劉德果，陳其華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410008)

當今，隨著人們生活工作節(jié)奏加快，飲食習(xí)慣改變，環(huán)境污染等因素的影響，男性尤其是育齡期男性的生殖機能受損從而引發(fā)不育的情況愈發(fā)嚴重，男性不育癥日益成為影響人們正常生殖繁衍的一大因素[1]。導(dǎo)致男性不育癥的因素紛繁復(fù)雜，往往多種致病因素并存，西醫(yī)治療本病雖手段多樣，但療效多難盡人意[2-3]。本病在中醫(yī)學(xué)應(yīng)屬“精冷”“精少”“虛勞無子”等范疇[4]，病位在腎所主之精竅，其病機根本在于腎虛血瘀。

陳其華教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、二級教授、博士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)科帶頭人、湖南省中醫(yī)男科臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，從事中醫(yī)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及基礎(chǔ)研究近40年，擅長中醫(yī)外科、男科疑難雜病的診療，是我國知名的男性疾病專家，年平均診治門診及住院患者逾數(shù)千人，療效顯著。陳其華教授在辨證論治的基礎(chǔ)上治療男性不育癥，每獲良效，現(xiàn)將其治療男性不育癥經(jīng)驗總結(jié)如下以饗同道。

1 病因病機

1.1 不育癥多責之于精道堵塞，精冷不化

陳其華教授認為精道堵塞，腎精不足為男性不育癥發(fā)生的根本原因?！吨T病源候論》中虛勞無子候論述：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候?！鼻宕t(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中曰：“無子皆由腎冷精衰”，說明男子不育與腎陽虛衰、精冷不化密切相關(guān)。脾腎不足與腎精虧虛又互為因果，四肢皮毛諸竅以及腎中先天生殖之精均賴于腎陽氣化溫煦、脾之運化傳輸，脾腎陽虛，化生氣血異常，生殖之精失于溫煦滋養(yǎng)，導(dǎo)致精竅空虛，或精道瘀滯，精冷不育。加之多種因素影響男性心理健康，日久造成情緒抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物堵塞精道，更難滋養(yǎng)先天生殖之精。另一方面，肝氣郁而化火，下傳之腎臟燒灼腎水，腎精失于滋養(yǎng)，久之則萎，精室阻滯，最終導(dǎo)致男性不育。

1.2 不育癥與情志飲食損傷臟腑密切相關(guān)

陳其華教授認為，男性不育癥的起病與情志飲食損傷臟腑密切相關(guān)，其中又以肝、脾、腎為重?！稘幘V目》記載：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰慎味。”各類精神壓力往往易造成男性肝氣失于條達，經(jīng)氣不行，先天腎陽失于氣化溫煦，使諸如痰濁、水濕、血瘀等留滯經(jīng)絡(luò)蓄于體內(nèi)阻滯精竅；加之飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃濕濁痰瘀阻滯精室，從而發(fā)為本病。

1.3 不育癥多數(shù)存在血瘀痰凝、精道阻滯

陳其華教授認為，男性不育癥是各種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果，證屬本虛標實，正虛以脾腎不足、陰陽失調(diào)為主，標實以血瘀痰凝、精道阻滯多見，往往由虛致病，又由病致虛，反復(fù)循環(huán)，虛實夾雜，以虛為主。脾腎不足，腎精虧虛，清陽不升，濕濁不化，痰瘀阻滯，九竅不通，精道不行，從而誘發(fā)本病。

2 論治特點

2.1 主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用

陳其華教授在治療男性不育癥時主張“以通為用”，重視“通”法應(yīng)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“……疏其血氣，令其調(diào)達，以至和平。”即五臟欲得平和，關(guān)鍵在于“通”。“通”，即通暢條達，無所阻礙，如人體五臟經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣流通、氣血津液在體內(nèi)運行、適時泄精、體內(nèi)廢物代謝通暢無阻，亦是指人體氣機升降出入的通暢條達；“通”是保證人體新陳代謝、各臟腑機能正常有序運行的基礎(chǔ)。陳其華教授亦注重“通”法的靈活使用，常根據(jù)患者辨證靈活選用，如溫通、清通、補通、消通、調(diào)通之法。臨證時應(yīng)用較多有調(diào)通、清通及消通等，如“調(diào)通”側(cè)重理氣疏肝、“清通”側(cè)重清利濕熱，“消通”側(cè)重散瘀除痰，調(diào)、清、消環(huán)環(huán)相扣，針對本病病機，結(jié)合整體辨治，以平為期。

2.2 注重整體與局部辨證，權(quán)衡疾病虛實主次

男性不育癥為“本虛標實”之癥，以脾腎不足，腎精虧虛為本，濕濁痰瘀、精道阻滯為標，虛、瘀、痰虛實夾雜。故陳其華教授強調(diào)臨證須知常達變，注重權(quán)衡疾病虛實主次，強調(diào)整體與局部辨證并用，借助整體與局部的準確辨證服務(wù)于本病的診療。鑒于男性不育癥的病機特點，陳其華教授臨證時主張以扶正為主，祛邪為輔，溫補脾腎、鼓舞正氣以祛邪、抑邪、防邪，做到“養(yǎng)正積自除”。在用藥上力求除邪務(wù)盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復(fù)燃”之患。

2.3 治療應(yīng)從補益脾腎、疏通精道著手

陳其華教授緊扣不育癥病因病機，審證求因，認為先天腎精虧虛，加之飲食勞倦、七情內(nèi)傷等因素導(dǎo)致的精道瘀滯為男性不育癥的發(fā)病根源，提出“溫陽補腎，活血化瘀”為治療男性不育癥的治療總綱?！澳I虛血瘀”理論是陳其華教授據(jù)守男性不育癥病機提出的創(chuàng)新理論，根據(jù)此理論衍生的補腎活血法，是目前單純應(yīng)用補腎填精法治療本病而療效欠佳的有力補充。陳其華教授認為，腎藏精主生殖，先天稟賦虛弱，或后天失于滋養(yǎng)，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可造成腎中精血不足，加之中焦脾土虛衰無力運化，精血不足則難以司生殖及精竅；氣血生化乏源則生精無力，多造成血瘀痰凝、精道阻滯，精室無精可泄；或腎陽不足，精無以化，命門火衰，失于溫煦，精氣清冷，臨床體現(xiàn)在精子活動力低下，瘀滯難出，“無子皆由腎冷精衰?！北静〔∫蚍彪s，陳其華教授認為，基于本病病機，應(yīng)強調(diào)從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補腎，活血化瘀，暢通精室精道，顧護其既藏又泄的正常生理機能。

2.4 身心同治，注重個性化辨治

在治療本病時，心理治療亦應(yīng)具有較重要的地位。陳其華教授提出治療本病應(yīng)“先治神”，“治神”即為心理疏導(dǎo)、心理治療，故在治療本病時還需強調(diào)“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳其華教授常謂“參茸男寶，不及話療好；六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也。”

2.5 善用引經(jīng)藥物直達病所

明代醫(yī)家何瑭有云：“引經(jīng)即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導(dǎo)之藥，使藥與病遇始得有功。”引經(jīng)藥為方劑之向?qū)?，引?dǎo)諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”。陳其華教授認為，病有病所，藥有藥位，需善用引經(jīng)藥物，可獲量小力專之效用。如在臨證治療脾腎陽虛型男性不育癥時常選用川芎、陽起石，此二藥善于興陽活血，引經(jīng)入所，療效明顯。

3 典型病案

患者某，36歲，2019年4月8日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂初診?；颊咦栽V婚后3年，未采取任何避孕措施未育2年，曾于某醫(yī)院行輔助生殖未能成功?；颊邚氖落N售行業(yè)，工作性質(zhì)需常飲酒，時常自覺睪丸及腹股溝處腫脹疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸軟，不耐疲勞，性生活時間不甚滿意。查體：患者較肥胖，性器官形狀基本正常，可捫及精索結(jié)節(jié)，左側(cè)精索按壓疼痛，舌質(zhì)黯淡，苔薄，脈弦細。男性彩超示：左側(cè)精索靜脈Ⅱ度曲張。理化檢查：精液常規(guī)，精液2.5 mL，60 min不液化，精子密度9.63×106/mL，其中a級精子(PR)7.52%，總精子活力(PR+NP)13.74%；前列腺液常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：男性不育癥；精索靜脈曲張。中醫(yī)診斷：不育病；證型：腎陽虛衰、精道不通；治法：溫腎育精、化瘀通絡(luò)。擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15 g，山茱萸15 g，鹽菟絲子15 g，淮山藥15 g，澤瀉15 g，桂枝5 g，枸杞子15 g，白術(shù)15 g，附片5 g，酒蓯蓉10 g，地龍2條，三棱10 g，莪術(shù)10 g，橘核10 g，荔枝核10 g，當歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，水蛭3 g，甘草6 g，共21劑，日1劑，分早晚飯后服。同時囑其加強身體鍛煉，規(guī)律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年4月29日二診，患者自訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀顯著緩解，腰膝酸軟及畏寒肢冷癥狀基本消失，體力有所增加，余未訴其他不適。查體：舌淡紅，苔薄，脈弦細。予初診原方去附片，加川芎10 g，共21劑，日1劑，分早晚飯后服，其余調(diào)護同前。

2019年5月18日三診，患者訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀基本消失，體力明顯增加，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，予續(xù)服，方法同前。

2019年6月8四診，患者訴體力及性功能已回復(fù)正常，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查精液示：精液2.5 mL，液化時間30 min，精子密度21.32×106/mL，其中a級精子(PR)26.86%，總精子活力(PR+NP)42.43%；男性彩超示精索靜脈曲張基本消失。陳其華教授囑其繼續(xù)鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續(xù)予原方口服。半年后電話隨訪獲知其愛人已成功懷孕。

按：該患者應(yīng)是精索靜脈曲張血瘀造成的男性不育癥。多數(shù)患有精索靜脈曲張的男性其精液質(zhì)量均有不同程度的下降，同時畸形精子數(shù)量增多，較易導(dǎo)致不育癥。在中醫(yī)學(xué)中，精索靜脈曲張多因腎虛血瘀、氣血不行、瘀滯精道而成，因此，治療本病陳其華教授多采用“以通為用”法則。對于該患者從其源頭考慮應(yīng)以溫腎育精、化瘀通絡(luò)，“以通為用”。其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能補腎益精；橘核、荔枝核疏理肝氣、行氣散結(jié)；三棱、莪術(shù)、地龍可通絡(luò)消除瘀滯，去瘀生新。二診時患者一般情況顯著改善，此時陽虛已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行氣開郁，《日華子本草》稱川芎：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈”，由此去除睪丸及腹股溝處腫脹疼痛之患。諸藥合用，溫陽補腎，化瘀生精，使滋而不膩，去瘀不損正氣，共奏溫陽補腎、生精助孕之功。

4 結(jié)語

綜上，陳其華教授認為腎虛血瘀是男性不育癥的根本病機，“以通為用”為治療本病的主要思想，同時參以溫、清、消、補諸法，疏通精道，通暢腎精，結(jié)合整體與局部辨證，身心同治，注重個性化辨治，并善用引經(jīng)藥物直達病所，在本病的臨床診治中具有較高的指導(dǎo)意義，值得繼承發(fā)揚與推廣運用。