孫晨寅 ，劉 洋 ，楊雅驪 ※

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200011；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院激光美容科，上海 200011）

痤瘡是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病。（11～30）歲的人群中，80%會(huì)發(fā)生痤瘡，40%會(huì)遺留痤瘡瘢痕[1]。目前，常用的治療手段有表皮磨削、激光、射頻、皮下切割、微針、環(huán)鉆切除術(shù)、化學(xué)換膚、軟組織填充、病灶內(nèi)注射，冷凍療法、硅膠敷料等[2]。2002年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用射頻技術(shù)治療面部皺紋。隨后，射頻技術(shù)的潛能被不斷發(fā)掘，許多先進(jìn)的射頻設(shè)備被發(fā)明，并與傳統(tǒng)的激光、微針等聯(lián)合，目前已成為治療痤瘡瘢痕的常用手段之一。在此，筆者就射頻治療痤瘡瘢痕的臨床應(yīng)用及進(jìn)展做一綜述。

1 痤瘡瘢痕的分類(lèi)

痤瘡瘢痕依據(jù)其形態(tài)可分為兩類(lèi)：萎縮型和增生型[3]。萎縮型約占80%～90%，可分為三個(gè)亞型：廂車(chē)樣、冰錐樣、碾壓樣。廂車(chē)樣瘢痕形態(tài)為圓形或橢圓形，邊緣垂直銳利，基底部寬［（1.5～4）mm］，深度可淺［（0.1～0.5）mm］也可深（≥0.5mm）。冰錐樣瘢痕開(kāi)口窄（＜2mm），邊緣陡峭，呈垂直性隧道樣缺損，深度可達(dá)真皮或皮下組織。碾壓樣瘢痕開(kāi)口寬［（4～5）mm］，外觀起伏不平，深度較淺[2]。瘢痕的分類(lèi)對(duì)應(yīng)了不同的治療方案：對(duì)于淺的廂車(chē)樣瘢痕可行換膚術(shù)，而對(duì)于深的廂車(chē)樣瘢痕及冰錐樣瘢痕，其深度可達(dá)真皮，因此換膚術(shù)并不適用。碾壓樣瘢痕較寬，且在真皮內(nèi)有纖維固定，必須在真皮下水平進(jìn)行治療。

2 射頻治療痤瘡瘢痕的原理及臨床應(yīng)用

2.1 射頻治療痤瘡瘢痕的原理 低頻電流指每秒變化＜1 000次的交流電，＞10 000次的則為高頻電流。射頻屬于后者，其頻率介于聲頻與紅外線(xiàn)頻譜之間（3kHz～300MHz）。當(dāng)此電流施加到人體組織，會(huì)遇到不同大小的電阻，即阻抗。阻抗使組織內(nèi)的水分子瞬間產(chǎn)生快速震蕩，從而在電極之間產(chǎn)生一種急劇沿電力線(xiàn)方向來(lái)回移動(dòng)或振動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)會(huì)摩擦產(chǎn)生熱量，電流被轉(zhuǎn)換為熱能。因此，射頻產(chǎn)生熱能的多少，取決于預(yù)設(shè)的電流大小，以及靶組織的阻抗。阻抗的決定因素包括皮膚水分、電解質(zhì)成分、膠原蛋白含量和溫度等。

射頻電流作用于皮膚后，所產(chǎn)生的溫度梯度是反向的，即可加熱深層皮膚及皮下組織，而表皮受高溫影響相對(duì)最小，因此不易產(chǎn)生色素沉著等不良反應(yīng)。熱能在深部組織累積產(chǎn)生的熱效應(yīng)，會(huì)引起細(xì)胞損傷，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞上調(diào)細(xì)胞因子、熱休克蛋白和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)新的膠原蛋白生成，同時(shí)使該區(qū)域發(fā)生短暫的炎癥，新生透明質(zhì)酸沉積，對(duì)現(xiàn)有膠原蛋白和彈性蛋白進(jìn)行重塑。隨療程進(jìn)展，不斷發(fā)生膠原蛋白的生成和重塑，最終達(dá)到理想效果。

2.2 射頻治療痤瘡瘢痕的臨床應(yīng)用

2.2.1 單極射頻 單極射頻的正負(fù)兩極不在同一界面作用，其穿透皮膚深度最深，疼痛感增加，建議提前使用表面麻醉劑或口服抗焦慮藥物。1996年，美國(guó)THERMAGE公司研發(fā)出專(zhuān)利性的ThermaCool射頻，并被批準(zhǔn)用于改善皮膚皺紋及松弛。一項(xiàng)針對(duì)22例中、重度活動(dòng)性囊腫型痤瘡患者的研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，ThermaCool可治療痤瘡合并早期瘢痕者，而激光等治療手段更多用于治療痤瘡后遺留瘢痕。在接受（65～103）J/cm2劑量治療（1～3）個(gè)療程后，82%患者活動(dòng)性痤瘡的數(shù)量減少了75%，9%患者減少25%～50%痤瘡數(shù)量，并觀察到潛在瘢痕形成狀況的改善。Sherry S Collawn等也發(fā)現(xiàn)，急性囊腫型痤瘡患者在一個(gè)療程治療后獲得改善；兩個(gè)療程后，痤瘡及痤瘡瘢痕都獲得顯著改善。

2.2.2 雙極射頻 雙極射頻的兩個(gè)電極都接觸患者的皮膚，電流在這兩個(gè)相鄰的電極之間流動(dòng)，正負(fù)兩極在同一界面作用。其穿透深度為兩電極之間距離的一半，雖不及單極射頻，但傳遞的熱量更為集中，疼痛感和不適也有所減輕。

2002年，光電協(xié)同系統(tǒng)（ELOS）問(wèn)世，該系統(tǒng)利用光和射頻設(shè)備的協(xié)同效應(yīng)，通過(guò)光能預(yù)熱靶組織以降低其阻抗，使射頻更好地發(fā)揮穿透作用。此時(shí)，應(yīng)用較低水平的光能和射頻，即可達(dá)到預(yù)期效果，穿透皮膚的深度可達(dá)15mm。光電協(xié)同系統(tǒng)還可對(duì)阻抗值進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，防止溫度過(guò)高，因此治療過(guò)程相對(duì)更安全，不良反應(yīng)也有所減少。

可控吸入式電刺激系統(tǒng)（FACES）采用真空系統(tǒng)與雙極射頻相結(jié)合。相比于傳統(tǒng)的單極和雙極射頻設(shè)備，該系統(tǒng)擁有更準(zhǔn)確的定位及更深的穿透性。由于受射頻影響的組織體積僅限于真空中的電極之間，因此較低的射頻能量即可達(dá)到所需治療的皮膚層，從而提高療效，降低疼痛感，減少不良反應(yīng)。

Faika Cherif等使用ELOS治療一名女性患者的痤瘡瘢痕，每隔4周進(jìn)行一次治療，使用60J/cm2的激光能量和80J/cm3的射頻能量，共治療4次。療程結(jié)束后[（1～3）個(gè)月]，痤瘡瘢痕明顯減少。

雙極射頻治療過(guò)程較單極射頻溫和，疼痛感較輕，更易被接受。它通常用于治療面部皺紋，尤其眶周細(xì)紋。但值得注意的是，在治療痤瘡瘢痕時(shí)，僅靠射頻能量所達(dá)到的皮膚穿透深度不夠，需結(jié)合其他光能設(shè)備或技術(shù)。

2.2.3 點(diǎn)陣射頻 點(diǎn)陣射頻使用一組電極，通過(guò)點(diǎn)陣治療頭在皮膚表面形成微孔，使射頻能量傳入皮膚深層進(jìn)行加熱，從而使熱損傷區(qū)分布于不受影響的皮膚區(qū)域，在刺激皮膚重塑的同時(shí)，允許儲(chǔ)備細(xì)胞增殖以促進(jìn)愈合，其深度和精度都非常高，常見(jiàn)不良反應(yīng)僅有暫時(shí)性紅斑和水腫。

Gold等使用點(diǎn)陣雙極射頻治療15名輕、中度痤瘡瘢痕患者，依據(jù)患者皮膚測(cè)試點(diǎn)對(duì)于射頻的反應(yīng)程度，選擇合適的能量［（32～56）mJ/pin］，每月一次，最終10名患者完成了3次治療，且在第1、3個(gè)月后隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，瘢痕嚴(yán)重度顯著降低，且皺紋、色素沉著度較前明顯改善。不良反應(yīng)僅有暫時(shí)紅斑、輕微干燥等。此外，Verner對(duì)12名中、重度痤瘡瘢痕患者也進(jìn)行了（3～5）次點(diǎn)陣雙極射頻治療，50%患者表示非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意。Bruce采用同樣方法治療15名痤瘡患者3次，第6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者的面部活動(dòng)性痤瘡、痤瘡瘢痕和整體皮膚外觀，與治療前相比均有明顯改善，且無(wú)顯著不良反應(yīng)。由此可見(jiàn)，點(diǎn)陣射頻可顯著減少活動(dòng)性炎性痤瘡和并存的痤瘡瘢痕，且能縮小毛孔、使皮膚更加細(xì)膩，不良反應(yīng)少，患者滿(mǎn)意度高。

與此同時(shí)，Qin等對(duì)26名亞洲痤瘡瘢痕患者，嘗試采用高能量［（85～95）mJ/pin］點(diǎn)陣雙極射頻，每月1次，共4次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，如炎癥后色素沉著及焦痂的發(fā)生率，均小于點(diǎn)陣激光。提示高能量點(diǎn)陣雙極射頻治療亞洲人痤瘡瘢痕是安全有效的。

但是，目前點(diǎn)陣射頻對(duì)于不同類(lèi)型瘢痕的療效優(yōu)劣，尚無(wú)定論。其中，Ramesh等治療了30名深膚色患者，4個(gè)療程后，均獲得顯著臨床改善，其中冰錐樣效果最優(yōu)，碾壓樣次之，廂車(chē)樣最差。同時(shí)，Kim等治療31名韓國(guó)的痤瘡瘢痕患者，共4次，3個(gè)月隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，患者除臨床癥狀有所改善外，皮膚彈性和膠原蛋白水平均有所提高，且碾壓樣瘢痕的效果優(yōu)于冰錐樣及廂車(chē)樣瘢痕。

2.3 射頻聯(lián)合其他療法

2.3.1 射頻聯(lián)合激光 有研究者認(rèn)為，將射頻與激光聯(lián)合使用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到更好的治療痤瘡瘢痕的效果。Peterson等將點(diǎn)陣雙極射頻與二極管激光聯(lián)合，治療5個(gè)月后，患者的痤瘡瘢痕改善＞60%。其中，碾壓樣和廂車(chē)樣瘢痕，比冰錐樣改善得更顯著，且無(wú)炎癥后色素沉著。Taub等將雙極射頻與二極管激光聯(lián)合治療3次后，各型痤瘡瘢痕均明顯改善，且療效不受皮膚類(lèi)型的影響，不良反應(yīng)僅限于短暫的紅斑和水腫。帶有二極管激光的雙極射頻設(shè)備，通過(guò)在射頻和激光相遇處形成一個(gè)凝固焦點(diǎn)，刺激瘢痕深處的膠原蛋白合成，從而重塑瘢痕，同時(shí)保護(hù)表皮不受損傷。此種方法穿透皮膚的深度，較射頻深，又縮短了二極管激光治療瘢痕的較長(zhǎng)停工時(shí)間，適用于深膚色人群，不良反應(yīng)也較輕。Yeung等試驗(yàn)也得出了類(lèi)似的結(jié)論。

也有研究者認(rèn)為，用剝脫性激光對(duì)皮膚進(jìn)行預(yù)處理，可減輕靶組織的阻抗，從而使射頻能夠更深入地穿透，既減輕疼痛感，又達(dá)到足夠熱量。Cameli等使用SmartXide2設(shè)備，將剝脫性點(diǎn)陣CO2激光與500MHz雙極射頻聯(lián)合，治療10名痤瘡瘢痕患者。該設(shè)備每次脈沖的能量參數(shù)和相鄰微熱損傷區(qū)（MTZ）的間隔均由人工控制，并可產(chǎn)生不同的脈沖形狀（如S-脈沖、D-脈沖、H-脈沖），確保表皮淺層被剝脫，熱量在真皮深層釋放。在該項(xiàng)研究中，每個(gè)MTZ的激光能量為30mJ，間隔500μm，使用D-脈沖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受單次治療3個(gè)月后，運(yùn)用點(diǎn)陣CO2激光與雙極射頻聯(lián)合治療的半側(cè)臉，比單獨(dú)應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光治療的半側(cè)臉療效好，且恢復(fù)時(shí)間更短，患者滿(mǎn)意度更高。該臨床觀察結(jié)果與Tenna等研究結(jié)果相似。說(shuō)明點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合雙極射頻，治療痤瘡瘢痕效果良好，且不良反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)炎癥后色素沉著。

2.3.2 射頻聯(lián)合微針 微針射頻是指將陣列排列的微針刺入皮膚，在預(yù)先設(shè)定的靶組織深度發(fā)射能量，克服了雙極射頻穿透淺的缺點(diǎn)。微針包括絕緣和非絕緣微針：前者針體為絕緣材料，針尖為非絕緣材料，治療時(shí)微針尖端發(fā)射的射頻能量，直接作用于真皮深層；后者針體為非絕緣材料，射頻能量沿針體傳遞，由于表皮、真皮之間存在阻抗差異，射頻電流更易通過(guò)真皮，而對(duì)表皮造成的損傷很小。

點(diǎn)陣微針射頻的作用可使TGFβ和I型膠原蛋白的表達(dá)增加，NF-κB、IL-8的表達(dá)減少，這些改變均可改善痤瘡瘢痕。其中，NF-κB是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要因素，控制許多與炎癥相關(guān)的基因，且可激活I(lǐng)L-8表達(dá)，而IL-8與痤瘡的組織學(xué)變化密切相關(guān)。相比于單純射頻治療，微針點(diǎn)陣射頻對(duì)于瘢痕的療效更顯著。NF-κB及IL-8的表達(dá)減少，進(jìn)一步下調(diào)了VEGF水平。因此，點(diǎn)陣微針射頻可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，改善痤瘡病變消退后殘留的紅斑。

點(diǎn)陣微針射頻的穿透深度可達(dá)皮脂腺，能顯著減少皮脂腺分泌。而皮脂腺分泌過(guò)多是導(dǎo)致痤瘡及毛孔粗大的重要病因之一。Cho等對(duì)30名毛孔粗大的痤瘡瘢痕患者治療了2次，射頻能量通過(guò)49根功率為500W，長(zhǎng)度為1.5mm的微針發(fā)射，治療后70%以上患者的癥狀有所改善。

點(diǎn)陣微針射頻治療痤瘡瘢痕安全有效，不良反應(yīng)少，患者接受度高。Vejjabhinanta等對(duì)30名深膚色的萎縮型痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療，42.3%患者報(bào)告其痤瘡瘢痕改善了26%～50%。不良反應(yīng)包括疼痛、水腫、紅斑，小范圍結(jié)痂和治療部位的短暫色素改變。Elawar等對(duì)19名萎縮型痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療，每月1次，每次脈沖持續(xù)時(shí)間為（110～140）ms，功率為（12～18）W，穿透深度（2～3.5）mm，每次接受約（250～500）次脈沖治療，共（2～6）次。結(jié)果：59.37%和37.5%患者的瘢痕改善度分別為26%～50%和51%～75%，甚至3.12%患者的改善度高達(dá)76%～100%?；颊呖傮w滿(mǎn)意度高，其中94%患者愿意將該療法推薦給朋友或同事。不良反應(yīng)為輕中度紅斑、水腫及輕微疼痛，未出現(xiàn)色素沉著等。

點(diǎn)陣微針射頻還可與其他治療手段聯(lián)合，加大痤瘡瘢痕的改善度。Park等對(duì)20名亞洲患者先使用點(diǎn)陣微針射頻治療，后再加用點(diǎn)陣射頻治療，取得了非常好的效果。超過(guò)70%患者的痤瘡瘢痕顯著或幾乎完全改善，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。在3種類(lèi)型的萎縮型瘢痕中，改善程度依次為碾壓樣、廂車(chē)樣、冰錐樣瘢痕。Tatliparmak等將點(diǎn)陣微針射頻與點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合，對(duì)72名深膚色痤瘡瘢痕患者進(jìn)行了（3～6）次治療。點(diǎn)陣CO2激光的波長(zhǎng)為10 600nm，脈沖持續(xù)時(shí)間為（20～ 5 000）μs，間隔時(shí)間為（0.2～ 2）s，點(diǎn)陣微針射頻包含25根微針，射頻能量為（40～82）mJ，密度為（125～132）MTZ/cm2，每次（500～530）個(gè)治療點(diǎn)，深度為（1.6～1.8）mm。結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月，患者痤瘡瘢痕嚴(yán)重程度平均下降44%，且90.3%患者對(duì)治療感到滿(mǎn)意。僅有9名（12.5%）患者發(fā)生了紅斑、炎癥后色素沉著、痤瘡加重等不良反應(yīng)，證明該療法同樣適用于深膚色人群。

3 射頻與激光治療的比較

激光治療可分為剝脫性激光和非剝脫性激光。剝脫性激光包括CO2激光、鉺激光，由于激光能量高，穿透皮膚深，產(chǎn)生的熱損傷較嚴(yán)重，可使皮膚迅速氣化，并刺激真皮膠原蛋白重塑，對(duì)于各種類(lèi)型的痤瘡瘢痕均有較好療效。非剝脫性激光作用于皮膚時(shí)，表皮不被氣化，激光能量直接刺激真皮，使膠原蛋白重塑。相比于射頻治療，激光的治療效果更好，但不良反應(yīng)更多、更嚴(yán)重，如炎癥后色素沉著，持久性紅斑，以及額外瘢痕形成，均給患者造成諸多不便。

Rongsaard等試圖比較1 550nm鉺激光和點(diǎn)陣雙極射頻的療效和不良反應(yīng)，20名萎縮型痤瘡瘢痕患者分別接受了半臉的鉺激光和點(diǎn)陣雙極射頻的對(duì)比研究，每月1次，共3次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的全臉瘢痕均有顯著改善，不良反應(yīng)有疼痛、紅斑和結(jié)痂。相比于射頻治療，鉺激光治療產(chǎn)生的疼痛感更強(qiáng)烈，且1例發(fā)生了炎癥后色素沉著。Chae等隨機(jī)納入40名萎縮型痤瘡瘢痕患者，20人為一組，分別接受鉺激光和點(diǎn)陣微針射頻治療，每月1次。鉺激光能量為（15～20）mJ/MTZ，密度為500MTZ/cm2，點(diǎn)陣微針射頻能量為（40～60）W，深度為2mm。3個(gè)月后，鉺激光組和射頻組的瘢痕嚴(yán)重程度評(píng)分分別改善了25%和18.6%，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。相比于鉺激光組，射頻組的疼痛較輕，且停工時(shí)間更短，因此患者的依從性更好。

綜上所述，射頻治療痤瘡瘢痕的有效性及安全性毋庸置疑，但目前的文獻(xiàn)多集中于射頻治療痤瘡后遺瘢痕，尚缺乏其治療痤瘡伴隨早期瘢痕的前瞻性研究，以及射頻聯(lián)合治療和治療后復(fù)發(fā)等長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的證據(jù)。