鄒明明

由《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主辦，慶?！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志創(chuàng)刊40周年暨“患者診療方案形成中的科學(xué)、文化、倫理與醫(yī)患雙方主體意識”的學(xué)術(shù)研討會、第五屆編委會第一次會議，于2020年12月20日在北京隆重召開。中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會名譽主席、中國科學(xué)院院士、本刊顧問韓啟德院士，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長、中國工程院副院長、本刊顧問王辰院士，中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會副主席、書記處書記孟慶海，中國自然辯證法研究會何鳴鴻理事長、劉孝廷副理事長，大連醫(yī)科大學(xué)校長、雜志編委會主任委員徐英輝教授，名譽主編杜治政教授、邱仁宗教授、胡大一教授，主編張大慶教授，常務(wù)主編趙明杰教授，副主編段志光教授、吳家睿教授，國內(nèi)知名臨床專家、人文學(xué)者及一百多位編委出席會議。會議強調(diào)了哲學(xué)對于醫(yī)學(xué)的重要性，探討了醫(yī)學(xué)哲學(xué)當(dāng)前和未來的主要課題，明確了雜志的定位和提高雜志質(zhì)量面臨的任務(wù)，是一次承前啟后、繼往開來，具有里程碑意義的會議。

1 醫(yī)學(xué)哲學(xué)的重要意義

醫(yī)學(xué)與哲學(xué)從來都是緊密相連的。古代科學(xué)技術(shù)不發(fā)達，沒有什么器械和設(shè)備，醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，只能通過肉眼觀察，但這種觀察是很有限的，不得不借用哲學(xué)的思維進行推理。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，有了越來越多的醫(yī)學(xué)診斷方案、越來越高精尖的治療設(shè)備，在這種情況下的醫(yī)學(xué)還需要哲學(xué)嗎？專家一直認(rèn)為，哲學(xué)對當(dāng)代醫(yī)學(xué)仍是具有重要意義的。

韓啟德院士在會議的講話中指出，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)緊密相連，最重要的原因在于醫(yī)學(xué)和哲學(xué)在生命上達到了交匯：醫(yī)學(xué)面對生命，而哲學(xué)的本質(zhì)是對生命價值的認(rèn)識。醫(yī)學(xué)人文從根本講是討論醫(yī)學(xué)的價值所在、生命的價值所在，而這正是哲學(xué)最根本的問題。現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中的許多問題，如還原論是否還可以發(fā)揮作用，個性化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如何落地，患者權(quán)利的保護與醫(yī)患關(guān)系的維系，醫(yī)患之間如何溝通，等等，都需要哲學(xué)思想的指引，醫(yī)學(xué)哲學(xué)任重而道遠。王辰院士提到，哲學(xué)的思維方法是一種智慧的思維方法，可以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，我們不能只用自然科學(xué)思維來框制住我們的思維，哲學(xué)的思維方法能夠幫助我們?nèi)フJ(rèn)識世界，幫助我們大體上把握事物的共性，在總體上把握一些實際規(guī)律，哲學(xué)能夠幫助醫(yī)學(xué)界走向更加完美。

同時，醫(yī)學(xué)哲學(xué)有助于鍛煉和形成醫(yī)生的臨床思維，而臨床思維也是一種樸素的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維。醫(yī)生臨床思維的形成，對提高診斷和治療水平有重要意義，也是臨床醫(yī)生成熟的重要標(biāo)志之一。魯重美教授在報告中回顧了其在北京協(xié)和醫(yī)院工作42年中形成臨床思維的體會。她說，協(xié)和醫(yī)學(xué)教育的基本特點就是注重素質(zhì)教育，注重基礎(chǔ)能力培育和醫(yī)療整體觀，強調(diào)從實踐中學(xué)習(xí)，要把醫(yī)學(xué)院學(xué)到的知識轉(zhuǎn)化為為患者服務(wù)的能力，臨床教學(xué)形式多樣，并且貫穿終生，要培養(yǎng)醫(yī)生廣闊的視野，而不是管狀視野，同時要學(xué)會尊重和關(guān)愛患者。

吳家睿教授以精確醫(yī)學(xué)為例，論述了醫(yī)學(xué)哲學(xué)的重要作用。2015年美國總統(tǒng)奧巴馬倡導(dǎo)了這一醫(yī)學(xué)新觀點，不僅受到美國醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的高度關(guān)注，同樣在中國掀起精確醫(yī)學(xué)熱。為實現(xiàn)這一構(gòu)想，美國建立了一個100萬志愿者參與的“精確醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊列項目”，精確醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展對傳統(tǒng)的臨床指南發(fā)起了挑戰(zhàn)。精確醫(yī)學(xué)的個體化研究對傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)堅持的隨機對照試驗是其挑戰(zhàn)之一，隨機對照試驗的本質(zhì)，是要盡量消除個體化的差異，找到一個最大公約數(shù)，據(jù)此制定一個概率最大的治療方案，但它對每一個患者來說，精確度是不夠的，而精確醫(yī)學(xué)所采用的傘型試驗、籃型試驗、真實世界證據(jù)就不是按照傳統(tǒng)的隨機對照試驗進行的，針對不同患病個體特征，采用不同的治療方案，目前已有一些藥物通過這些方法批準(zhǔn)上市，美國《21世紀(jì)治愈法案》增加一條修正條款：“利用真實世界證據(jù)”；2020年1月7日，我國藥品監(jiān)督管理局組織制定了《真實世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評的指導(dǎo)原則(試行)》。循證醫(yī)學(xué)風(fēng)險對精確醫(yī)學(xué)風(fēng)險是其挑戰(zhàn)之二，基于循證醫(yī)學(xué)制定的臨床指南，在臨床中類似醫(yī)生的“防彈衣”，按臨床指南制定的治療方案總體上是降低了醫(yī)生的風(fēng)險，但臨床指南在應(yīng)用到個體患者時，因為治療方案的采用醫(yī)生也具有主觀性，具有不同的價值判斷，同樣臨床效果也是具有不確定性的，所以還是存在一定的風(fēng)險，而精確醫(yī)學(xué)通常采用針對個體化的診療方案，常是靶向用藥，甚至是非適應(yīng)證用藥，這雖然在一定程度上彌補了循證醫(yī)學(xué)的缺陷，但也會給醫(yī)生行醫(yī)帶來高風(fēng)險。對于如何處理精確醫(yī)學(xué)快速發(fā)展對基于循證醫(yī)學(xué)制定的臨床指南發(fā)起的挑戰(zhàn)，需要明確的是精確醫(yī)學(xué)不是否認(rèn)循證醫(yī)學(xué)，而是二者相輔相成，說到底就是矛盾的普遍性和特殊性的關(guān)系。這是來自醫(yī)學(xué)哲學(xué)的啟示。

如何科學(xué)看待宮頸癌篩查，同樣需要從哲學(xué)角度思考。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院唐文佩教授為本次會議撰寫的論文指出，全球范圍內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步下降，很大程度上有賴于宮頸癌篩查的廣泛開展，但圍繞宮頸癌篩查的爭議從未中斷，世界衛(wèi)生組織為使篩查達到預(yù)期效果，提出了“有效篩查”的十項原則，但在一些國家和地區(qū)存在篩查過度，并導(dǎo)致最終的過度治療的現(xiàn)象，同時，宮頸癌疫苗的問世為篩查帶來了新的不確定性，在后疫苗時代，宮頸癌從篩查到治療后隨訪的整個預(yù)防規(guī)劃都將受到影響，而針對特定區(qū)域的資源和社會優(yōu)先事項，如何將疫苗接種與篩查充分結(jié)合，建立起綜合的防治體系，對于決策制定者來說需要哲學(xué)的指引。

2 醫(yī)學(xué)哲學(xué)若干重要課題

此次研討會中，專家、學(xué)者提出了若干醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究需要關(guān)注的課題和問題。一是有關(guān)科學(xué)范式的研究問題。生物醫(yī)學(xué)研究如果僅是遵循基因組的線路往下走，結(jié)果將是沿還原論越走越遠，離整體的、心身合一的人越來越遠，人被“碎片化”了。人是一個有生命的有機體，心身統(tǒng)一。無論多么精細(xì)的研究仍然是需要回到人的生命這個有機整體上來，需要回到解決疾病、健康的實際問題上來，科學(xué)革命以后的現(xiàn)代科學(xué)，完全按先前研究物質(zhì)科學(xué)那一套是行不通的，必須有科學(xué)范式和科研思想的轉(zhuǎn)換，需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)的開拓。二是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的界面問題。界面(interface)即醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的互動范圍，醫(yī)學(xué)哲學(xué)的界面形成是社會對醫(yī)學(xué)的要求，也是科學(xué)技術(shù)本身提出的要求，這一界面旨在探討新興科技時代醫(yī)學(xué)發(fā)展提出的或社會向醫(yī)學(xué)提出的哲學(xué)問題，知情同意、醫(yī)患共同決策都是這一界面關(guān)注的問題，而純粹的醫(yī)學(xué)問題、哲學(xué)問題并不在界面之內(nèi)，而這一界面內(nèi)的醫(yī)學(xué)哲學(xué)家的使命是要幫助醫(yī)生、研究者和公共衛(wèi)生專業(yè)人士做出合適的決策，這應(yīng)該是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的定位。三是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的本土化問題。我國醫(yī)學(xué)哲學(xué)學(xué)科經(jīng)歷了從自然辯證法到醫(yī)學(xué)辯證法再到醫(yī)學(xué)哲學(xué)的道路，相對而言，盡管醫(yī)學(xué)哲學(xué)仍然是從本體論、認(rèn)識論、價值論和方法論等角度審視和研究醫(yī)學(xué)問題，但是其研究的視野和深度相對于醫(yī)學(xué)辯證法都發(fā)生了變化，從而發(fā)生了醫(yī)學(xué)哲學(xué)的現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，醫(yī)學(xué)本體論、醫(yī)學(xué)觀、醫(yī)學(xué)認(rèn)識論、醫(yī)學(xué)方法論、醫(yī)學(xué)價值論、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)問題，等等，這些都需要未來醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究所關(guān)注，需要指出，我國的醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究摒棄了庸俗做法和經(jīng)驗主義，堅持從實際出發(fā)，為實踐服務(wù)的方針；注重吸收西方醫(yī)學(xué)哲學(xué)的成果，但并未照搬西方的醫(yī)學(xué)哲學(xué)；始終堅持客觀與主觀的統(tǒng)一；形成了醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者、哲學(xué)工作者和衛(wèi)生行政管理人員三者結(jié)合的隊伍。四是數(shù)字健康人文問題。它是一種新的研究方法，將人文問題研究與計算工具的使用相結(jié)合，探索與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域數(shù)字信息和通信技術(shù)相關(guān)問題?，F(xiàn)代醫(yī)療保健技術(shù)的數(shù)字化已經(jīng)在臨床領(lǐng)域，甚至是日常生活領(lǐng)域廣泛使用，而數(shù)字健康人文的價值就在于對其應(yīng)用給予價值、倫理和危害的批判性洞察。五是醫(yī)患共同決策與醫(yī)患共同體建設(shè)問題。醫(yī)療決策經(jīng)歷了從“醫(yī)生決策”到“患者自主決策”，再到“醫(yī)患共同決策”的發(fā)展歷程，醫(yī)患共同決策已成為醫(yī)務(wù)界共識，但不可否認(rèn)醫(yī)患雙方在可以有效地相互溝通方式及行為、對醫(yī)學(xué)知識及診療信息的掌握、對疾病的個體經(jīng)驗方面是存在認(rèn)知差異的，這是醫(yī)患共同決策的前提障礙，而對于醫(yī)患雙方如何突破、跨越自身的前提障礙，是未來醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究需要予以關(guān)注的，這對于建立醫(yī)患共同體將具有重要意義。

醫(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域涌現(xiàn)的新課題需要引起進一步的關(guān)注。

3 資本、技術(shù)與醫(yī)學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的最大難題

研討會中，專家特別關(guān)注了資本、技術(shù)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系問題，認(rèn)為其是當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的最大難題。韓啟德院士指出，醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是從19世紀(jì)末到20世紀(jì)初開始，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)生了根本性的變化，這對減輕病痛，乃至拯救人的生命發(fā)揮了很大的作用。但是也造成了醫(yī)患距離的拉大，使溝通更加困難，對醫(yī)學(xué)更加不滿意。技術(shù)也越來越離不開資本，先進的設(shè)備、藥物的研發(fā)沒有資本是無法實現(xiàn)的。但資本總是要逐利的，資本的操作使醫(yī)學(xué)到了遠離老百姓能夠承受的程度，出現(xiàn)了社會不公平。怎樣合理分配醫(yī)療資源、怎樣實現(xiàn)醫(yī)療公平，將直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)和社會關(guān)系，乃至群眾對醫(yī)學(xué)滿意與否。

杜治政教授談到，技術(shù)與資本是一把雙刃劍，對其無止境的欲望與追求也可能傷害醫(yī)學(xué)。目前，資本與技術(shù)已經(jīng)形成結(jié)合，使技術(shù)產(chǎn)生了征服欲、資本產(chǎn)生擴張欲，極有可能將醫(yī)學(xué)引向謀利的發(fā)展方向，這種情況常常導(dǎo)致醫(yī)學(xué)界限的模糊，導(dǎo)致過度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的生活化，導(dǎo)致制造疾病和將正常生命現(xiàn)象視為疾病現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而嚴(yán)重威脅醫(yī)學(xué)的宗旨和它的神圣使命，背離醫(yī)學(xué)的根本宗旨。他特別強調(diào)，一定要辨別醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的方向及其倫理許可度，張揚醫(yī)學(xué)新技術(shù)的善和抑制可能帶來的惡，阻止和減輕資本對醫(yī)學(xué)的侵蝕。“術(shù)”是手段、是工具，“仁”是目的、是宗旨，“仁”離不開“術(shù)”，要實現(xiàn)“術(shù)”與“仁”的平衡。

資本對醫(yī)學(xué)侵蝕的一個典型領(lǐng)域就體現(xiàn)在支架的過度使用。胡大一教授以心血管專家的身份在報告中對此做了詳盡的剖析。從1990年我國第一例裸金屬支架手術(shù)開始，近十年，每年接受支架手術(shù)的患者從23萬人激增到100萬人，消耗的醫(yī)保占整個醫(yī)療界高值耗材的10%；支架的適應(yīng)證也從緩解急性心肌梗死、心絞痛擴展至預(yù)防心肌梗死和心臟猝死，醫(yī)生在臨床中對患者是否應(yīng)該使用支架很大程度上是從商業(yè)利益與單純生物醫(yī)學(xué)模式角度確定的，忽視臨床，無視患者。為解決這一問題，2020年國家組織高值醫(yī)用耗材冠狀動脈支架帶量采購，心臟支架的價格從均價13 000元下降至700元左右，這種“價格大跳水”能從根本上解決支架的過度使用嗎？胡大一教授指出支架的過度使用根源在于科室業(yè)績評價的趨利機制，要想解決這一頑疾，必須全面改革政策環(huán)境，根除醫(yī)療趨利禍根，建立有效的評估監(jiān)管機制，提升醫(yī)學(xué)的人文素養(yǎng)，要堅守四面旗幟：公益、預(yù)防、規(guī)范、創(chuàng)新；三個回歸：人文、臨床、基本。

如何處理技術(shù)、資本與醫(yī)學(xué)的關(guān)系是擺在當(dāng)前醫(yī)學(xué)面前緊迫且重要的課題。

4 患者診療方案是臨床中踐行醫(yī)學(xué)人文的重要關(guān)口

患者的診療方式是落實醫(yī)學(xué)人文最主要的途徑。對于為患者制定診療方案，有哪些人文的考量？胡大一教授談到，醫(yī)生這個職業(yè)最重要的就是同情心和責(zé)任心，要站在患者的角度，處處為患者思考。他給患者看病，一看病情，癥狀要問清；二看心情，看看患者走進來是愉快的表情還是滿面愁容，全家不安；三要讓患者談?wù)勍话l(fā)的事件和一些生活工作經(jīng)歷；四要聊聊性格，從這四個角度才能真正理解一個被疾病、痛苦折磨的一個完整的人。醫(yī)患是在長期的互動中共同找到最佳的治療方案。杜治政教授提到，患者的診療方案是醫(yī)學(xué)人文最集中的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)人文的起點，一個比較理想的診療方案對人文的要求應(yīng)該包括五點，一是要準(zhǔn)確了解患者情況；二是為患者制定包括疾病治療、安全風(fēng)險評估、經(jīng)濟耗費在內(nèi)的最好的治療方案；三是選擇合適的治療手段；四是治療方案要考慮患者的精神、心理因素；五是要調(diào)動患者的積極性。徐英輝教授也談到，醫(yī)生的溫度、溫暖和同情，有的時候比藥物和手術(shù)都重要，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中也要把立德樹人放在重要位置。對于醫(yī)生為患者制定診療方案最煩惱的、最不放心的是什么？何權(quán)瀛教授講了一個生動的案例，患者帶著錄音筆看病反問醫(yī)生說話是否算數(shù)，醫(yī)生能做什么呢？更多的就是在制定醫(yī)療方案時的換位思考。北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心譚先杰教授從他多年的行醫(yī)經(jīng)歷出發(fā)談到，在制定診療方案的過程中，最主要的人文就是把患者當(dāng)人看，最煩惱的是遇到有醫(yī)學(xué)知識但是又不信任醫(yī)生的患者，最不放心的是患者對醫(yī)生的過度信任。

幾位學(xué)者一致認(rèn)為，醫(yī)療方案的確定，既是醫(yī)學(xué)人文實踐的起點，也在相當(dāng)程度上反映了醫(yī)學(xué)人文的全貌。診療方案人文落實的關(guān)鍵是將患者當(dāng)作整體的人而不是局限于病。盡管當(dāng)前由于種種原因，醫(yī)學(xué)人文的理念全面落實還面臨一些困難，一些根本性的問題有待體制方面的解決，但多位臨床專家的發(fā)言表明，只要給予關(guān)注，仍然可以為患者提供多方面的關(guān)懷和照料。醫(yī)學(xué)人文應(yīng)當(dāng)治標(biāo)與治本并舉，從治標(biāo)逐步走向治本。

5 《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志需要再上一層樓

各位專家對雜志過去40年中在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮的重要作用給予了充分的肯定。段志光教授對雜志1980年～2019年的發(fā)文進行了文獻計量學(xué)的分析，包括雜志的年度載文量、高被引文獻、高下載文獻、研究熱點、核心作者、選題分析等。分析顯示，雜志一直立足醫(yī)學(xué)前沿，緊扣時代發(fā)展，致力于醫(yī)學(xué)與哲學(xué)領(lǐng)域的傳承與創(chuàng)新，在醫(yī)學(xué)人文研究方面始終處于領(lǐng)先地位。趙明杰教授的第四屆編委會任期工作報告提到，雜志近4年來一直堅持專論欄目專家約稿、針對醫(yī)療領(lǐng)域熱點問題舉辦大型學(xué)術(shù)會議、打造專家型編委隊伍、不斷加強編輯隊伍建設(shè)，這一系列措施使得雜志4年來期刊綜合影響因子、總被引頻次、基金論文比逐年提高，綜合影響因子連續(xù)4年在哲學(xué)類期刊排名第一。

關(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展態(tài)勢，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域新理念、新思想，推動醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，大力倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文精神，培育了一大批醫(yī)學(xué)人文研究隊伍，促進了人文醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，是雜志過去40年的工作。專家、編委對雜志未來發(fā)展給予了更高的期許。第一，堅守雜志辦刊宗旨。雜志的使命并不在知識的傳播、新技術(shù)的傳遞，而在于思想的傳燈、精神的傳誦、價值的傳承，要堅持人文性感悟、思辨性豁然。第二，做好醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的結(jié)合。雜志不是定位于醫(yī)學(xué)專業(yè)刊物，也不是一般人文學(xué)科、社會科學(xué)的雜志，它是扎根于醫(yī)學(xué)的，主要是為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，是為解決醫(yī)學(xué)實踐中遇到的這些問題提供支持和幫助的，醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理等的理念，只有通過醫(yī)務(wù)人員才能落到患者身上。未來，雜志不僅要考慮人文學(xué)者的愿望和需求，還要更多地考慮醫(yī)生們的需要、臨床實踐的需要、患者的需要、解決患者痛苦的需要，要在理論與實踐二者之間尋求一個平衡，在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的結(jié)合上下功夫。第三，要處理好普及和提高的關(guān)系。多位編委和專家發(fā)言認(rèn)為，一本好雜志，特別是像《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》這樣從高視野、全角度觀察醫(yī)學(xué)的雜志，每期都要有幾篇高水平的文章，雜志在這方面仍有缺陷，仍需下大工夫，但這本雜志更主要的是為廣大醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的，為提高醫(yī)學(xué)的人性和溫度服務(wù)的，雜志的最終落腳點在醫(yī)療實踐，因此，雜志應(yīng)為廣大醫(yī)務(wù)人員討論和交流醫(yī)學(xué)與哲學(xué)關(guān)系的場所，絕不能忽視他們的心聲。第四，要想盡辦法發(fā)現(xiàn)和培育好的作者，這是辦好雜志的重要基礎(chǔ)。韓啟德院士在講話中特別強調(diào)發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀作者的重要性。好文章來自于有根基的作者，沒有一批學(xué)識淵博、通曉臨床的作者，雜志的質(zhì)量是上不來的。相信在新一屆編委會的共同努力下，雜志將為我國醫(yī)學(xué)人文事業(yè)發(fā)展做出新的貢獻，在新的起點上再創(chuàng)輝煌！