馬 娜，張小斌，劉春桃，馬艷玲※

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022）

性傳播疾病（Sexually transmitted diseases,STD）是一種全球性流行病，在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)后果，影響著全世界人民的健康和生活。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，每天有近100萬(wàn)人感染STD[1]。生殖道沙眼衣原體（Chlamydia Trachomatis,CT）和淋球菌（Neisseria Gonorrhoeae,NG）是引起STD的主要病原微生物,感染后部分患者（尤其是女性）通常沒有癥狀或癥狀輕微，在臨床上常常容易被忽略，另外，患者在接受治療的初期仍具有傳染性，容易導(dǎo)致性伴侶感染[2]。研究表明，人體任何部位感染CT和NG都會(huì)增加感染艾滋病病毒（HIV）的風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外，由于感染癥狀無(wú)特征性，CT和NG感染的流行病學(xué)并沒有得到很好的描述。為了控制STD的感染和流行，一些發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施了包括病例管理、高危人群篩查等具體的感染控制方案[4]。但是，在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，由于受到經(jīng)濟(jì)和檢測(cè)條件等諸多因素的限制，人們對(duì)CT和NG感染的認(rèn)識(shí)仍不夠充分。筆者對(duì)當(dāng)前CT和NG感染的流行情況和相關(guān)預(yù)防措施進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜述，為CT和NG感染的防控提供依據(jù)。

1 生殖道沙眼衣原體和淋球菌感染概述

1.1 生殖道沙眼衣原體感染 生殖道沙眼衣原體感染是由CT所致的急性或慢性生殖道感染，感染后癥狀主要表現(xiàn)為生殖道部位的炎癥，一般通過(guò)性交（陰道、肛門或口交）或母嬰等方式傳播。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該疾病全球每年約有1.3億新發(fā)病例，是目前診斷發(fā)病數(shù)最高的一種性傳播疾病，其中青少年是受影響較大的群體[1]。對(duì)于女性，CT感染后，有癥狀者主要表現(xiàn)為白帶異常及下腹部不適，可伴有輕度尿頻、尿急、尿痛，出現(xiàn)宮頸充血、水腫及異常陰道分泌物，隨后患者可能會(huì)出現(xiàn)盆腔炎、尿道炎、宮外孕、輸卵管阻塞、異位妊娠等癥狀，還會(huì)增加宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2、5、6]。對(duì)于男性，有癥狀者主要表現(xiàn)為尿道口輕度紅腫、有膿性或黏液狀分泌物，伴有尿痛、尿道不適、排尿困難，隨后會(huì)出現(xiàn)尿道炎、附睪炎、結(jié)膜炎等癥狀[5]。此外，CT感染還會(huì)引發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及新生兒眼炎和肺炎[2]。

1.2 淋球菌（NG）感染 淋病是目前最流行的STD病種之一，主要由淋球菌（NG）感染引起。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有8 700萬(wàn)人感染NG，2020年中國(guó)報(bào)告了105 160例新的淋病病例[1、7]。淋病通常會(huì)引起泌尿生殖道黏膜感染，大多數(shù)患有淋菌性尿道炎的男性癥狀較為明顯，最初癥狀表現(xiàn)為尿道口癢、有大量黃色膿性分泌物，持續(xù)感染可導(dǎo)致尿道炎、附睪炎等；但女性感染后癥狀比男性輕，大部分患者可無(wú)明顯癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為出現(xiàn)膿性白帶、宮頸充血、尿道口充血和膿性陰道分泌物等；另外，NG感染可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期間的并發(fā)癥，受感染的婦女也會(huì)在分娩期間將感染傳播給嬰兒，導(dǎo)致新生兒眼炎[5、8]。如果感染未被發(fā)現(xiàn)或者沒有得到規(guī)范的治療，后期可導(dǎo)致盆腔炎、慢性盆腔疼痛、宮外孕和不孕等并發(fā)癥[9]。對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行及時(shí)的抗生素治療（在臨床上推薦聯(lián)合用藥）并對(duì)性伴侶進(jìn)行管理和治療，可以有效降低淋病的發(fā)病率，但是目前NG幾乎已經(jīng)對(duì)所有能用于治療它的抗生素產(chǎn)生了一定的耐藥性，這使得當(dāng)前的淋病防控工作極具挑戰(zhàn)性[9]。

2 生殖道沙眼衣原體和淋球菌感染現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外流行狀況 CT感染是歐洲報(bào)告最頻繁的一種STD，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球（15～49）歲人群中，女性CT感染率為3.8%，男性為2.7%；NG感染率為女性0.9%，男性0.7%[1]。在美國(guó)，CT和NG感染是最流行的STD，每年在診斷和治療上需要花費(fèi)159億美元。在泰國(guó)曼谷進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，在男男性行為者中，CT和NG感染率分別為14.3%和6.4%。女性性工作者是性傳播感染的關(guān)鍵人群，據(jù)報(bào)道，埃塞俄比亞某市女性性工作者的CT和NG感染率分別為3.3%和6.8%[4]。在法國(guó)，女性CT和NG感染率分別為24.3%和13.3%，而男性分別為12.0%和7.3%。在韓國(guó)，連續(xù)五年的傳染病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，CT和NG感染的病例連續(xù)增加，共同感染的比例也持續(xù)上升，3.68%的男性和1.82%的女性同時(shí)感染CT和NG。在贊比亞的農(nóng)村接受產(chǎn)前護(hù)理的孕婦中淋病患病率為3.1%。另外，巴西（4%～18%）、剛果（8.4%）、印度（12.3%）、伊朗婦女（8.8%～59.03%）的CT感染率較高，中東和北非（合并平均患病率為3%）報(bào)告的CT感染率較低；南非（15～24）歲婦女（4.6%）、東非的女性性工作者（8.2%）報(bào)告的NG感染率較高，印度（1.2%）報(bào)告的NG感染率較低。不同國(guó)家和地區(qū)CT和NG感染的流行率和發(fā)病率有差異，可能是受到研究人群的構(gòu)成和危險(xiǎn)因素的分布以及干預(yù)計(jì)劃的有效性、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法等因素的影響。

2.2 國(guó)內(nèi)流行狀況 在深圳、南京、武漢進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，男男性行為者中CT感染的總體流行率為18.2%，CT和NG的混合感染率為5.3%，與在昆明開展的流行病學(xué)研究結(jié)果相吻合，CT和NG的感染率分別為18.2%和13.2%。對(duì)中國(guó)105個(gè)性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)的病例資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，歷年來(lái)，CT感染報(bào)告發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，報(bào)告發(fā)病率由2015年的37.18/10萬(wàn)人上升到2019年的55.32/10萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)10.44%。在2005至2013年間，全國(guó)不同地區(qū)暗娼NG感染的流行率為1.8%～37.8%。據(jù)調(diào)查，深圳在沒有感染癥狀的男性中CT和NG感染率分別為6.2%和0.9%，女性CT和NG感染率分別為7.9%和0.4%。在湖南地區(qū)女性CT感染率為4.7%。

3 防治策略及措施

當(dāng)前，有多種預(yù)防措施可以降低CT和NG的感染風(fēng)險(xiǎn)，如強(qiáng)化宣傳教育、采取低成本防護(hù)措施、擴(kuò)大監(jiān)測(cè)檢測(cè)覆蓋面、加強(qiáng)對(duì)患者的服務(wù)和管理并及時(shí)對(duì)感染者及其性伴侶進(jìn)行評(píng)估和治療等。采用多種策略和措施相結(jié)合的方法也可以有效控制CT和NG感染的流行。

3.1 健康教育與宣傳 以農(nóng)村、建筑工地、公共娛樂場(chǎng)所、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所為重點(diǎn)，通過(guò)社區(qū)志愿宣傳活動(dòng)、防治知識(shí)進(jìn)校園、宣傳欄、手機(jī)網(wǎng)絡(luò)媒體宣傳等多種途徑，廣泛開展有關(guān)CT和NG感染防治的大眾宣傳、健康教育和咨詢服務(wù)，不斷提高人們對(duì)CT和NG感染及其危害的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)，樹立健康的性觀念，以達(dá)到改變高危行為、保障身心健康的目的。另外，在宣傳教育中，性教育應(yīng)該側(cè)重于更小的年齡。發(fā)生感染性病的行為后，應(yīng)該樹立主動(dòng)檢測(cè)意識(shí)，及時(shí)到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。

3.2 完善檢測(cè)策略，進(jìn)行早期篩查 為加強(qiáng)對(duì)流行病的防控并使CT和NG感染者得到及時(shí)有效的治療，選擇快速、敏感、特異、高效的檢測(cè)手段非常重要。在國(guó)際上，核酸擴(kuò)增檢測(cè)（Nucleic acid amplification tests,NAAT）是診斷CT和NG感染的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有癥狀或無(wú)癥狀的男性和女性的泌尿生殖道標(biāo)本的檢測(cè)具有更高的敏感性和特異性，有助于診斷和篩查CT和NG感染，減少傳播和流行，但成本和操作限制使得只有較高水平的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)才能使用。另外，應(yīng)用PCR等核酸檢測(cè)技術(shù)可以快速有效地進(jìn)行CT和NG感染的診斷，其是我國(guó)的診療指南推薦使用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。在性病感染及傳播的高危人群中提前進(jìn)行CT和NG的篩查和檢測(cè)可以避免過(guò)度治療并節(jié)省成本，從而減少疾病負(fù)擔(dān)，并降低感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)性傳播疾病的防控工作具有非常重要的指導(dǎo)意義。

3.3 加強(qiáng)對(duì)高危人群及病人的管理，強(qiáng)化規(guī)范治療 加強(qiáng)對(duì)男男性行為者、暗娼、HIV感染者、青少年人群等性病感染及傳播的重點(diǎn)人群的管理和預(yù)防工作，開展CT和NG感染的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和檢測(cè)，可以在早期發(fā)現(xiàn)并管理感染者，從而提供規(guī)范化的診療服務(wù)，避免由于漏檢而延誤對(duì)患者的治療。此外，對(duì)于患有性病的孕婦應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，阻斷母嬰傳播，對(duì)孕婦進(jìn)行CT和NG感染的產(chǎn)前篩查和治療是預(yù)防新生兒淋球菌性眼炎和衣原體感染的有效方法。另外，結(jié)合對(duì)感染HIV的流動(dòng)人口進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳教育和管理，制訂相應(yīng)的STD防治策略，創(chuàng)新干預(yù)措施，降低STD感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)CT和NG感染者提供及時(shí)的診療服務(wù)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)，這對(duì)病人的管理和治療有重要的意義。

3.4 安全套推廣 預(yù)防STD和HIV感染以及防止意外懷孕是公共衛(wèi)生的重要任務(wù)。生活中減少性伴侶數(shù)量，杜絕不安全的性行為以及性生活不潔的情況，公共場(chǎng)所注意衛(wèi)生，發(fā)生性行為時(shí)使用安全套，可以減少艾滋病及其他性傳播疾病的感染，是一種高效且成本較低的干預(yù)措施。

3.5 診斷治療后的復(fù)查 患者在治療后的（3～12）個(gè)月內(nèi)重復(fù)感染是很常見的，其中女性CT重復(fù)感染率可高達(dá)32%，NG重復(fù)感染率達(dá)到了2.6%～40%，為了有效控制CT和NG的重復(fù)感染，患者應(yīng)該在治療后及時(shí)重新檢測(cè)感染情況。另外，對(duì)于復(fù)查陽(yáng)性的患者，需要向其強(qiáng)調(diào)降低再次感染CT和NG風(fēng)險(xiǎn)的重要性，并且通知和治療所有性伴侶。

3.6 接種疫苗 研制出針對(duì)CT和NG的疫苗是控制CT和NG感染最有效的解決方案。目前，CT和NG的疫苗仍處于研制或臨床試驗(yàn)階段。研究表明，CT感染會(huì)導(dǎo)致短暫的部分保護(hù)性免疫，CT疫苗的研制取得了較大進(jìn)展，已經(jīng)通過(guò)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，NG具有高度變異的抗原表面，非常適合躲避宿主反應(yīng)，雖然現(xiàn)在可以用小鼠模型來(lái)模仿人類感染，以更好地評(píng)估免疫反應(yīng)，但NG疫苗的人體臨床試驗(yàn)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

4 結(jié)論

CT和NG感染嚴(yán)重增加了全球的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，增加了艾滋病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CT和NG感染進(jìn)行積極有效的防控十分迫切且必要，除了制訂相應(yīng)的防治策略和措施，還要提供相應(yīng)的組織與保障，做到政府的領(lǐng)導(dǎo)和支持力度不減，加強(qiáng)多部門的協(xié)同合作，合理投入公共衛(wèi)生資源，強(qiáng)化宣傳教育、監(jiān)測(cè)檢測(cè)、規(guī)范診療等。只有將治療與預(yù)防充分結(jié)合起來(lái)，才能有效控制CT和NG感染。