潘華鋒，秦杰，朱宇狄，魏巍，朱意，李詩琪，汪朔，許曉明

重復(fù)腎是一種常見的泌尿系先天性畸形，往往伴有重復(fù)輸尿管畸形，必要時對有癥狀的患者進(jìn)行上半腎切除+對應(yīng)輸尿管切除是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案，手術(shù)時應(yīng)盡可能切除無功能的上半腎，分離時應(yīng)盡量避免損傷下半腎的血管，最大程度地保留下半腎功能，盡量切除異常擴(kuò)張的輸尿管[1-2]。隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔節(jié)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本研究擬總結(jié)機(jī)器人輔助后腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)治療成年重復(fù)腎輸尿管畸形的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2019年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的行機(jī)器人輔助后腹腔鏡重復(fù)腎上半腎切除術(shù)治療成年重復(fù)腎輸尿管畸形患者14例，其中男5例，女9例；年齡20～55歲，中位年齡27.5歲；左腎受累7例，右腎受累2例，雙腎受累5例；主要臨床癥狀患側(cè)腰痛8例，反復(fù)尿路感染6例。其中行機(jī)器人輔助手術(shù)中，左側(cè)10例，右側(cè)4例。

術(shù)前所有患者均行超聲檢查、CT尿路造影（CTU）或磁共振尿路造影（MRU）及腎動態(tài)顯像檢查，均具有完整的，重復(fù)的腎集合系統(tǒng)，上半腎薄壁，均顯示出最低的功能。排泄性膀胱造影（VCUG）證實(shí)患者中均無膀胱輸尿管反流。均行尿液分析、培養(yǎng)和腎功能檢查。其中術(shù)后3個月行超聲檢查和IVU隨訪研究，以后每年進(jìn)行1次。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿，患者健側(cè)臥位，墊高腰部，固定在手術(shù)臺上，取頭低腳低折刀位，常規(guī)消毒鋪巾。在腋中線髂脊上兩指處作一2 cm橫切口，分離至腹膜后腔，采用手指和氣囊擴(kuò)張的方法建立腹膜后操作腔[3-4]。在手指的引導(dǎo)下，分別在腋前線、腋后線肋緣下置入直徑8mm穿刺套管，腋前線平臍水平取12mm切口插入穿刺鞘為輔助操作孔，腋中線切口插入一個12 mm套管作為機(jī)器人攝像頭端口（圖1）[5]。

圖1 機(jī)器人輔助后腹腔鏡上極半腎切除術(shù)的端口放置，兩個12mm的穿刺套管（實(shí)心圓圈所示）被用作攝像端口和輔助端口，其余的機(jī)械臂放置了兩個8 mm的穿刺套管（空心圓圈所示）

用CO2氣體產(chǎn)生氣腹后，對接達(dá)芬奇機(jī)器人。首先，清理腹膜外脂肪，縱向切開Gerota筋膜，游離腎及腎周脂肪組織，找到兩根輸尿管，其中一根明顯擴(kuò)張（圖2a），沿擴(kuò)張的輸尿管向頭側(cè)游離，識別腎門解剖結(jié)構(gòu)，見與上極重復(fù)腎相連，上極重復(fù)腎積水明顯，游離上極重復(fù)腎動、靜脈（圖2b），使用Hem-o-lok夾子結(jié)扎并離斷。通過牽拉重復(fù)腎輸尿管，然后使用單極電剪刀沿著上下極之間的分界線將腎臟的上極半腎分開（圖2c）。使用2-0 V-Loc線縫合創(chuàng)面（圖2d）。提起重復(fù)輸尿管向下游離至髂血管水平，用Hem-o-lok夾結(jié)扎并離斷。仔細(xì)檢查創(chuàng)面無明顯出血后，用取物袋裝入標(biāo)本，腋前線穿刺孔置入引流管于腹膜后腔，關(guān)閉氣腹，退出各機(jī)械臂操作器械，腋中線切口略延長，取出重復(fù)腎標(biāo)本并送病理檢查，縫合各切口。

圖2 機(jī)器人輔助后腹腔鏡上極半腎切除術(shù)手術(shù)視頻截圖

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無重大并發(fā)癥發(fā)生。本組患者手術(shù)時間130～278 min，平均（183±57）min；術(shù)后2 d均恢復(fù)進(jìn)食；術(shù)后2～7d，平均（4.0±1.5）d清除引流管；住院4～8 d，平均（5.8±1.2）d。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～40個月，平均24個月，所有患者術(shù)后癥狀均得到緩解，術(shù)后影像學(xué)檢查（包括IVU和腎臟超聲檢查）均顯示下極半腎功能正常且集合系統(tǒng)完整。

3 討論

重復(fù)腎是一種常見的泌尿系先天性畸形，據(jù)報道，每125例新生兒中就會出現(xiàn)1例[6]，雙側(cè)同時發(fā)生的概率約占20%，左側(cè)發(fā)生率略多于右側(cè)，女性發(fā)病率幾乎是男性的2倍[7-8]。從病因來講，胚胎第4周，輸尿管芽從中腎管發(fā)出，其近端形成輸尿管，遠(yuǎn)端被原始腎組織塊所包蓋，在第5周形成腎的雛形。當(dāng)胚胎腎繼續(xù)分化時，輸尿管芽就產(chǎn)生完全的腎集合系統(tǒng)，包括輸尿管、腎盂及腎盞。而輸尿管遠(yuǎn)端成熟過程中發(fā)生的一系列事件包括遠(yuǎn)端細(xì)胞凋亡（程序性細(xì)胞死亡）和輸尿管180°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致輸尿管在泄殖腔/原始膀胱的正確位置。這一過程是在白細(xì)胞共同抗原相關(guān)家族受體蛋白酪氨酸磷酸酶的指導(dǎo)下進(jìn)行的，與視黃酸及RET蛋白相互作用有關(guān)[9]。如果中腎管發(fā)出兩個輸尿管芽或一個輸尿管芽分支過早，則分別形成完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形和不完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形，輸尿管呈“Y”形。

重復(fù)腎患者被發(fā)現(xiàn)的時候通常還在兒童時期，而且大多數(shù)沒有癥狀，直到成年后才出現(xiàn)癥狀。在成年人中，腰腹疼痛或復(fù)發(fā)性尿路感染是最常見的癥狀。必要時，對有癥狀的患者進(jìn)行上半腎切除+對應(yīng)輸尿管切除是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案，手術(shù)時應(yīng)盡可能切除無功能的上半腎，分離時應(yīng)盡量避免損傷下半腎的血管，最大程度地保留下半腎功能，盡量切除異常擴(kuò)張的輸尿管[1-2]。開放手術(shù)的缺點(diǎn)主要是切口不美觀，以及與微創(chuàng)手術(shù)相比較劇烈的疼痛。Jordan等[10]于1993年報道了首例標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡上半腎切除術(shù)治療兒童重復(fù)腎患者，此后，很少有報道采用腹膜后和經(jīng)腹膜途徑進(jìn)行腹腔鏡上極腎切除術(shù)，且大多數(shù)是兒童患者。

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡上極半腎切除術(shù)具有創(chuàng)面小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對手術(shù)的人體工程學(xué)提出了挑戰(zhàn)，且學(xué)習(xí)曲線長而陡峭。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)更好的可視化效果（三維可視化效果）并增加移動自由度，但機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用較高。迄今為止，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)治療成年重復(fù)腎的文獻(xiàn)較少。Patel等在2010年描述了成人中首例機(jī)器人輔助的半腎切除術(shù)，介紹了4例成年后診斷為先天性腎臟異常并接受機(jī)器人手術(shù)治療的患者，其中1例重復(fù)腎并接受了機(jī)器人輔助的半腎切除術(shù)。Akca等[11]發(fā)表的文章中病例數(shù)更多，有5例患者，中位手術(shù)時間為240min（192～382 min），平均出血量為150 ml（50～400 ml），中位住院時間為3 d（2～5 d），表明機(jī)器人手術(shù)可能是重復(fù)腎患者可行的微創(chuàng)治療方案。

腹腔鏡上極半腎切除術(shù)可以使用經(jīng)腹途經(jīng)或經(jīng)腹膜后途經(jīng)進(jìn)行[12-13]，其中經(jīng)腹膜后途經(jīng)是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中相對特殊的路徑。目前，大多數(shù)報道中腹腔鏡上極半腎切除術(shù)都是通過經(jīng)腹途徑進(jìn)行的，因?yàn)樗哂懈蟮牟僮骺臻g，但不可避免的會涉及到腸道和其他腹腔內(nèi)臟器，影響腸道功能恢復(fù)，增加腸道相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。許多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)比經(jīng)腹途徑具有更好的腸功能恢復(fù)能力。Takagi等對機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)就經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種途徑的療效做了詳細(xì)比較，他們認(rèn)為經(jīng)腹膜后途徑具有更好的手術(shù)效果，包括較短的手術(shù)時間、較少的術(shù)中出血和較短的術(shù)后住院之間[14]。本組采用經(jīng)腹膜后途經(jīng)的機(jī)器人輔助腹腔鏡上極半腎切除術(shù)，結(jié)果證明了其有效性和安全性。

綜上所述，在成人患者中，機(jī)器人輔助后腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)是安全的，圍手術(shù)期結(jié)果是良好的。此外，需要進(jìn)行更多患者的長期隨訪以進(jìn)一步研究，以確定不同方法在機(jī)器人輔助腹腔鏡重復(fù)腎切除術(shù)中的作用。