曾 琳，邱麗娟

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院 肛腸科 廈門市盆底動力學(xué)重點實驗室，福建 廈門 361009)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種腸道炎癥性疾病，其發(fā)病機制尚不明確，好發(fā)于回腸末端，常累及腸道及鄰近組織、器官或皮膚。肛瘺是CD的主要并發(fā)癥，有研究表明[1]，在確診的CD患者中，伴有肛瘺等肛周病變者占15%～45%。進展數(shù)年后，CD肛瘺存在損傷肛門括約肌的風(fēng)險。

CD肛瘺的瘺管復(fù)雜，治療難度大，術(shù)后易復(fù)發(fā)，是目前仍待解決的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為有癥狀的CD肛瘺患者應(yīng)首選藥物干預(yù)，控制腸道炎癥后有必要時方可考慮外科手術(shù)治療[2-3]。治療藥物主要有抗生素、免疫抑制劑、生物制劑等，其中生物制劑是目前CD肛瘺的首選藥物。根據(jù)患者的具體情況，還可選擇適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)治療，主要有掛線術(shù)、瘺管切開術(shù)、黏膜瓣推移術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)以及一些新型微創(chuàng)療法。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療藥物價格高，患者往往因為不能負擔(dān)高昂的醫(yī)藥費而延誤病情，而且存在藥物不良反應(yīng)較多以及手術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題。而中醫(yī)藥治療安全性高、價格低廉，近年來廣受關(guān)注。中醫(yī)藥治療CD肛瘺的方法可分為中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、情志療法等，本文就此做一綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對CD肛瘺的認識

CD肛瘺在中醫(yī)學(xué)中尚無對應(yīng)的病名。大部分學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)的“腸癰”“痔漏”“流注”等范疇。古籍曾有以下記載[4]：《外科備要》中云：“初起成瘰……破潰而出膿血……淋漓久不止者為漏，難痊”；《諸病源候論》中云：“久瘺者，是諸瘺連滯，經(jīng)久不瘥，或暫瘥復(fù)發(fā)，或移易三兩處，更相應(yīng)通，故為久瘺也”；《類證治裁》中云：“有穢從瘡口出者，漏卮不塞，精血日枯，漸成損怯難治”；闡述了CD肛瘺的癥狀以及病程遷延難愈、容易復(fù)發(fā)等特點；《外科正宗·腸癰論》[5]中云：“腸癰……或致陰器攻爛，腐黑斑，色敗無膿，每流污水”，論述了CD肛瘺并發(fā)二陰疾病的癥狀。

筆者認為，CD肛瘺病位在腸，病理性質(zhì)為本虛標實，以脾腎虧虛為本，濕毒蘊結(jié)、下注肛門為標。外邪侵犯脾胃，脾失健運，水濕不得運化，津液不得輸布，而致濕從內(nèi)生。濕邪日久化熱，濕熱夾雜，下迫肛門，發(fā)為本病。久病及腎，脾腎兩虛，腎為先天之本，腎虛則無以溫養(yǎng)脾陽，而致正虛邪戀，病情纏綿。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)內(nèi)治法可在CD肛瘺的活動期控制炎癥進一步發(fā)展，也可以在術(shù)前和術(shù)后增強患者體質(zhì)，改善患者生活質(zhì)量。目前為止，CD肛瘺的中醫(yī)治療還沒有權(quán)威指南。研究報道[6]，術(shù)后口服中藥可以降低CD活動指數(shù)、炎癥指標，對CD肛瘺的治療起到一定作用。陳洪林等[7]提出CD肛瘺需要辨證論治，可以增加治療效果，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥。然而因中醫(yī)個體化治療的原因，CD肛瘺的證型還尚未統(tǒng)一。中醫(yī)各家總結(jié)了CD肛瘺的治療經(jīng)驗，如歐陽博文等[8]總結(jié)了陳實功“瘡全賴脾土”的思想，提出將CD肛瘺的治法歸納為甘溫除熱法、健脾祛邪法、托里溫陽法、補脾生肌法、大補氣血法，并總結(jié)出以上治法中，補氣藥和補血藥使用較多。谷云飛注重“清源浚流”的思想，治療CD肛瘺時常以健脾祛濕化瘀為主，方選參苓白術(shù)散加減，療效明顯[9]。張?zhí)K閩主張“脾土論”，認為在治療CD肛瘺中調(diào)理脾胃尤為重要[10]。

上述臨床經(jīng)驗中，補脾益腎的思想貫穿CD肛瘺的治療過程。脾為氣血生化之源，后天之本，腎為先天之本，主臟腑氣化，腎精充盈則脾陽得以溫煦，脾旺則氣血生之有源，氣血充盛，則邪不勝正，創(chuàng)面方能愈合。

3 中醫(yī)外治法

“外科之法，最重外治”的思想從古流傳至今，凸顯了中醫(yī)外治法治療外科疾病的重要地位。早在《山海經(jīng)》中[11]就有中藥外治的記載。歷經(jīng)古今，中醫(yī)外治法在各代醫(yī)家的完善下，治療方法、藥物種類及劑型等日益豐富。

3.1 掛線療法

掛線療法最早見于明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，因其簡、便、廉以及療效確切沿用至今。王玉燕等[12]通過回顧性分析，提出了長期非切割掛線療法治療CD肛瘺安全性高，療效好。古云飛教授主張腺源性感染型CD肛瘺采用虛掛線法，可最大程度保護肛門括約肌功能[9]。張?zhí)K閩在治療CD肛瘺時主張個體化治療，認為掛線只需起到標示及引流的作用即可，改良的“絲掛逐剪”法縮短了瘺管的愈合期[10]。目前為止，CD肛瘺的掛線時間還沒有明確規(guī)定。陳慧等[13]認為，雖然撤線時間尚無限定，但術(shù)后3周之后撤線對患者的預(yù)后較好。李悠然等[14]認為長期掛線可以給后續(xù)治療創(chuàng)造條件。也有學(xué)者[15]認為長時間掛線瘺管容易纖維化，創(chuàng)面愈合時間和瘺管閉合時間也隨之延長。

結(jié)合上述研究，掛線療法雖然對肛門括約肌功能造成的損傷較小，但其撤線時間都是以醫(yī)者經(jīng)驗而定，缺乏客觀性。確定合適的撤線時間是目前需要進一步研究的問題。

3.2 中藥熏洗

早在張仲景的《金匱要略》中就有中藥熏洗的記載，中藥熏洗療法在肛周疾病的治療中備受青睞。胡正超等[16]在回顧性研究中證實了治療8周后，中藥熏洗可以明顯減少術(shù)后傷口的分泌物，緩解患者術(shù)后疼痛，加快肛瘺創(chuàng)面愈合。邱麗娟等[17]研究證實，中藥熏洗不僅能促進肛周血液循環(huán)、消腫解毒、養(yǎng)陰清熱、斂瘡，也可以加快CD肛瘺的竇道愈合，減輕術(shù)后疼痛和水腫。孫薛亮等[18]通過隨機對照研究證實了術(shù)后采用中藥洗劑坐浴可以縮短撤線時間，快速緩解疼痛，加速康復(fù)。

上述研究表明中藥熏洗能夠有效促進CD肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，緩解患者術(shù)后疼痛感，改善患者的生活質(zhì)量，但洗劑的藥物濃度、溫度、熏洗時間以及療程目前還沒有統(tǒng)一的標準，尚待進一步研究。

3.3 中藥外敷

中藥外敷是指將搗爛后的中草藥或用中藥粉末調(diào)制成的糊狀后敷蓋在患處的一種外治法。該法發(fā)展至今，劑型多樣，主要以膏藥、紗條為主[19]。武國營等[20]通過116例CD肛瘺患者的隨機對照研究，提出術(shù)后采用如意金黃膏外敷可以縮短創(chuàng)面愈合時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。蔣貞貞[21]通過研究，證實了CD肛瘺術(shù)后選用白竭散紗條換藥，術(shù)后創(chuàng)面愈合期明顯縮短，臨床療效好，安全性高。王昱等[22]提出相較于其他藥物療法，中藥濕敷藥效持久、迅速、直接，可以有效促進術(shù)后創(chuàng)面愈合。筆者認為，中藥外敷可操作性強，通過熱敷的作用，還可以使局部血管擴張，緩解括約肌痙攣，從而有效減輕術(shù)后疼痛。

3.4 中藥灌腸

《傷寒論》首次記載了中藥灌腸的應(yīng)用?！秲?nèi)經(jīng)選讀》[23]中曾提到：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，指出腸道不僅可以傳化飲食糟粕，還可以吸收精微物質(zhì)。王燕等[24]研究證實，采用中藥灌腸可以縮短CD肛瘺患者的炎癥反應(yīng)階段，減少滲液，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合。鄧輝等[25]通過對30例患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中藥灌腸可以減小創(chuàng)面面積，加快腸道炎癥的吸收，縮短潰瘍面的愈合期。中藥灌腸可使藥效直達病所，通過形成藥膜，保護病灶表面不受糞便等異物的直接刺激，減輕患者疼痛。但其也存在給藥不方便的缺點，中藥灌腸操作復(fù)雜，攜帶不便，單人操作難度較大，這些限制了臨床上中藥灌腸的進一步使用。

3.5 中藥栓劑

中藥栓劑也是局部治療CD肛瘺的重要方式。中藥栓劑在作用機制上與中藥灌腸相似，同樣是經(jīng)過直腸給藥，利用直腸吸收藥效，從而避免了首過效應(yīng)。各醫(yī)家以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，在栓劑的種類上多有研究，大部分運用具有清熱解毒止痛等功效的栓劑后獲得較為顯著的療效，常見的栓劑有普濟栓、肛泰栓等。中藥栓劑在使用上較灌腸簡易，而且方便攜帶，患者易于接受。但中藥栓劑在氣溫高的地方不易貯存，需進一步改善。

3.6 穴位注射

穴位注射常用于鎮(zhèn)痛治療，該法是將藥物通過特定穴位注人體內(nèi)，達到鎮(zhèn)痛的目的。李孟一[26]的研究指出，在CD肛瘺術(shù)后及時進行穴位注射，可以有效延長CD肛瘺患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛時間，降低疼痛峰值，常用穴位為腰俞穴。目前關(guān)于穴位注射治療CD肛瘺的研究報道較少，但在其他疾病的治療中運用已經(jīng)較為成熟，而且操作簡單，鎮(zhèn)痛效果也令人滿意。術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者的痛苦，穴位注射可以成為CD肛瘺術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的新選擇。

4 其他療法

CD肛瘺給患者的生活質(zhì)量造成很大影響，瘺管長期存在也會有致殘甚至癌變的可能性，因此患者需要承受較大的心理負擔(dān)。胡宇倩[27]將70例患者隨機分為兩組，經(jīng)過對照研究后發(fā)現(xiàn)活動期的CD肛瘺患者存在較高強度的抑郁狀態(tài)以及自殺傾向。李浩[28]通過研究表明，一些患有CD肛瘺的患者存在心理問題，生活質(zhì)量下降，需要引起關(guān)注。目前CD肛瘺的治療常側(cè)重于藥物或外科手術(shù)治療，關(guān)于患者心理的研究報道為少數(shù)。筆者認為，治療CD肛瘺時有必要重視患者的心理疏導(dǎo)。從中醫(yī)方面來說，調(diào)暢情志有助于肝的疏泄，肝氣疏泄，氣機調(diào)暢，脾胃功能運化不受肝所克，脾土旺而不受邪，符合大部分醫(yī)家治療CD肛瘺時的“調(diào)脾論”。

5 結(jié)論

CD肛瘺因其特殊的病理特性，臨床上難以根治，目前的治療以控制病情的發(fā)展，最大限度保護肛門括約肌功能，提高患者的生活質(zhì)量為主。中醫(yī)藥通過個體化辨證、整體化施治，可以增強患者體質(zhì)，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，改善臨床癥狀等。而且中藥不良反應(yīng)較少，治療費用相對較低。結(jié)合近年來文獻研究及臨床觀察，中醫(yī)藥特色療法在治療CD肛瘺時也存在一些不足之處，如方劑組成、評價指標以及中藥外治的操作流程等都沒有統(tǒng)一的標準，而且目前中醫(yī)藥治療CD肛瘺的報道多為小樣本研究，缺乏大樣本數(shù)據(jù)，關(guān)于中醫(yī)藥治療CD肛瘺的機制也需進一步闡明。