王宇朋 王 萍

1 目前門診運行模式的優(yōu)勢及不足

1.1 優(yōu)勢

現(xiàn)在，醫(yī)學正在向高度?？苹姆较虬l(fā)展。不僅在內(nèi)科、外科等二級學科之下分出眾多的三級學科，如心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、普通外科、泌尿外科等，這些三級學科也分化出很多的亞?？啤Ｒ孕难軆?nèi)科為例，就包括高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、血脂代謝異常等亞專科。醫(yī)生的專業(yè)知識也越來越高度?？苹?。學科的專業(yè)化有助于醫(yī)生對于某一種或某幾種具體疾病進行深入的研究，也有利于患者根據(jù)自己的疾病進行“按圖索驥”式的就診，解決自己的健康問題。因此，目前醫(yī)院門診的運行模式也是在這種?？苹Ｊ较孪鄳⒌膶？崎T診為主的診療體系。

1.2 不足

這種高度?？苹倪\行模式，實際上已經(jīng)不能完全適應現(xiàn)代醫(yī)學整合思維的需要，存在重要的缺陷[1-2]。

1.2.1 理念的缺陷

專科化的醫(yī)學發(fā)展存在一定的必然性和優(yōu)勢，但醫(yī)學本質(zhì)上是一門以人為整體研究對象的綜合學科。事實上，西方發(fā)達國家已經(jīng)逐步在推進?？苹途C合化整合的過程。例如，在高級醫(yī)療中，歐美國家也主要是以“一對一”模式進行，但多學科聯(lián)合診療的模式發(fā)展迅速已成為醫(yī)療體系的重要組成部分[2]。例如，英國的癌癥指南規(guī)定：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過多學科協(xié)作會診[3]。美國老年醫(yī)學新理念要求重視老年患者的系統(tǒng)性、綜合性特征，重視多學科協(xié)作[4]。在我國，2017年底,原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020)》,要求“以病人為中心“,推廣多學科診療模式[5]。國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開展了多學科門診的探索，有的是針對特定的疾病癥候群如腫瘤、甲狀腺疾病、眼底疾病、糖尿病等慢性疾病進行多學科的診治，有的是針對疑難病例的診治[6-9]。但目前許多工作或是簡單地將各專科醫(yī)生組織起來、或是單純從疾病的診治出發(fā)，而不是從患者的角度出發(fā)、真正從“全人”“全診療過程”的系統(tǒng)思維角度出發(fā)、將各?？频墓ぷ饔袡C地整合起來。這實際上仍然是一種多?？扑季S的體現(xiàn)，并沒有真正體現(xiàn)整合醫(yī)學的系統(tǒng)思維。因此在實際工作中還是存在一些問題。

1.2.2 實際工作中暴露的缺陷

在門診工作中，比較突出的是，由于醫(yī)保政策的要求，外科術前患者往往需要在院前完成多項術前檢查。而這些檢查一旦存在問題，患者往往需要在院前輾轉于各?？浦g求解。而各?？铺岢鲂碌囊庖娀蚪ㄗh，患者又需要再次與手術科室及麻醉科醫(yī)生溝通。這樣，既增加了醫(yī)院和患者的負擔，又增添了醫(yī)患矛盾的隱患。

另外，門診有大量因為某些癥狀就診的患者，如頭暈。而這可能由于心腦血管疾病、耳鼻喉科疾病、骨科疾患等所致，也可能是某些心理疾患的軀體表現(xiàn)。患者經(jīng)常輾轉于各科之間就診，不僅沒有解決問題，反而更加困惑。

還有，對于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性腎臟病等慢性疾病的患者，多在相應的專科進行診治。但實際上，除了藥物治療以外，這些慢性疾病重要的治療還包括飲食及營養(yǎng)指導、運動及康復，甚至心理的調(diào)整。而這些問題，?？漆t(yī)生雖有所涉獵，但與營養(yǎng)科、康復科、心理?？漆t(yī)生相比并不專業(yè)，而營養(yǎng)科、康復科醫(yī)生的臨床專科知識又存在短板。這時，各科醫(yī)生往往是“各說各話”，這樣會造成患者無所適從。這是造成這些慢性疾病整體控制不佳的重要原因。

上述這些問題，目前或者并沒有相應的多學科門診來解決；或是雖有多學科門診的介入，但患者的反饋并不盡如人意。因此，有必要對目前的多學科門診的理念及實際操作進行深化與修正。

1.2.3 醫(yī)學教學上的缺陷

由于專科醫(yī)生在理念和實際工作中存在缺陷，在醫(yī)學教學中，必然也無法準確體現(xiàn)整合醫(yī)學的系統(tǒng)思維。這就造成了醫(yī)學生的醫(yī)學視野狹窄，臨床思維局限，更多的是從系統(tǒng)、器官的角度考慮問題，缺乏整體的醫(yī)學觀。這會對其將來在醫(yī)學道路上的成長造成很大的隱患。

2 多學科門診的概念及設想

2.1 多學科門診的概念

多學科門診，是在借鑒老年綜合評估及干預團隊經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)不同醫(yī)療場景及患者需求，整合綜合醫(yī)院各相關?？频牧α?，建立一個常態(tài)化、綜合性的門診平臺。這個平臺的主要目的是期望一站式地解決上述存在的問題，同時為建立完善的門診運行模式積累經(jīng)驗。

從形式上而言，多學科門診的主要組成人員是各?？频闹髦吾t(yī)師或住院總醫(yī)師，有時包括影像、藥學及檢驗等科室醫(yī)生，醫(yī)務處的醫(yī)療管理人員，部分低年資住院醫(yī)師及實習階段醫(yī)學生。選擇主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師這一年資的醫(yī)生的原因：一方面是因為他們是病房、門診及會診工作的主力，另一方面他們也正是需要增長臨床經(jīng)驗、拓展臨床思維的黃金階段。醫(yī)療管理人員作為主持人，組織、協(xié)調(diào)門診的進行，做好會診意見的記錄與總結，最后與前述各?？漆t(yī)生推舉出的醫(yī)生組長或住院總醫(yī)師共同向患者告知會診意見，并在門診結束后監(jiān)督、協(xié)調(diào)會診意見的執(zhí)行，并與患者溝通可能需要的下一次門診時間及形式。安排低年資住院醫(yī)師及實習階段的醫(yī)學生參加的原因是希望盡早地培養(yǎng)醫(yī)學生的整體臨床思維，感受多學科協(xié)作的氣氛，為將來成為?？苹c整體醫(yī)學思維并重的醫(yī)生做好準備。當然，根據(jù)患者病情的復雜程度和需求，可以在此基礎上建立由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師組成的專家平臺。這時，同樣要求前述的人員參加，汲取專家的寶貴經(jīng)驗及臨床思維，提高臨床水平。綜合門診的組成人員還包括護理團隊代表及護工公司的管理人員。對于有住院需求及手術需求的患者，這些團隊的提前介入，一方面有助于為患者及家屬提供專業(yè)咨詢服務，另一方面也有助于提前了解患者及家屬需求，提前做好圍住院/手術期準備。

從內(nèi)容上講，根據(jù)患者的不同需求，制定不同的多學科門診方案，如術前評估門診、癥狀診治門診、慢性病綜合門診等。根據(jù)方案生成不同的、簡易的、表格化的圖表及說明，方便患者及家屬做出選擇。同時，可以借助網(wǎng)絡通信技術和基于數(shù)據(jù)聚合的基礎，將多學科聯(lián)合診療會診流程線上處理,構建符合醫(yī)院實際情況的智能化多學科聯(lián)合診療管理平臺[10]。這樣有助于提升患者滿意度,改善患者就醫(yī)體驗。

從經(jīng)濟上講，多學科門診的費用在收取各專科掛號費的同時，可加收適當比例的會診費用，以保證門診的正常運行。實際上，患者多次就診于各專科也需要大量的時間、精力。多學科門診的設立可以為患者提供很大便利。但這需要醫(yī)院與醫(yī)保管理部門及物價部門充分溝通、大力爭取。當然，醫(yī)院也可以先從醫(yī)院發(fā)展基金、住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費中提取一部分作為補償，來保證門診的運行。為了鼓勵科室參與多學科門診的積極性，可以將各科在多學科門診的參與表現(xiàn)納入績效考核的范疇[6]。各科在多學科門診的教學意識的體現(xiàn)可納入教學績效的考核。

2.2 多學科門診的運作模式

具體到多學科門診的運作，以兩個門診常見的病例為例。例如，一個外科術前的老年患者，既往患有心肌梗死、支架置入、高血壓、糖尿病。那么綜合門診的組成人員就包括外科、老年科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復科、麻醉科、藥學等各科醫(yī)生，護理及護工團隊。討論的重點是圍手術期的所有問題。包括抗血小板藥物的停用及恢復，有無替代治療；血壓的控制，是否根據(jù)手術需要調(diào)整目前的藥物；圍手術期血糖的控制；術前及術后骨科康復、心肺康復方案的制定；圍手術期相關的老年問題，如譫妄、感染等；麻醉方案的選擇、術中血流動力學、心律失常的處理；藥物之間可能的相互作用、圍手術期醫(yī)療護理及生活護理的注意事項等。在門診進行中，主持人根據(jù)不同的主題請相對應的醫(yī)護與患者及家屬交流，共同討論，分別生成相應的醫(yī)療建議，然后各?？漆t(yī)生分別闡述自己的診療方案，回答其他?？漆t(yī)生關于本專科的疑問，同時注意聽取其他專科醫(yī)生對于同樣臨床問題的意見，并對自己的意見做出相應的修改。最后與其他?？乒餐瓿勺罱K的診療意見，形成總的醫(yī)療方案。

另一例是以頭暈癥狀就診的患者，多學科門診的組成人員可能需要包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、耳鼻喉科、中醫(yī)科、康復科、影像科等科室。討論的重點主要是頭暈可能的相關疾患，如腦供血不足、心律失常、隱匿性高血壓、頸椎病、前庭功能病變等。影像科室參與的目的一方面是對患者既往的檢查做出分析，供臨床參考；另一方面根據(jù)臨床科室的分析，對臨床科室提出的下一步檢查方案進行評定、提供建議，避免不必要的重復檢查。如果經(jīng)綜合門診評估后，考慮患者目前沒有明確的軀體疾患，可建議患者于心理門診就診。

總之，多學科門診的核心目的就是期望一站式地解決患者的問題，減輕患者負擔，同時也可以減少門診壓力，降低醫(yī)患矛盾的風險。

3 多學科門診的作用及展望

從長遠來看，多學科門診具有以下的作用。

3.1 培養(yǎng)整體醫(yī)學觀，提高診療效率，減輕患者負擔

正如前文提到的，多學科門診的核心目的在于培養(yǎng)整體的醫(yī)學觀，并將之貫徹始終。參與多學科門診的各個?？疲际菄@患者的癥狀或圍手術期問題展開討論，提出自己的診療方案的同時，注意聽取其他?？漆t(yī)生對于同樣臨床問題的意見，回答其他?？漆t(yī)生關于本專科的疑問，并對自己的意見做出相應的修改。最后與其他?？漆t(yī)生共同完成最終的診療意見，在潛移默化中完成了從?？扑季S向整體思維的轉化。這樣，各學科通過協(xié)作，對患者做出更為準確的臨床診斷，并提出合理化的檢查及診療方案，實際上提高了醫(yī)院的診療效率、提升了臨床的整體醫(yī)學思維水平。

管理部門人員在組織多學科門診的過程中，一方面提高了個人與臨床科室之間的組織協(xié)調(diào)能力；另一方面，通過與多專業(yè)的交流，提高了自身的臨床素養(yǎng)，這樣就能更有針對性地理解患者多學科的就診需求，大大提高門診的工作效率。對于外科醫(yī)療與護理團隊而言，通過圍手術期，特別是出院后與患者及家屬的交流，有利于彌補目前由于極短住院日造成的部分術后觀察的缺失，改善術后臨床及護理水平。

對于患者及家屬而言，通過一站式的多學科門診，一方面避免了奔波之苦，實質(zhì)上降低了患者負擔；另一方面多學科團隊給出的綜合性的診療及護理意見，可以更科學地解除患者及家屬的顧慮，提高患者滿意度。

3.2 促進院內(nèi)各?？崎g聯(lián)系與交流

目前，在高度發(fā)達的信息時代，各?？苾?nèi)的交流非常便利。但專科之間，內(nèi)科與外科，臨床科室與影像、檢驗及藥學等輔助科室之間的交流，卻并沒有隨著時代的進步而相應地提升。于是，臨床上存在著相當多的不必要的會診、重復的檢查、不恰當?shù)挠盟幰约罢f不清的責任。很多時候，醫(yī)生無法在醫(yī)院規(guī)章制度范圍內(nèi)及時解決涉及多科的臨床問題。多學科門診的長期運行必然會促進多學科醫(yī)生之間的溝通、交流。一方面可以接觸到各學科相對前沿的認識、方法，提升醫(yī)生的整體臨床能力，在面對一些只是需要“分擔風險”的問題時不再尋求會診，減少臨床工作的負擔；另一方面，通過長期的協(xié)同合作，必然會在各科室醫(yī)生之間建立起相當?shù)哪?。不再存在“新人”“陌生人”。這樣在面對新的、緊急的、復雜的臨床問題時，所有參與的科室都能很快進入狀態(tài)，順利完成任務，提高臨床工作的效率。

3.3 開拓多學科的整體思維，拓展臨床科研思路

盡管醫(yī)學目前在追求高度?？苹?，但醫(yī)學始終是一門以人為本的整體科學。在一個?？浦芯哂兄匾匚坏睦碚摶蚣夹g，可能也有助于解決另一?？频膯栴}。如心力衰竭導致的心肌纖維化和肝纖維化，具有相似的病理機制，那么抑制纖維化的藥物可能對于兩者同樣有效。氧化應激學說是冠心病、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病的重要病理生理基礎，也是老年醫(yī)學中影響衰老的重要機制。那么，在冠心病、糖尿病的研究中關于氧化應激的新發(fā)現(xiàn)可能也有助于對于衰老的研究。因此，在多學科門診中、在對具體臨床問題的討論中，某個專科醫(yī)生的發(fā)言可能會成為其他?？漆t(yī)生新的科研思路的火花。這也有助于推動醫(yī)院科研的進步。

3.4 提高醫(yī)院教學水平，吸引更多的年輕英才

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是最重要的醫(yī)師培養(yǎng)制度之一。研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師培養(yǎng)也存在很大的重疊。在很多地區(qū)，都存在住院醫(yī)師和研究生 “僧少粥多”的局面。因此，必然面臨著如何吸引住院醫(yī)師、研究生的問題。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓是在專科化的模式下進行。但實際上，住院醫(yī)師面臨的臨床問題往往涉及多個學科。在?？苹哪Ｊ较?，通過參與多學科門診的機會，可以幫助住院醫(yī)師拓展多學科的臨床知識及思維，學習如何面對紛繁復雜的臨床問題。這樣，一方面有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維及技能，提升醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平；另一方面，這樣的教學模式也有助于吸引更多有志向的住院醫(yī)師、研究生來醫(yī)院學習、深造。

總之，多學科門診會對醫(yī)院的臨床、科研、教學都起到極大的推動作用，有助于提高醫(yī)院的業(yè)界聲望。同時，多學科門診有利于患者更為便捷地解決自己的醫(yī)學問題，提高患者的滿意度，有助于提高醫(yī)院的社會聲望。因此，多學科門診大有可為。