于 凌

漢代是中醫(yī)理論體系構(gòu)建成形的關(guān)鍵時(shí)期，盡管其年代久遠(yuǎn)，可資利用的醫(yī)案文獻(xiàn)少之又少，史籍中關(guān)于名醫(yī)醫(yī)案的文獻(xiàn)研究?jī)r(jià)值及中醫(yī)學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)值得關(guān)注。淳于意與華佗分別是西漢初期與東漢末年的名醫(yī)，他們沒有明確留下自己的醫(yī)學(xué)著作，但他們的臨證思維與實(shí)踐經(jīng)歷已保留在部分史料中。筆者以《史記·扁鵲倉公列傳》中淳于意的診籍[1]和散落在《三國(guó)志·魏書·方技傳》的華佗醫(yī)案[2]為研究對(duì)象，通過對(duì)二人在正史中行醫(yī)記錄的比較，梳理兩批醫(yī)案的特色，在醫(yī)案概況、病因認(rèn)識(shí)、病種分科、診斷技術(shù)、治法運(yùn)用、醫(yī)學(xué)倫理等方面比較兩批醫(yī)案的異同，以冀能從中找尋到中醫(yī)理論形成初期的某些學(xué)術(shù)認(rèn)知規(guī)律，并力圖從局部管窺漢代醫(yī)學(xué)及醫(yī)術(shù)的發(fā)展概貌(《后漢書·方技列傳》的華佗醫(yī)案與《三國(guó)志》中華佗醫(yī)案基本雷同；《中藏經(jīng)》等相傳為華佗之作的書籍，一則成書年代及其真?zhèn)紊写嬉苫螅t行文風(fēng)格與上述正史書籍大相徑庭，因此本文暫不納入討論)。

1 簡(jiǎn)況梳理

《史記》載有25例內(nèi)容翔實(shí)的醫(yī)案(謂之“診籍”)，每案均對(duì)患者的姓名、職業(yè)、性別、病名、癥狀、脈象脈理、發(fā)病原因、診療過程詳細(xì)記錄。診籍草創(chuàng)了中醫(yī)傳統(tǒng)病案的基本范式，是中醫(yī)醫(yī)案形成發(fā)展過程中具有里程碑意義的古典文獻(xiàn)。《史記》中關(guān)于醫(yī)學(xué)理論及術(shù)語等方面的記載非常專業(yè)，很有可能是參考了當(dāng)時(shí)格式已基本定型的醫(yī)療檔案后，進(jìn)行文學(xué)化的加工而形成。因此診籍不僅是一個(gè)個(gè)可讀性很強(qiáng)的生動(dòng)醫(yī)學(xué)故事，更有可能是專業(yè)性很強(qiáng)的病歷記錄。相較而言，在《三國(guó)志》與《后漢書》中記載華佗行醫(yī)生涯中的17例(剔除重復(fù))生動(dòng)醫(yī)案，盡管年代更晚，但和診籍醫(yī)案相比則粗陋得多，沒有相對(duì)固定的行文格式或醫(yī)案要素羅列，內(nèi)容側(cè)重在歌頌或神化華佗的高超醫(yī)術(shù)，而醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐的具體而專業(yè)的內(nèi)容則相對(duì)簡(jiǎn)略，整體內(nèi)容更加藝術(shù)化和生活化，學(xué)術(shù)色彩并不濃厚，也有一些讓人難以信服或中醫(yī)理論難以解釋的現(xiàn)象。上述差異或許與兩位醫(yī)生的生活經(jīng)歷(淳于意多在廟堂行醫(yī)而華佗常游歷于民間)有關(guān)，或許與西漢鼎盛時(shí)期文檔管理有效及東漢末年兵連禍結(jié)造成文獻(xiàn)缺失有關(guān)，或許與司馬遷、陳壽及班固等不同作者寫史的風(fēng)格不同、目的不同有關(guān)。

從患者性別及年齡分布看，診籍有18例男性，7例女性。除“齊王中子”有可能是幼兒，其余均集中于成年階段。而華佗醫(yī)案中14例為男性，3例為女性?；颊吣挲g除1例是2歲患兒，其余皆為成年。因此，在對(duì)患者一般信息的收集上，兩批醫(yī)案大同小異，都未對(duì)個(gè)案中的性別或年齡因素作特殊強(qiáng)調(diào)或分析，說明漢代在年齡對(duì)疾病的影響方面尚未過多關(guān)注。至于現(xiàn)代醫(yī)案比較關(guān)注的職業(yè)因素，兩批醫(yī)案多從姓名中帶出職業(yè)稱謂，但也很難看出是醫(yī)者基于職業(yè)對(duì)疾病影響的考慮。關(guān)于患者的身份或地位，診籍中有3例是明確的奴、侍者類階層，20例明確是政府官員或貴族階級(jí)，另有2例身份不明。而華佗醫(yī)案則更傾向于對(duì)普通百姓的診治，與疾病相關(guān)的社會(huì)信息缺失較多。

關(guān)于預(yù)后，25例診籍醫(yī)案中，治愈15例，死亡10例，且患者死亡之前，淳于意均對(duì)不良后果做出了準(zhǔn)確預(yù)判。華佗醫(yī)案治愈12例，死亡5例(均準(zhǔn)確預(yù)判)。限于當(dāng)時(shí)的社會(huì)條件和醫(yī)療水平，這已屬于難能可貴，我們無法以現(xiàn)代的眼光對(duì)其苛求太多。

2 兩批醫(yī)案的主要內(nèi)容

2.1 病因認(rèn)識(shí)

淳于意醫(yī)案的病因類別，外感病因9例(風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣)，各種不良生活習(xí)慣7例(如汗出伏地、過勞、臥開口及食而不漱、好持重、飽食而疾走、服石等)，房勞因素7例(反映當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)房勞與健康關(guān)系的重視)，嗜酒因素5例(與患者多為貴族階級(jí)，有奢侈的生活條件有關(guān))，情志因素3例(憂、怒、郁等)，外傷1例(墮馬僵石上)。華佗醫(yī)案在病因方面的交代多闕如，僅部分醫(yī)案涉及外感(府吏兄尋、李延并案)、外傷(督郵徐毅針刺誤傷案)或蟲毒(彭城夫人案)、嗜酒(鹽瀆嚴(yán)昕案)、房勞(督郵頓子獻(xiàn)案)、飲食(東陽陳叔山小男二歲得疾案)等因素，其余病案則對(duì)病因語焉不詳?？梢?，漢代醫(yī)學(xué)已可初見中醫(yī)病因理論早期大體分類的端倪。后世較為成熟的中醫(yī)病因分類始于宋代陳無擇的三因分類，而上述醫(yī)案對(duì)于病因的大體分類與之相比，在外感病因方面大體相似，但在內(nèi)傷病因方面尚有較大分歧，如沒有比較確切地從情志、飲食或勞逸等方面進(jìn)行梳理，對(duì)于生活方式不良的病因也比較分散，但同時(shí)卻非常重視房勞和嗜酒因素(并未像后世一樣把房勞歸入勞逸一類，把飲酒歸為飲食內(nèi)傷一類)。另外對(duì)于后世較為重視的病理產(chǎn)物性致病因素(如痰飲、瘀血等)則沒有提及，而是作為了整個(gè)病理過程的中間環(huán)節(jié)。從現(xiàn)在中醫(yī)病因病機(jī)理論的框架看，病理產(chǎn)物性致病因素不列入病因而是作為病機(jī)概念，更加符合臨床實(shí)際，也更加能理順理論體系上的邏輯關(guān)系。對(duì)這個(gè)問題重新界定有助于中醫(yī)病因病機(jī)理論的完善。另外，把誘因當(dāng)作病因的習(xí)慣也在漢代醫(yī)案中基本形成。

2.2 病種分科

若依后世中醫(yī)分科的標(biāo)準(zhǔn)，診籍醫(yī)案除婦產(chǎn)科2例(難產(chǎn)、閉經(jīng))，外科1例(肺傷)，兒科1例(齊王中子病氣鬲案)、寄生蟲1例，齒科1例(齲齒)，其他均屬于內(nèi)科病證，分別是(內(nèi))疽、涌疝、熱氣病、風(fēng)癉、肺消癉、遺積瘕、迥風(fēng)、風(fēng)厥、氣疝、熱厥、內(nèi)關(guān)之病等，多數(shù)從原文病名無法推斷相當(dāng)于現(xiàn)代何病，但主癥多集中于發(fā)熱類、暈厥類、虛損類、疼痛類及飲食、二便、出汗、四肢運(yùn)動(dòng)等方面的異常。說明診籍致病涉獵廣泛，也提示當(dāng)時(shí)社會(huì)沒有明確的疾病分科診療意識(shí)。

華佗醫(yī)案涉及內(nèi)科11例(除部分頭痛等癥狀外，其余病證表述不明確者居多)；外科3例(外傷、蟲獸傷、手術(shù)各1例)；婦科2例(均為胎死腹中)；兒科1例(下利)。華佗醫(yī)案的語言沒有太過晦澀的醫(yī)學(xué)術(shù)語，也基本不提病名，只是偶爾簡(jiǎn)要敘述主要癥狀，甚至很多醫(yī)案連主癥都沒有。

兩批醫(yī)案的記載反映了當(dāng)時(shí)社會(huì)的多數(shù)疾苦和當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平。此外，淳于意長(zhǎng)于內(nèi)科，而華佗擅于外科的傳說憑據(jù)也若隱若現(xiàn)。

2.3 診斷技術(shù)

診籍中有大量的扁鵲脈法的傳承記載，包括很多更早時(shí)期脈學(xué)著作的引文，診病當(dāng)時(shí)脈法的運(yùn)用及淳于意本人對(duì)診脈技法及臨床意義的理解。以齊侍御史成案為例，“所以知成之病者，臣意切其脈，得肝氣。肝氣濁而靜，此內(nèi)關(guān)之病也。脈法曰‘脈長(zhǎng)而弦，不得代四時(shí)者，其病主在于肝。和即經(jīng)主病也，代則絡(luò)脈有過’。經(jīng)主病和者，其病得之筋髓里。其代絕而脈賁者，病得之酒且內(nèi)。所以知其后五日而臃腫，八日嘔膿死者，切其脈時(shí)，少陽初代。代者經(jīng)病，病去過人，人則去。絡(luò)脈主病，當(dāng)其時(shí)，少陽初關(guān)一分，故中熱而膿未發(fā)也，及五分，則至少陽之界，及八日，則嘔膿死，故上二分而膿發(fā)，至界而臃腫，盡泄而死。熱上則熏陽明，爛流絡(luò)，流絡(luò)動(dòng)則脈結(jié)發(fā)，脈結(jié)發(fā)則爛解，故絡(luò)交”。從文中可知以下幾點(diǎn)：首先，雖然多數(shù)關(guān)于脈學(xué)、脈法的論述和后世歷代通行的脈學(xué)理論及實(shí)踐有較大出入，但可以看出在漢代中期，學(xué)院派的脈學(xué)理論已經(jīng)較為成熟且自成體系，為何未能傳承下來可能與過于復(fù)雜、操作空間較小，不利于流傳等因素有關(guān)；其次，淳于意的脈學(xué)技能并非憑空出現(xiàn)，也是得益于更早的脈學(xué)文獻(xiàn)在當(dāng)時(shí)社會(huì)的流行，更早的脈學(xué)文獻(xiàn)我們已經(jīng)無法見到，因此診籍就成為了珍貴的二次文獻(xiàn)；第三，漢代的脈學(xué)理論我們現(xiàn)在無法完全破解其醫(yī)學(xué)含義或操作規(guī)范，但從文中可知當(dāng)時(shí)的脈學(xué)理論中已經(jīng)有了脈的形、勢(shì)、度等方面的具體規(guī)定，脈象變化已經(jīng)與體內(nèi)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、氣血等狀態(tài)建立了密切聯(lián)系，與各種病理改變、病證分類等內(nèi)容有了大致的對(duì)應(yīng)關(guān)系；第四，脈診方面在當(dāng)時(shí)已經(jīng)是判斷病因、分析病機(jī)、標(biāo)定病位、推測(cè)病勢(shì)的重要手段。目前我們尚無法通過診籍中這些碎片化的脈法內(nèi)容構(gòu)筑一個(gè)完整而實(shí)用的脈學(xué)理論，但診籍中的脈學(xué)文獻(xiàn)的價(jià)值可略見一斑。

除脈診外，淳于意的色診方法也很有特點(diǎn)，如在齊丞相舍人奴案中，提到“所以知奴病者，脾氣周乘五臟，傷部而交，故傷脾之色也，望之殺然黃，察之如死青之茲……所以至春死病者，胃氣黃，黃者土氣也，土不勝木，故至春死”。在齊王黃姬兄黃長(zhǎng)卿案中提到“所以知建病者，臣意見其色，太陽色干，腎部上及界要以下者枯四分所，故以往四五日知其發(fā)也”。在齊中郎破石案中提到“色又乘之”[1]的色診脈診互參法。

反觀華佗醫(yī)案，如李將軍妻病案，甘陵相夫人有妊案等都敘述了華佗診脈技能幾乎出神入化，但由于具體方法及醫(yī)學(xué)解釋上沒有記載，使得華佗醫(yī)案中的脈法蒙上了傳說的色彩而失去了醫(yī)學(xué)價(jià)值上的研究意義。

2.4 治法運(yùn)用

診籍中的內(nèi)治法涉及到了火齊湯(6例醫(yī)案均有涉及，綜合分析可知火齊湯或?yàn)楫?dāng)時(shí)運(yùn)用較為廣泛的治療下焦實(shí)熱病變的類方)、下氣湯(齊王中子諸嬰兒小子案中用于清熱瀉火)、柔湯(齊王黃姬兄黃長(zhǎng)卿案中用于治療腎痹，即腎系外感濕邪所致的腰脅痛不可俯仰)、藥酒(濟(jì)北王病案中治療寒濕內(nèi)侵所致的風(fēng)厥胸滿、菑川王美人案中治療難產(chǎn))等湯劑及芫花(臨菑氾里女子薄吾案中治療寄生蟲)等藥物。外治法主要涉及刺法(濟(jì)北王阿母案、菑川王兩案中均用于泄熱)、灸法(齊北宮司空命婦出於案中用于治療寒客膀胱、齊中大夫病齲齒中使用)、苦參漱口(齊中大夫病齲齒)、寒水拊頭(菑川王案)等。

華佗醫(yī)案中，內(nèi)治法有湯劑有丸散，治法提到過汗法、下法，具體方藥提及四物女苑丸(東陽陳叔山小男案中治療虛寒)，蒜(治療某病咽塞)等，其中四物女苑丸可視為四物湯的前身，對(duì)后世方劑學(xué)產(chǎn)生重要影響[3]；外治法有針刺(曹操苦頭風(fēng)眩案、李將軍妻病難產(chǎn)案)，手術(shù)(某腹疾案)，溫湯漬手(彭城夫人蠆螫其手案)。另有1例情志療法(某郡守篤病久案)，通過激怒病人達(dá)到治療目的的另類療法。

兩批醫(yī)案的治法各有千秋，淳于意的醫(yī)案中常有兩到三種治法綜合運(yùn)用，如內(nèi)外治并用，針?biāo)幦诤系龋A佗醫(yī)案的治法較為簡(jiǎn)略且單一。從病證與治法的對(duì)應(yīng)性來看，淳于意的醫(yī)案中的治法更加貼合后世通行的主流醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐方法，如清熱法、活血法、溫中法、散寒法等，盡管具體方藥不得而知，但治療理念與后世臨床一脈相承。反觀華佗醫(yī)案中的治法，不可解釋或沒有解釋的地方更多，如用活血法治療虛寒證。另辟蹊徑的治法也更多，如情志療法，手術(shù)或外治法等。這些或許是淳于意代表了當(dāng)時(shí)學(xué)院派的做法，而華佗更像是民間醫(yī)生做派的又一例證。

此外，治法的細(xì)節(jié)(如何選藥，如何取穴，如何手術(shù)等)我們無法得知，但兩批醫(yī)案中表露出來的治則治法理念非常值得后世傳承與發(fā)揚(yáng)。

2.5 醫(yī)學(xué)倫理

醫(yī)學(xué)倫理的問題古今中外皆有，從不會(huì)因?yàn)槟甏胚h(yuǎn)便顯得淺薄。越缺少技術(shù)支撐的年代，對(duì)人心、人情的關(guān)懷越發(fā)顯得重要。漢代的醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容雖然遠(yuǎn)未達(dá)到后世的理論高度，但醫(yī)案中處處流露出臨床中醫(yī)患雙方不得不面對(duì)的倫理問題和漢代醫(yī)生的處理方式。

關(guān)于知情同意：淳于意在診斷齊國(guó)侍御史成的頭痛時(shí)感到了疾病的兇險(xiǎn)，便“即出，獨(dú)告成弟昌”，可見自古以來中國(guó)的醫(yī)者就早早在隱瞞與知情的倫理爭(zhēng)論上選擇了前者，或許對(duì)患者本人的某種權(quán)益不能做到盡善盡美的尊重，但是對(duì)患者的疾病進(jìn)展或生命質(zhì)量都力爭(zhēng)最大限度的維護(hù)，說明在古代名醫(yī)心里，當(dāng)生命與法理相悖時(shí)，醫(yī)者多選擇更加重視生命的價(jià)值。基于這種中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下醫(yī)學(xué)倫理特點(diǎn)，我們無法照搬西方的醫(yī)學(xué)倫理范式，也無法做到重視病人知情權(quán)大于重視生命本身。

關(guān)于臨床決策：華佗醫(yī)案中曾記載：“又有疾者，詣佗求療，佗曰：君病根深，應(yīng)當(dāng)剖破腹。然君壽亦不過十年，病不能相殺也。病者不堪其苦，必欲除之，佗遂下療，應(yīng)時(shí)愈。十年竟死?！睙o論是多么高明的醫(yī)生，治不治和如何治的選擇權(quán)始終是掌握在患者手里的。同出于漢代的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中確立患者為本的治病理念，率先提出了“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”的英明論斷，不但具有歷史意義,而且至今仍然有其現(xiàn)實(shí)價(jià)值[4]。這種理念在華佗本案中得以充分體現(xiàn)。

關(guān)于臨終關(guān)懷：診籍在齊章武里曹山跗病案中提出 “死，不治。適其共養(yǎng)，此不當(dāng)醫(yī)治”。此種決定體現(xiàn)了淳于意樸素的臨終關(guān)懷思想。我國(guó)的傳統(tǒng)文化非常忌諱談?wù)撍劳?，但診籍中已有如此明確的處理方式，似乎與普遍的民眾習(xí)俗或文化特征不符。這恰恰是診籍這個(gè)傳統(tǒng)醫(yī)案范式之作的學(xué)術(shù)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值所在。承認(rèn)死亡，才能在治療無效的前提下實(shí)施臨終關(guān)懷。承認(rèn)醫(yī)治對(duì)某些瀕死患者來說是無效的客觀現(xiàn)實(shí), 通過對(duì)他們提供舒適的照料來替代衛(wèi)生資源的無謂消耗, 它實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了對(duì)患者及大多數(shù)人真正的人道主義精神[5]。

3 討論

3.1 兩批醫(yī)案的異同

異中之同：“診籍”出現(xiàn)于西漢，華佗醫(yī)案散見與東漢末年。前者更周詳，也更貼近于真實(shí)的醫(yī)療狀況，后者多少帶有了一些傳說或傳奇的意味。兩批醫(yī)案在對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)，醫(yī)生的職責(zé)，病證譜系的呈現(xiàn)，診斷技術(shù)及治法種類的記述等內(nèi)容大體一致。兩批醫(yī)案在成書年代、行文風(fēng)格等方面存在差異，但總體上勾勒了西漢到三國(guó)時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的風(fēng)貌。

同中之異：兩批醫(yī)案展現(xiàn)了官方與民間兩個(gè)不同類型醫(yī)學(xué)的雙重形式。前者對(duì)于醫(yī)學(xué)內(nèi)容本身及醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的記述反映了官方規(guī)范(有相對(duì)固定的格式、要素、立論依據(jù)、操作說明、結(jié)果呈現(xiàn)等內(nèi)容)，呈現(xiàn)出醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)工作或政府檔案管理的雙重需求；而后者則凸顯了民間醫(yī)學(xué)的一種隨意性(形式不拘一格，內(nèi)容略于實(shí)證而感情色彩濃厚)，折射出民眾對(duì)名醫(yī)垂問人間疾苦，不計(jì)功名利祿的美好形象的渴望。

3.2 兩批醫(yī)案的醫(yī)學(xué)啟示

合而觀之，我們可從兩批醫(yī)案感知漢代醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的成熟度。首先，在醫(yī)療技術(shù)水平低下的年代，對(duì)疾病預(yù)后的判斷是醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是評(píng)價(jià)醫(yī)生水平的重要指征，無論是官方抑或民間，對(duì)于技術(shù)高超的名醫(yī)一律懷有尊崇敬畏之心與渴求之意。其次，對(duì)于病因的認(rèn)識(shí)和后世病因理論相比，更加簡(jiǎn)化而欠于邏輯內(nèi)涵，但同時(shí)也沒有后世那種病因病機(jī)相混淆而導(dǎo)致的無謂復(fù)雜化的傾向。再次，雖然兩批醫(yī)案所處的年代對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)比較粗淺，但對(duì)癥狀本身、癥狀與病因的對(duì)應(yīng)關(guān)系，癥狀的產(chǎn)生發(fā)展機(jī)理等方面的醫(yī)學(xué)解釋已經(jīng)作了大量嘗試，并且部分病證的解釋和分類對(duì)今天的中醫(yī)學(xué)術(shù)內(nèi)涵乃至臨床應(yīng)對(duì)也具有啟示。最后，漢代的診斷和治療手段與后世中醫(yī)臨床的種種診療技術(shù)大相徑庭，在后世中醫(yī)的發(fā)展過程中，規(guī)范與簡(jiǎn)化(便于操作與評(píng)價(jià))是發(fā)展主線，由此也犧牲了很多有效但另類的診療技術(shù)，兩批醫(yī)案在診斷與治療方法上的特殊內(nèi)容是今天中醫(yī)理論與臨床技術(shù)提升的重要內(nèi)容。

3.3 兩批醫(yī)案的人文價(jià)值

在史書中記載的醫(yī)案不同于醫(yī)案專著里的醫(yī)案。后者非常注重醫(yī)學(xué)本身的客觀性，而史書中的醫(yī)案，由于作者的知識(shí)背景與創(chuàng)作目的都有特殊性，因此選案未必完備或客觀，而且記錄過程也非常容易忽視醫(yī)學(xué)的問題而專注于社會(huì)、文化、政治等方面的問題。因此兩批醫(yī)案較后世醫(yī)案專著而言，具備了更多更廣泛的人文價(jià)值和社會(huì)現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)上述文中提到的知情同意或臨終關(guān)懷等人文理念，似與西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的某些觀點(diǎn)異曲同工，但同時(shí)又蘊(yùn)含了中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)案中“以人為本”的文化特征，值得當(dāng)今社會(huì)重新審視。