劉利丹

“醫(yī)學(xué)人文究竟提倡什么？怎么去把握它？”在慶?！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志創(chuàng)刊40周年大會暨學(xué)術(shù)研討會，第五屆編委會第一次會議的“適道·仁心醫(yī)學(xué)人文沙龍”上，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志名譽(yù)主編杜治政教授，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志名譽(yù)主編、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長胡大一教授，大連醫(yī)科大學(xué)校長、神經(jīng)外科專家徐英輝教授，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科何權(quán)瀛教授以及北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心譚先杰教授就“診療方案與醫(yī)學(xué)人文”進(jìn)行了深入的交流和探討。

1 制定診療方案必須要踐行醫(yī)學(xué)人文

醫(yī)療方案的確定，既是醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的起點(diǎn)，也在相當(dāng)程度上反映了醫(yī)學(xué)人文的全貌。將醫(yī)學(xué)人文納入診療方案是生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必然要求，制定診療方案時(shí)兼顧人文問題考量，有助于精準(zhǔn)實(shí)施診治，并有效促進(jìn)診療水平的提高。胡大一教授以心血管疾病治療為例，認(rèn)為生物醫(yī)學(xué)模式下，單純藥物治療很難根治心血管疾病。而把“雙心”醫(yī)學(xué)當(dāng)作突破口，將患者作為一個(gè)整體，考慮患者的精神心理和社會問題，更好地理解患者的疾苦、尊重患者的感受，才是心血管疾病診療的關(guān)鍵。杜治政教授提出患者真實(shí)情況不但包括醫(yī)學(xué)的真實(shí)世界，如化驗(yàn)單、體格檢查和病史等，還應(yīng)該包括患者生活的真實(shí)世界和患者的情感世界，只有這樣建立在完整的人的基礎(chǔ)上的診療方案才是建立在真實(shí)基礎(chǔ)之上的。譚先杰教授提到要把患者當(dāng)“人”看，而不能當(dāng)“機(jī)器”看，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，應(yīng)該是站在整體的人的角度考慮，將患者當(dāng)作整體的人而不僅局限于疾病本身，才是醫(yī)學(xué)人文在診療方案制定中的具體表現(xiàn)。

責(zé)任心和同理心是踐行醫(yī)學(xué)人文的基本條件。胡大一教授認(rèn)為醫(yī)生這個(gè)職業(yè)最重要的就是要具備責(zé)任心和同理心，要站在患者的角度，處處為患者思考；徐英輝教授通過對《希波克拉底誓言》的解讀，提出醫(yī)生的溫度、溫暖和同情，有時(shí)候比藥物和手術(shù)都重要；譚先杰教授強(qiáng)調(diào)醫(yī)生制定診療方案時(shí)首先要從患者角度來考慮其最需要的是什么；何權(quán)瀛教授用“換位思考”，即把患者換作自己親屬來制定診療方案，來表明觀點(diǎn)。

與患者的溝通和交流是踐行醫(yī)學(xué)人文的根本途徑?！搬t(yī)患溝通不是單純的技巧，而是心靈的溝通?！焙笠唤淌谠谠\治中堅(jiān)持保證與患者進(jìn)行足夠時(shí)間的對話，并通過隨訪等方式，與患者進(jìn)行長期的交流，在醫(yī)患互動的過程，力爭達(dá)到醫(yī)患共識，不斷對診治方案進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)制定個(gè)體化、最優(yōu)的診療方案。譚先杰教授認(rèn)為只有給醫(yī)患足夠的交流時(shí)間才能解決現(xiàn)有的問題。

2 診療方案制定中踐行醫(yī)學(xué)人文存在的問題

與會專家和教授一致認(rèn)為體制問題是制約醫(yī)學(xué)人文應(yīng)用和發(fā)展的根本原因。胡大一教授和杜治政教授認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)療市場化和資本化問題突出，醫(yī)療規(guī)模無序擴(kuò)大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐利思維都與醫(yī)學(xué)人文思維背道而馳。幾位教授在發(fā)言中均提到了缺乏足夠的醫(yī)患溝通時(shí)間。胡大一總結(jié)目前的門診現(xiàn)狀“掛號起三更，排隊(duì)幾條龍；候診三小時(shí)，看病三分鐘”，導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿意，醫(yī)生長期處于一種高度疲勞和焦慮緊張狀態(tài)，享受不到職業(yè)幸福感，也沒有時(shí)間去跟患者進(jìn)行全面問診和情感溝通，更談不上制定體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的診療方案了。何權(quán)瀛教授同樣談到了醫(yī)生的高負(fù)荷工作導(dǎo)致醫(yī)生心理負(fù)擔(dān)加重、身體健康狀況下降，根本沒有時(shí)間踐行醫(yī)學(xué)人文。

另外，誠信缺失等社會問題導(dǎo)致的醫(yī)患雙方信任缺失也是醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)療實(shí)踐中不容回避的問題。何權(quán)瀛教授和譚先杰教授認(rèn)為患者不信任醫(yī)生是他們診療中最煩惱的問題，譚教授尤其強(qiáng)調(diào)最擔(dān)心患者本身具備或者通過書籍、網(wǎng)絡(luò)了解一些片面的醫(yī)學(xué)知識，卻更加不信任醫(yī)生，對醫(yī)生處處心懷戒備，在這種不信任狀態(tài)下，患者對于醫(yī)生主導(dǎo)的“家長式”的臨床診療方案更是難以接受。

同時(shí)，患者缺乏基本醫(yī)療素養(yǎng)，對醫(yī)生的過度信任也會阻礙醫(yī)學(xué)人文的踐行。譚先杰教授提出“過于信任當(dāng)中，其實(shí)也潛藏著危機(jī)”的觀點(diǎn)，他強(qiáng)調(diào)患者過度信任醫(yī)生，甚至是盲目崇拜醫(yī)生時(shí)，過分依賴醫(yī)生的知識，沒有自己的主見，使自己羞于表達(dá)，或者疏于溝通，醫(yī)生不能了解其真實(shí)意思，也容易使醫(yī)生心理背負(fù)想治又怕治不好的包袱，影響診療方案的制定。甚至，因?yàn)閷︶t(yī)生的期望值過高，一旦治療效果沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，反而會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3 診療方案制定中踐行醫(yī)學(xué)人文的探討

胡大一教授從兩個(gè)維度闡釋如何踐行醫(yī)學(xué)人文，橫向維度強(qiáng)調(diào)對患者問診過程中做到四要：一要了解患者病情和癥狀，二要了解患者心情，三要了解患者生活和工作經(jīng)歷，四要了解患者性格，從而充分了解一個(gè)患有疾病、充滿痛苦、身受折磨的完整的患者。縱向維度從與患者長期互動、精準(zhǔn)醫(yī)療的角度提出五點(diǎn)要求：一是從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)移的處方，以此來彌合防病和治病的裂痕；二是運(yùn)動處方；三是營養(yǎng)處方；四是精神心理治療處方；五是行為處方。

杜治政教授認(rèn)為醫(yī)生在診療方案制定中可以從以下幾方面考慮，才能夠把人文理念、把醫(yī)學(xué)的溫暖真正送給患者。第一，醫(yī)患溝通中要充分了解患者真實(shí)世界，包括醫(yī)學(xué)的真實(shí)世界、生活的真實(shí)世界和情感的真實(shí)世界。第二，明確診療方案的目標(biāo)：醫(yī)生在制定診療方案時(shí)一定要有對治療方案的安全風(fēng)險(xiǎn)評估、治療費(fèi)用評估、對疾病的治療效果的預(yù)估。第三，治療手段要根據(jù)情況選擇最適合的治療方案，要做到小病不大治，大病從源頭治，疑難雜病不亂治。第四，制定治療方案中必須考慮到患者的精神心理問題。第五，制定治療方案中調(diào)動患者的主體意識，增加與患者的合作、互動，提高患者參與制定診療方案的積極性。第六，考慮醫(yī)生的主體意識，避免醫(yī)生的診療習(xí)慣和偏好對治療方案制定的影響。

譚先杰教授和徐英輝教授分別從醫(yī)學(xué)科普和醫(yī)學(xué)教育的角度提出了見解。譚先杰教授主張通過醫(yī)學(xué)常識的科普宣傳，使患者能夠提前對病情有所了解，引導(dǎo)患者進(jìn)行主動有效溝通，有限的就診時(shí)間中就能很好地提高醫(yī)患溝通的效率。徐英輝教授則強(qiáng)調(diào)解決醫(yī)學(xué)人文落實(shí)困難問題，要從根源上解決。提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)，要從改變醫(yī)學(xué)教育體制開始，把立德樹人放在醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)的首位，從醫(yī)學(xué)生階段就要明確“德不近佛者不可為醫(yī)，才不近仙者不可為醫(yī)”的職業(yè)態(tài)度。

真正發(fā)揮醫(yī)學(xué)人文對診療方案的積極作用，實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)學(xué)人文長遠(yuǎn)發(fā)展，雖然有賴于優(yōu)化醫(yī)療體制、崇尚社會道德等宏觀條件的改善，實(shí)現(xiàn)“本”之治。但無論是胡大一教授自始至終強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)守”的信念，還是杜治政教授“盡量為患者提供多方面的關(guān)懷和照料”的觀點(diǎn)，都是廣大醫(yī)務(wù)工作者努力踐行醫(yī)德仁心的真實(shí)寫照。