秦 嶺，陳亞峰，秦萬章

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

皮膚疾病種類繁多，臨床上常具有較多自覺癥狀（如瘙癢、疼痛感）、多遷延發(fā)作（病程較長）、多心身疾?。ㄅc精神情緒緊密相關）的特點。許多皮膚病除皮疹以外，常有精神情緒的癥狀如焦慮、緊張、抑郁、睡眠不佳等，其既可以為疾病的誘因，也可以是繼發(fā)的癥狀，抑或兩者皆有。故安神法可作為皮膚病診療的重要方法之一。秦萬章教授是中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會名譽主任委員、上海市名中醫(yī)。針對某些難治性皮膚病，秦老在中西醫(yī)結合診治的基礎上，運用安神法治療，效果頗佳。筆者有幸跟師秦老學習，現(xiàn)總結部分經(jīng)驗如下，并試加以探討，以供參考。

1 安神法的內(nèi)涵

神是中醫(yī)對于人體精神、思維、情緒、感知等活動功能的高度概括。五臟之中，心主神明，肝主情志?！端貑枴ば魑鍤馄分刑岬剑骸靶牟厣瘢尾鼗??！毙?、肝為調(diào)節(jié)主導精神情志功能的主要臟腑。《素問·至真要大論篇》中提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！痹S多皮膚病與心神均關系密切。對此王冰注曰：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍生于心也”，提示精神情緒因素在皮膚病痛癢等感覺中起重要作用。有學者提出，皮膚病患者多有心神失調(diào)，安神法在皮膚疾病治療中必不可少，且有較好的療效[1]。《素問·靈蘭秘典論篇》提出：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙臑槲迮K六腑之大主，若心神被擾，則血脈不和，血熱蘊于肌膚，血熱生風引發(fā)瘙癢等不適；若心神失養(yǎng)，則氣血虛弱，腠理失于濡潤，也可引發(fā)一系列皮膚癥候。而肝主情志，主一身之氣機。肝喜條達而惡抑郁，若肝氣郁積不得疏泄，則氣機郁滯，郁而化火，津液失調(diào)，腠理失和，亦可發(fā)為皮疹。故安神法治療皮膚病首重心、肝二臟[2]。

2 皮膚病安神三法

2.1 養(yǎng)心安神，益氣補血 常用藥：酸棗仁、合歡皮（合歡花）、茯苓（茯神）、丹參等。

主要用于皮膚病見心神失養(yǎng)，氣血不足者，此類患者多屬虛證，常見于斑禿、神經(jīng)性皮炎、慢性蕁麻疹等。酸棗仁性味酸收，《金匱要略》酸棗仁湯即以其為主藥，主治“虛勞、虛煩不得眠”，為臨床常用的安神方劑。合歡皮、合歡花性平味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其功效“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，亦有安神之功。茯苓、茯神養(yǎng)心安神、健脾滲濕，秦老于20世紀60年代即開始探索運用養(yǎng)心安神法治療蕁麻疹等皮膚病[3]，常兩者伍用，以增其安神之功。丹參功擅活血養(yǎng)血，養(yǎng)心安神，既能行血又不傷正。氣虛者可加生黃芪、太子參同用。心神得養(yǎng)，則五藏得安寧；氣血沖和，則肌膚乃濡潤。

2.2 重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽 常用藥：珍珠母、生煅牡蠣、靈磁石等。

主要用于皮膚病見風盛血熱，肝陽上浮者，此類患者多屬實證，常見于銀屑病、濕疹等。唐容川《血證論》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！备侮柹峡?，陽浮于外，魂不入肝是皮膚病神志不安、皮疹不愈的重要病機。珍珠母歸肝經(jīng)，功能平肝潛陽、重鎮(zhèn)熄風，《普濟本事方》珍珠母丸即以珍珠母為主藥，治不寐有效。磁石重鎮(zhèn)安神、潛鎮(zhèn)納氣；牡蠣性味咸寒、重鎮(zhèn)安神、軟堅散結，秦老常以生牡蠣與煅牡蠣同用，均為皮膚病安神要藥。因重鎮(zhèn)安神藥多為金石礦物之品，久服若有納呆不運者，可酌加陳皮、制半夏、山藥等健脾藥配伍。

2.3 清熱安神、解郁除煩 常用藥：梔子、郁金、生地、百合等。

主要用于皮膚病見郁熱內(nèi)結、陰虛煩躁者，此類患者多屬虛實夾雜，既有煩熱郁結于內(nèi)，又有陰虛津虧、不能濡潤肌膚，精神情志不舒可為患者突出的表現(xiàn)。常見于老年瘙癢癥、帶狀皰疹神經(jīng)痛等。梔子合豆豉，為梔子豉湯，為仲景清宣郁熱、除煩止躁之良方?！秱摗返?6條：“虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”第228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”第375條：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯?！痹闹械摹胺锤差嵉?，心中懊憹”可視為一種類似于焦慮、煩躁、失眠等的自覺癥狀。皮疹持續(xù)性瘙癢或疼痛的存在，導致患者情緒煩躁、睡眠不安，正可視為此種證候?，F(xiàn)代研究梔子豉湯針對虛、郁、熱，通補結合治療過敏性皮炎等皮膚病有良好效果[4]。臨床使用時，可配伍郁金清心開郁，或配伍丹皮清熱涼血、疏肝解郁。

生地質(zhì)潤，善補陰液而潤燥，百合養(yǎng)陰潤肺，而二者還有清熱安神之功。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默然。欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤……”“百合病，不經(jīng)吐下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！卑俸系攸S湯原方用百合七枚，生地黃一升組成，現(xiàn)代加味應用于血虛風燥的老年皮膚瘙癢等有良好效果[5]。

3 病案舉隅

沈某某，女，65歲，2020年7月2日初診。反復全身紅斑鱗屑伴瘙癢20余年，曾口服中藥（具體不詳），療效不顯。近來皮疹瘙癢劇烈，搔之白屑發(fā)生，難以入睡。查體：頭皮、耳部、雙肘、腰部多發(fā)紅色斑塊、上覆銀白色厚鱗屑，刮除鱗屑有點狀出血。雙手指關節(jié)握拳略困難，左手為著。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：斑塊狀銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕（血熱證）。治則：涼血清熱，安神止癢。處方以秦老經(jīng)驗方平肝活血方加減：靈磁石30g、珍珠母30g、生煅牡蠣各 30g、郁金 9g、山梔 9g、大青葉 9g、延胡索 9g、赤芍9g、丹參 30g、烏梅 9g、川芎 9g、莪術 9g、甘草 6g。予7劑，水煎服。外用金紐爾藥膏，1次/d。二診：瘙癢有所好轉(zhuǎn)，入夜能寐，鱗屑變薄。原方繼服14劑。三診：皮疹好轉(zhuǎn)，訴有便秘。原方加生地30g、首烏9g，再服14劑。四診：皮疹明顯消退變淡，鱗屑變薄，瘙癢已止，夜寐安。前方再進14劑以鞏固。

銀屑病是一種炎癥性、免疫性、有遺傳傾向性、易于復發(fā)性的紅斑鱗屑性疾病[6]?，F(xiàn)代研究多從血論治，認為其與熱邪伏于體內(nèi)、發(fā)于血絡有關，治療以清熱涼血為先。同時其典型皮損古稱干癬，“諸澀枯涸，干皸皺揭，皆屬于燥”，又與血燥關系密切，宜注意潤燥止癢[7-8]。本例患者老年久病為素體血熱，近期皮疹密集多發(fā)、鱗屑較厚，瘙癢明顯，舌紅脈弦均為血熱生風、肝陽上亢之象。風盛陽浮則癢，心神受擾，夜寐不安，搔抓患處又進一步加重皮損。故予以珍珠母、靈磁石、生煅牡蠣等重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽；丹參、郁金、山梔等清心安神、解郁除煩；赤芍、川芎、莪術、大青葉等涼血活血消斑；諸藥共奏涼血清熱、安神止癢之功。三診患者訴便秘，故加生地、首烏以潤燥滑腸，伍用生地又可增清熱安神之功。其中對于方中的延胡索一藥，秦老從中西醫(yī)結合角度有獨到見解，認為延胡索除了廣為人知的理氣止痛功能，對于銀屑病治療也有專功。延胡索含有的延胡索乙素有止痛鎮(zhèn)靜作用，可通過安定神志改善瘙癢癥狀；另一成分延胡索酸酯有多種免疫效用，是歐洲銀屑病治療的重要藥物之一[9]。將辨證論治與專方專藥結合，中醫(yī)臨床經(jīng)驗與現(xiàn)代藥理研究結合，有助于進一步提高療效。

4 討論與思考

神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡與心身性疾病的關系受到越來越多的重視，這或許是安神法治療皮膚病的相關機理之一。精神緊張、焦慮、壓力等均可歸于中醫(yī)心神不安的范疇，運用安神法可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡，從而改善皮膚病的癥狀[10]。心身皮膚病與精神神經(jīng)因素關系可大致分為三類。第一，皮膚病在皮疹產(chǎn)生的同時伴有精神神經(jīng)的癥狀，典型者如帶狀皰疹，機體受水痘-帶狀皰疹病毒感染，潛伏在感覺后根脊神經(jīng)節(jié)細胞中病毒的再次激活導致發(fā)病，產(chǎn)生神經(jīng)痛[11]。第二，精神神經(jīng)因素是導致皮膚病發(fā)病的重要原因，典型者如斑禿。其發(fā)生與應激反應相關，神經(jīng)肽及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等物質(zhì)參與了斑禿的發(fā)病[10]。第三，皮膚問題與精神神經(jīng)因素可相互交織影響，此類最為多見，典型者如銀屑病。研究發(fā)現(xiàn)，心理應激促進銀屑病的加重及免疫失衡，精神因素對銀屑病具有重要作用。如抑郁可上調(diào)P物質(zhì)水平及IL-6等炎癥因子水平，促進角質(zhì)形成細胞增殖，加重皮膚炎癥和誘導淋巴細胞活化，導致銀屑病惡化、瘙癢加重。另外，皮疹和不適癥狀也可進一步加重患者的心神不安。銀屑病患者中度和深度睡眠期減少，睡眠結構紊亂；在晚上靜態(tài)、自然睡眠條件下自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，交感神經(jīng)未能完全放松，并存在血管緊張素Ⅱ等影響交感神經(jīng)興奮性因子的水平異常[12-14]。

通過對中醫(yī)安神方藥的現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，磁石、龍骨等礦物類中藥具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等多種作用，可能與其含有微量元素有關[15]。百合地黃湯加味方可提高抑郁癥模型大鼠腦內(nèi)多巴胺的含量，從而調(diào)整其腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài)，改善抑郁癥狀[16]。酸棗仁湯可通過刺激HTR1A、HTR2A等多靶點，介導血清素受體通路、多巴胺受體通路等機體神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡的信號傳導，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜安神和抗抑郁的功效[17]。這些都可能是安神法治療皮膚病的內(nèi)在機制之一，有待更多實驗和探索，以在未來進一步研究和總結。