吳佳佳 趙旭東②③

當前局勢下，全球公共衛(wèi)生面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。群體心理創(chuàng)傷(socio-psychological trauma)和心理彈性(psychological resilience)成為應對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心主題。最新研究顯示，在新冠疫情期間民眾普遍存在抑郁、焦慮、恐懼、無助等創(chuàng)傷應激反應[1-2]。同時，疫情防控一線醫(yī)務人員面臨高強度的身心負荷，其心理健康狀況和心理危機干預也成為值得關注的議題[3-5]。鑒于此次疫情診療和防控具有不可分離性、非線性、動態(tài)性、不確定性等復雜特點[6]，這對疫情后的心理干預工作提出了新的挑戰(zhàn)。心理專家和學者們對此一致認為，疫情的預防和控制不僅是一個科學技術問題，長遠來看更是一個關乎人與自然、人與社會、人與他人和諧發(fā)展的人文社會科學議題[7]。其中，提高整體社會系統的支持水平，加強社會心理服務體系建設，強調文化軟實力因素，對于心理危機干預工作至關重要[8-9]。這一共識與西方心理創(chuàng)傷學領域中的文化情境主義轉向不謀而合。

心理創(chuàng)傷和心理彈性是個體在面對心理危機時可能出現的兩種不同方向的應對路徑。面對此次疫情對心理危機工作提出的艱巨任務，傳統基于個人視角和癥狀導向的心理創(chuàng)傷醫(yī)學診斷模式無法單獨回應這一挑戰(zhàn)。最近一二十年在西方心理創(chuàng)傷學領域中發(fā)展出的基于文化情境主義的心理創(chuàng)傷和心理彈性理論，可以平衡傳統心理創(chuàng)傷視角的局限性，為當前心理危機干預的臨床實踐拓展新的理論視角和工作思路。本文首先闡述西方心理創(chuàng)傷學的文化情境主義轉向，包括群體心理創(chuàng)傷概念的發(fā)展。之后，概要介紹近年來西方文化神經科學領域關于文化對創(chuàng)傷認知和心理彈性影響的相關研究結果。最后，分別介紹Ungar提出的心理彈性的家庭-社會-生態(tài)模型，以及Maercker和Horn提出的創(chuàng)傷后應激障礙(post trauma stress disorder,PTSD)的社會-人際整合模型, 以期為我國的心理創(chuàng)傷和干預研究提供借鑒和指導。

1 西方心理創(chuàng)傷學的文化情境主義轉向

西方的心理創(chuàng)傷學(psychotraumatology)在二戰(zhàn)后得到持續(xù)的發(fā)展，尤其體現在對PTSD的癥狀診斷和干預治療方面。20世紀五六十年代，以社會建構主義為典型代表的后現代主義思潮興起，其特征之一是以情境主義(contexualism)作為認識論基礎來批判傳統的客觀主義認識論[10]。情境主義認識論持有多元主義的知識信念，強調社會文化和背景信息在創(chuàng)造知識過程中的建構作用[11]。20世紀70年代，情境主義認識論的影響擴展到心理學領域如發(fā)展心理學對個人心理發(fā)展的認識，其研究范式從對人類發(fā)展的描述性和規(guī)范性研究轉向對過程和解釋的關注[12]。

在心理創(chuàng)傷學領域，直到進入21世紀后，才開始出現從個人主義范式向文化情境主義范式的轉變。社會文化因素對個體心理發(fā)展的影響日益受到關注[13]。創(chuàng)傷學家批判PTSD概念僅關注癥狀而剝離了創(chuàng)傷的情境，把創(chuàng)傷看作是對過去事件的反應和結果，而忽視了創(chuàng)傷情境可能具有長期慢性的特點。因此，文化情境主義取向的創(chuàng)傷學家倡導一種突出社會性和過程性的創(chuàng)傷定義。例如，Volkan[14]最先采用情境主義視角，提出了“集體選擇性創(chuàng)傷”(chosen trauma)的概念，并用精神分析理論來理解集體選擇性創(chuàng)傷形成的動力機制。Alexander[15]提出了“文化創(chuàng)傷”(cultural trauma)的概念，強調創(chuàng)傷對文化認同產生的消極影響。Denham[16]重新定義了“歷史創(chuàng)傷”(historical trauma)的概念，側重創(chuàng)傷代際傳遞的動力機制，以及集體敘事作為心理彈性的資源。另外，德國創(chuàng)傷學家Becker[17]和Hamburger[18]分別提出了“社會政治創(chuàng)傷”(socio-political trauma)和“社會創(chuàng)傷”(social trauma)的概念，把非自然災害造成的創(chuàng)傷，以及個體與社會的互動關系納入創(chuàng)傷概念的內涵中。雖然這些群體心理創(chuàng)傷概念各有側重，拓展了創(chuàng)傷概念的內涵和外延，但也帶來概念界定不清和相互混淆的問題。Brunner[19]提出需要謹慎使用過于簡化的群體心理創(chuàng)傷概念，把創(chuàng)傷作為社會過程的一部分是不夠的，有必要將文化敏感性納入對創(chuàng)傷的考慮。文化心理學家Kirmayer等[20]也認識到諸如歷史創(chuàng)傷這樣的群體創(chuàng)傷概念的定義不夠操作化，難以獲得實證研究結果的支持。而文化神經科學與心理創(chuàng)傷學的跨學科研究是推進群體心理創(chuàng)傷概念發(fā)展的新方向。

2 文化要素對心理創(chuàng)傷認知和心理彈性的影響

隨著文化情境主義視角的普遍流行，文化心理學研究成為當代心理學跨學科研究的新浪潮，為多樣化理論范式的統一以及多元化研究方法的聯合提供了可能[21]。其中，文化神經科學就是認知心理學以文化論為基礎的第二次革命的典型代表。它結合了文化心理學、社會心理學、人類學以及認知神經科學的理論和方法，來研究文化、心理過程、大腦和基因之間的相互作用。文化神經科學的最大優(yōu)勢是在文化和生物學之間搭建橋梁，借用神經科學的研究方法來理解文化對大腦的影響。同時，文化神經科學不滿于西方文化中心的研究范式，致力于豐富多元的文化視角。文化神經科學假定，社會文化環(huán)境極大地塑造了個體的思維、行為和情緒體驗[22]。

近年來，文化神經科學與心理創(chuàng)傷學結合，取得了一系列令人矚目的研究成果。2016年，Liddell等[23]在《歐洲心理創(chuàng)傷學雜志》上發(fā)表了文化在影響PTSD的神經基質方面的最新研究進展。研究顯示，文化會對PTSD的神經基質(neural substrates)產生影響，具體表現在與創(chuàng)傷相關的恐懼調節(jié)異常(fear dysregulation)、對威脅的注意偏差(attentional biases to threat)、情緒和自傳體記憶(emotion and autobiographical memory)受損、自我參照過程(self-referential processing)不足、依戀和人際過程改變等方面。文化通過影響特定情緒調節(jié)策略的使用，進而影響這些策略在生理層面產生的結果，從而影響心理健康水平。文化價值表征的變化可能會增強特定的神經過程，這些過程因文化而異，從而鞏固了特定的行為反應模式、認知和情感傾向。例如，在集體主義文化中，個體通過對情緒采取壓抑反應，來減少對創(chuàng)傷的再體驗和回避癥狀。換言之，情緒壓抑不但與心理健康水平不呈負相關，反而有利于心理功能的發(fā)揮。這是由于集體主義價值觀鼓勵壓抑強烈的情緒表達，從而對他人帶來最小的不利影響，以實現社會和諧。另外，文化變量在PTSD的創(chuàng)傷記憶的鞏固和提取中扮演重要作用，如創(chuàng)傷記憶越具有文化適應性，就越少出現回憶侵入現象。

2019年，Bernardi等[24]進一步聚焦文化對創(chuàng)傷認知評估的影響。創(chuàng)傷的認知評估在PTSD的治療中起到核心作用。而自我理解的文化差異則通過影響個體對自主、控制、心理挫敗、自我的消極評估等方面，進而影響到PTSD的癥狀和治療?？缥幕芯匡@示，相比美國人，中國人在面對挫敗時更傾向于堅持，并對挫敗有更高的容忍度，更少認為挫敗會對他們的目標和自尊產生影響。在感知控制(perceived control)方面，亞洲人的感知控制低于美國人，而較低的感知控制對心理痛苦的影響也較少。這意味著，與一般認為的較低的感知控制帶來較高的心理痛苦不同，亞洲人雖然有較低的感知控制，但這并不帶來較高的心理痛苦。集體主義文化強調互相依賴、團體的內聚力，而較少看重個人控制的價值。鑒于個人控制不是受文化鼓勵的特質，缺乏個人控制可能較少帶來心理痛苦。在亞洲群體中，創(chuàng)傷幸存者認為他們的行為、感受和認知對于他們所處的文化環(huán)境而言越是恰當的，他們就越少出現PTSD癥狀。另外，亞洲被試者對自我和世界的消極評估并不能顯著地預測PTSD癥狀。

在心理彈性研究領域，Meili等[25]于2019年發(fā)表了關于文化影響心理彈性的跨文化研究。文化的影響主要通過個體尋求社會支持的策略，以及創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth，PTG)的敘事來體現。在尋求社會支持方面，一是影響個體尋求社會支持的決定；另一個是尋求社會支持對健康的作用。在決定是否尋求社會支持時，集體主義文化的個體更多留意他們的決定是否對親近他人產生影響，他們對關系約束更為敏感，于是更容易認為尋求幫助會對團體和諧帶來消極作用。而個人主義文化中的個體在尋求支持時更多偏向于問題解決的方式。在尋求社會支持的效果評估方面，集體主義文化的個體在接受間接的支持時，痛苦減輕的效果更明顯。在創(chuàng)傷后成長敘事方面，不同社會文化情境對災難后的心理彈性和PTG的敘事有所不同。北美文化過度強調生活的積極面，對從負面事件中產生積極變化的評價過高。有學者把這種過度強調積極面的態(tài)度稱之為“積極態(tài)度的暴政”。相對而言，亞洲文化的敘事中更多體現了“接受、平衡、隱忍”的態(tài)度。這些研究結果擴展了對文化作用的理解，也為進一步跨文化比較研究提供了思路。

3 心理彈性的家庭-社會-生態(tài)模型

文化情境主義的范式轉向，不僅引導心理創(chuàng)傷理論朝向整合個人和社會水平的方向發(fā)展，而且也推進心理創(chuàng)傷干預轉向以資源取向為主導的系統觀路徑。20世紀70年代，西方心理創(chuàng)傷學領域出現從創(chuàng)傷的病理取向轉向對積極適應的研究，心理彈性(或稱心理韌性、復原力)成為研究熱點。心理彈性研究經歷了1970年～1990年側重個人特質與保護因子研究，1990年～2000年關注心理彈性形成過程研究，以及2000年之后強調心理彈性作為積極成長的心理潛能[26]。在這三個階段的發(fā)展過程中，研究視角依然圍繞個人主義為核心。

近10年來，隨著發(fā)展系統理論的出現，以Masten[27]為代表的學者們努力將心理彈性視角與家庭理論和實踐進行融合，出現了家庭心理彈性的概念，以家庭為核心的整合性理論框架日漸成熟。系統理論的核心原則認為：(1)互動系統在多個水平塑造了系統的功能和發(fā)展；(2)系統的適應能力及其發(fā)展是動力性的，持續(xù)處于變化中；(3)由于系統內部的互相聯結和彼此互動，在各領域和功能水平都會出現改變；(4)系統是彼此依賴關聯的。這些適應系統的復雜特點同樣適用于個體和家庭的心理彈性。從系統的觀點看，個體的心理彈性有賴于家庭的心理彈性，而家庭的心理彈性又有賴于社區(qū)、文化環(huán)境等更大系統的心理彈性。

除了家庭心理彈性概念之外，以Ungar[28]為代表的心理學家開啟了心理彈性的第四個浪潮，進一步提出了心理彈性的社會-生態(tài)模式(social ecological model)。該模式認為，應把對心理彈性的定義擴展為：一個人以具有文化意義的方式與控制資源的人進行協商，并成功地獲得了維持其福祉所需資源的能力。這個定義強調心理彈性不僅指個體渡過危險環(huán)境的能力，同時也強調環(huán)境為個體需求提供資源的能力。這意味著，心理彈性既有賴于家庭、學校、社區(qū)、政府為個體需求提供資源；同時，心理彈性也體現為在文化、社區(qū)、關系和個人方面的資源[29]。這一社會-生態(tài)模型區(qū)別于傳統心理彈性理論的特點在于：其一，創(chuàng)傷癥狀與心理彈性兩者之間不是彼此孤立的二元關系。個體在出現創(chuàng)傷癥狀的同時也可以具備積極的心理功能，如社會聯結、共情能力等。其二，強調心理彈性本身具有情境性和動態(tài)性。個體在某一方面具有心理功能優(yōu)勢，而在另一方面則可能不具備同樣的優(yōu)勢。其三，強調心理彈性不僅是個人的建構，也是環(huán)境提供個體成長所需資源的能力，即后天環(huán)境大于先天優(yōu)勢。其四，強調心理彈性受文化變量的影響。只有受到重視的資源才有可能成為優(yōu)勢資源。也只有在文化態(tài)度環(huán)境的積極促進中，個體才能夠充分發(fā)揮其心理彈性的潛能。而積極應對能力的培養(yǎng)也是文化因素的結果，若個體所處的信念系統一致認為痛苦對個人成長而言是必要的，那么個體對痛苦就有更高的承受力。

總而言之，文化情境主義視角認為心理彈性是一個涉及個體與環(huán)境互動的、動態(tài)的、系統性的概念。根據系統理論，如果我們只聚焦個體的心理彈性培養(yǎng)，以便促進個體更好地應對挫折，這屬于第一序的改變。而如果我們關注于提供一個促進性的有利環(huán)境，為心理彈性的培養(yǎng)提供資源，這屬于第二序的改變。往往第二序的改變比第一序的改變更能夠調節(jié)創(chuàng)傷的負面作用，促進性的環(huán)境能夠改變發(fā)展性的路徑，如個人動機、自主感、氣質類型、人格，以及針對特定行為的基因表達。

4 PTSD的社會-人際整合模型

傳統的臨床心理學和精神病學框架僅從個人視角來看待PTSD，側重對患者的創(chuàng)傷后癥狀進行描述、解釋和治療，而較少考慮患者所處的社會情境要素。在過去幾十年中，這種聚焦個體的心理創(chuàng)傷視角得到了大量實證研究的支持和發(fā)展[30]。基于個人視角的創(chuàng)傷治療以調整個體的記憶、認知、情感方面的功能失調為目標。近年來，基于以下理由，文化情境主義取向的創(chuàng)傷學家對個人視角的PTSD理論提出批判和質疑：其一，將個體作為社會生物的哲學觀不可忽視。其二，社會視角的創(chuàng)傷理論認為受到創(chuàng)傷的不僅僅是個人，更是整個社會。 其三，當前創(chuàng)傷壓力已擴展到全球范圍，不同國家、社會、文化之間無法彼此孤立地應對創(chuàng)傷，使用基于西方文化的創(chuàng)傷理論時需要考慮本土文化的敏感性。

2012年，Maercker等[31]提出了PTSD的“社會-人際模型”， 將文化情境主義視角整合進PTSD理論。該整合模型將個人嵌入于不同的社會情境層面，認為對PTSD的考慮應涉及個人、人際關系、社會文化三個層面。首先，個人層面既包涵傳統PTSD模型強調的個體內部心理特點和癥狀，又將社會性情感反應涵蓋其中。社會性情感反應(social-affective response)指的是與自我和他人相關的心理狀態(tài)，如羞恥、內疚、憤怒、復仇心理等。如“幸存者內疚”就是與PTSD相關的一種常見的社會性情感反應。個體表現出自我責怪的陳述，如“為什么幸存下來的人是我，而不是其他人？”“如果我當時那樣做/不那樣做，對方就可能幸存下來”。此外，羞恥和憤怒也是常見的創(chuàng)傷后社會性情感反應。Maercker和Horn指出，與內疚、羞恥和憤怒相比，報復心理較少受到研究關注。而很多社會影響惡劣的個人危害社會事件可能與創(chuàng)傷后的報復心理有關。第二，人際層面由親近的社會關系(close social relationship)情境構成。親近關系指的是高水平的心理親密關系，如伴侶、重要家庭成員、親密朋友等。具體而言，人際關系層面與創(chuàng)傷的暴露表達、社會支持、創(chuàng)傷的負面影響、共情能力等有關。這些方面都涉及到與親近關系的互動，因此關系滿意度和心理親密感是反映個體的關系現實的重要結果變量。這意味著較高的關系滿意度可以成為創(chuàng)傷的保護因素。其三，社會層面(social contexts)反映了文化和社會要素對個體創(chuàng)傷過程的影響，包括個體所屬的文化價值系統對創(chuàng)傷的社會性態(tài)度、對創(chuàng)傷的集體敘事以及體驗等。這意味著在評估創(chuàng)傷影響時，要將社會凝聚力和價值系統納入考慮要素中。同時，該模型強調三個層面的不同要素之間彼此作為中介影響PTSD。

2016年，Maercker等[32]進一步擴展了PTSD的社會-人際整合模型在心理創(chuàng)傷干預中的應用。他們認為心理創(chuàng)傷干預的目的除了緩解和消除PTSD的癥狀之外，還應包括提升關系質量和社區(qū)功能。具體而言，在個人層面，可以采取聚焦創(chuàng)傷的敘事暴露治療(narrative exposure therapy)，特別關注在過去和未來可能發(fā)生的攻擊和暴力行為。在關系層面，促進家庭互動的心理宣教、聚焦特定障礙的伴侶治療等干預都是不錯的治療方法。在社會文化層面，鼓勵個體表達、防止社會支持氛圍的惡化，處理怨恨和挫敗的社會性情感，支持團體認同、意義重建等都是可行的干預措施。簡言之，基于PTSD的社會-人際模型的心理干預，將個體的PTSD治療、家庭伴侶治療以及社區(qū)的團體干預都納入到一個更具整合性的心理干預“大概念”中，同時強調將促進個體和社會的心理彈性作為干預目標，展開相關的心理彈性工作坊、引導公眾對創(chuàng)傷受害者持有更為公正和共情的態(tài)度。

5 文化情境主義視角與國內群體創(chuàng)傷研究

相對于西方心理創(chuàng)傷領域文化情境主義轉向的熱潮，國內心理創(chuàng)傷的研究仍然以PTSD的醫(yī)學診斷模式為主導。近年來有學者開始對群體心理創(chuàng)傷有所關注。例如，林瑤等[33]于2013年發(fā)表了一篇關于創(chuàng)傷代價傳遞的綜述。張靜秋等[34]提出了社會性創(chuàng)傷的概念，指的是一系列直接作用于個體心理的社會事件所產生的創(chuàng)傷性影響，并研究了其與PTSD和心理控制感的關系。事實上，諸如創(chuàng)傷的代際傳遞和社會性創(chuàng)傷的現象在心理咨詢和心理治療的臨床實踐中屢見不鮮。早在1991年，趙旭東等[35]已提出在我國開展文化與心理衛(wèi)生、發(fā)展與健康的研究具有十分必要的意義。文化敏感性和文化契合性是近幾十年來國內臨床心理工作者一直倡導的重要主題。例如，羅鳴春等[36]提出心理問題軀體化、心理問題道德化、心理問題生活化是儒家文化與中國人社會心理和行為相互建構的典型表現。余霞等[37]提出心理健康服務本身作為文化與心理交互建構的產物，其理論建構具有明顯的文化和歷史根植性。

在心理干預的臨床實踐方面，文化情境主義視角在促進文化多樣性的同時，也給我們帶來了新的實踐思路。首先，PTSD的社會-人際整合模型符合我國心理危機干預的政府決策，國家政府的積極作為是人民群眾最重要的心理支持，是我們的文化“支持”優(yōu)勢[8]。社會-人際整合模型為我們充分挖掘家庭、社區(qū)、社會文化對個體心理彈性的資源提供了具體的理論指導。例如，借鑒系統式家庭治療的治療思路為新冠肺炎疫情下的大眾提供心理支持[38]就體現了這一方向的臨床實踐。最新研究證實了社會支持對抗疫一線醫(yī)務工作者創(chuàng)傷后成長有直接正向預測作用[39]。這與創(chuàng)傷社會認同模型[40]的觀點一致，團結、社會支持、穩(wěn)定的意識形態(tài)等社會認同可作為重要的心理資源。楊平等[9]也提出，中國文化特有的群體態(tài)度、國民性在應對疫情中發(fā)揮了積極的作用。

其次，對于心理工作者而言，文化敏感性視角要求我們提升對創(chuàng)傷心理的文化差異的理解，進而采用適合個體文化背景的治療方法。具體而言，心理工作者需要意識到，個體關于心理疾病性質的文化信念會影響治療的過程，不同文化背景的個體會展現出不同的心理疾病癥狀，不同文化對心理疾病的診斷也應有所不同。從自我反思的層面而言，心理工作者還需要不斷意識到文化在個人身上的印記和影響[41]。采取陰陽辯證的哲學態(tài)度來看待積極和消極心理之間的動態(tài)平衡[42]，這意味著我們需要更加尊重本土文化傳統對創(chuàng)傷的理解和態(tài)度，避免落入西方個人主義文化“積極態(tài)度的暴政”。

在心理創(chuàng)傷的科學研究方面，文化情境主義視角可以為我國推進群體心理創(chuàng)傷的本體化研究提供認識論的理論基礎，有助于擴展社會文化認識論視角，建構本土化的理論框架。群體心理創(chuàng)傷相關的社會認同建構、PTG的集體敘事等主題都可以成為未來展開本土化研究的方向。同時，借鑒西方文化神經科學的研究方法和研究成果，可以為進一步促進跨文化、跨學科研究合作提供實踐基礎。