838，Bartlett 球形檢驗統(tǒng)計量χ2=2 103.426（P＜0.05），適合做因子分析。經(jīng)主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，根據(jù)以下條件確定因子數(shù)及條目[13,17]：①因子的特征根＞1；②因子累計方差貢獻率＞50%；③每個因子至少包含3 個項目；④條目在其中一個因子上載荷值＞0.5；⑤條目多重載荷且載荷值接近（載荷值均＞0.4，且差值＜0.2）；⑥符合碎石圖檢驗原則，且因子比較容易命名。因子分析共提取3 個公因子，分別為決策壓力（4個條目）、明確決策價值觀（5個條目）、感知決策有效性（7個條目），見表1。

表1 家屬決策沖突量表旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣（n=191）

2.2.2 內(nèi)容效度 根據(jù)專家對量表的相關性評分，計算量表的內(nèi)容效度指數(shù)。內(nèi)容效度以條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.78，量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）≥0.90為接受標準[18]。專家咨詢結(jié)果顯示，家屬DCS 的I-CVI為0.870～1.000，S-CVI為0.990。

2.3 信度檢驗

整個量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.885，其中決策壓力、明確決策價值觀及感知決策有效性3 個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.802、0.861、0.924，Guttman折半系數(shù)為0.727，表明該量表內(nèi)部一致性較好。

3 討論

3.1 家屬版DCS的臨床應用價值

決策沖突是臨床醫(yī)療活動中影響療效的重要因素，在一定程度上影響決策者的身心健康[9]。神經(jīng)內(nèi)科ICU患者多數(shù)由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識障礙而無法做出治療或護理的有關決策，遂由家屬代之，然而，不管是患者還是家屬，在面對多種治療或檢查方案時，由于知識缺乏或方案本身存在風險利弊，導致無法立即做出決策或延遲決策，從而出現(xiàn)決策沖突，引起焦慮抑郁，或由于猶豫不決錯過最佳的治療時機，影響療效，甚至引起醫(yī)療糾紛。決策沖突水平是評價患者決策質(zhì)量的一個重要指標[21,22]。處理決策沖突首先要采用有效的評估工具識別患者決策沖突程度及影響因素[9]。對神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬而言，通過評估患者家屬的決策沖突水平，可以了解患者家屬的決策需求，了解家屬對患者所患疾病相關知識的掌握情況、是否需要決策支持、價值觀是否清晰，從而為醫(yī)護人員采取針對性的干預措施、降低決策者的決策沖突水平提供參考依據(jù)。本研究編制的家屬DCS 能準確有效地評估神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬的決策沖突水平，幫助醫(yī)護人員識別患者家屬的決策需求，便于制定有效決策輔助措施。

3.2 家屬DCS有良好的效度

探索性因子分析共析出3 個公因子，分別為決策壓力（4 個條目）、明確決策價值觀（5 個條目）、感知決策有效性（7 個條目），和原量表3 因子模型有些差異，可能是因為所評估的對象不同，原量表評估的是患者本人，而本量表評估的是患者家屬。本量表3 個因子累計方差貢獻率68.024%，表明家屬決策沖突量表結(jié)構效度良好。在內(nèi)容效度方面，一般認為[18]I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.9 表明量表內(nèi)容效度較好。本量表I-CVI 為0.870～1.000，S-CVI 為0.990，均大于推薦值，能清晰反映神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬的決策沖突水平，具備良好的內(nèi)容效度。

3.3 家屬DCS有良好的信度

信度是指測驗或量表工具所測得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性[13]。量表的信度越大，其測量標準誤差愈小，一般認為總量表的信度系數(shù)最好在0.80 以上，如果在0.70～0.80，也是可以接受的范圍。 本量表總的Cronbach’sα值為0.885，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.802、0.861、0.924，Guttman折半系數(shù)為0.727，均在可接受范圍內(nèi)，且略高于原量表，表明該量表的條目之間具有良好的內(nèi)在一致性。

4 小結(jié)

本研究研制的家屬DCS共16個條目，包含決策壓力、明確決策價值觀、感知決策有效性三個維度。量表有良好的信效度，適用于評估神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者家屬決策沖突水平。筆者認為其他ICU醫(yī)務人員也可參考此量表，用于測量患者家屬的決策沖突水平，從而制定針對性的決策輔助干預措施，降低決策沖突，提高決策質(zhì)量，改善醫(yī)療結(jié)局。