胡大一

2020年11月，心臟支架全國(guó)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格從13 000余元斷崖式下降至700元左右。與2019年相比，同企業(yè)產(chǎn)品平均降幅94%[1]。價(jià)格大幅下降，能否從根本上破除十余年來(lái)受到公眾和媒體廣泛關(guān)注的支架過(guò)度使用問(wèn)題？本文分析心臟支架臨床使用概況，探討支架過(guò)度和不恰當(dāng)應(yīng)用的根源和機(jī)制，并提出破除支架過(guò)度使用的若干舉措。

1 心血管介入技術(shù)發(fā)展與支架使用概況

1977年，德國(guó)醫(yī)生Gruentzig 完成人類歷史上第1例冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，開(kāi)啟心血管介入治療技術(shù)的新篇章。1987年，瑞士醫(yī)生Sigwart對(duì)1例冠心病患者植入冠狀動(dòng)脈裸金屬支架(bare metal stents,BMS)。2003年，醫(yī)學(xué)和工程團(tuán)隊(duì)研制了藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)并應(yīng)用于臨床。2012年，可降解支架(biodegradable vascular stents，BVS)開(kāi)始探索性研究。心血管介入治療技術(shù)不斷推陳出新，成為心血管領(lǐng)域發(fā)展最快的技術(shù)之一。

在國(guó)內(nèi)，1990年11月第一屆長(zhǎng)城國(guó)際心血管研討會(huì)期間，意大利醫(yī)生Germano Di Sciascio 教授在北京大學(xué)第一醫(yī)院和筆者共同完成了我國(guó)第一例BMS手術(shù)。由于當(dāng)時(shí)抗栓藥物尚不完備，易引起血栓等新的風(fēng)險(xiǎn)，筆者當(dāng)即叫停了該技術(shù)應(yīng)用。直至氯吡格雷等新的抗栓藥物應(yīng)用后，支架技術(shù)在我國(guó)開(kāi)始發(fā)展起來(lái)。近10年來(lái)，中國(guó)大陸地區(qū)每年冠心病介入治療例數(shù)從2009年23萬(wàn)例增至2019年104萬(wàn)余例[2]。2019年，冠狀動(dòng)脈支架總費(fèi)用達(dá)150億元，占全國(guó)高值醫(yī)用耗材10%左右。

2 正確認(rèn)識(shí)心臟支架適應(yīng)證

心臟介入治療技術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少，毫無(wú)疑問(wèn)這是一項(xiàng)好技術(shù)，也是心血管疾病治療的巨大進(jìn)步。冠狀動(dòng)脈支架最大價(jià)值體現(xiàn)在急性心肌梗死早期救治。對(duì)急性心肌梗死患者，支架是開(kāi)通梗死相關(guān)血管的最佳救命措施。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。只要患者沒(méi)有出血情況，支架開(kāi)通梗死血管越早，能夠挽救的心肌范圍就越大，患者生命獲救的機(jī)會(huì)就越大。

任何一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)都有明確的臨床適應(yīng)證。如果技術(shù)用到本不需要的患者身上，就會(huì)弊大于利。對(duì)于大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛患者，植入支架的效果只是改善患者癥狀。要不要做支架，并不取決于影像學(xué)上血管狹窄程度，而取決于血管供血功能和患者臨床情況是否穩(wěn)定。即使一條血管是多年形成的慢性閉塞(狹窄100%)，如已形成豐富的側(cè)支循環(huán)，患者沒(méi)有心絞痛，或癥狀穩(wěn)定，也無(wú)需急于盲目支架。另外，對(duì)冠狀動(dòng)脈左主干和(或)多支血管多處存在的病變，尤其同時(shí)患有糖尿病的患者，應(yīng)首選搭橋手術(shù)，而非植入多個(gè)支架。

3 支架的不恰當(dāng)使用和過(guò)度使用

不恰當(dāng)使用、過(guò)度使用是將支架應(yīng)用于本無(wú)必要的患者，這種情況顯然對(duì)患者無(wú)益，甚至有害。近20年來(lái)，隨著心臟支架手術(shù)快速增長(zhǎng)，支架不恰當(dāng)使用、過(guò)度使用甚至濫用的現(xiàn)象不僅存在，而且嚴(yán)重。心臟支架已不僅是治療冠心病的一種技術(shù)，已異化發(fā)展成為相關(guān)方短平快逐利的利益鏈。2017年10月長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議期間，筆者與美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)主席談到支架過(guò)度使用問(wèn)題，大家一致共識(shí)：過(guò)度使用支架在世界各國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中普遍存在，僅程度有所不同！世界心臟聯(lián)盟(World Heart Federation,WHF)一次理事會(huì)上，加拿大心血管病專家Yusurf教授講：Overuse of stents will kill cardiovascular medicine! (過(guò)度支架將殺死心血管醫(yī)學(xué)！)這是嚴(yán)肅警示，并非駭人聽(tīng)聞！美國(guó)國(guó)家心血管注冊(cè)研究(National Cardiovascular Data Registry,NCDR)數(shù)據(jù)揭示，急性心肌梗死接受支架治療的患者，支架使用得當(dāng)，患者獲益比例為98%。但對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者支架治療，12%支架不需要，38%支架指征和療效不確切[3]，即可做可不做。在我國(guó)，支架不恰當(dāng)使用和過(guò)度使用的比例更高。

目前我國(guó)有大量未經(jīng)充分臨床評(píng)估的穩(wěn)定性冠心病患者被過(guò)度植入支架?；颊哂袩o(wú)心絞痛癥狀？胸痛、胸悶是否真為心絞痛？還是焦慮抑郁所致軀體癥狀或其他原因？冠狀動(dòng)脈狹窄部位在哪里？是供血主干道(左主干、前降支近端)還是在小血管分支？有無(wú)客觀明確的心肌缺血？缺血范圍如何？是否已形成側(cè)支循環(huán)？上述這些問(wèn)題缺乏必要充分的評(píng)估。遺憾的是，很長(zhǎng)一段時(shí)間，只要造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄超過(guò)70%，就動(dòng)員患者植入支架。筆者北京醫(yī)科大學(xué)的一位老同學(xué)，體檢做CT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈前降支中段50%～60%狹窄，平時(shí)沒(méi)有癥狀，卻被自己多年工作的醫(yī)院動(dòng)員做了冠狀動(dòng)脈造影，又讓做冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲，終于“精準(zhǔn)分析”出前降支中段狹窄71%！達(dá)到了“手握錘子，看什么都象釘子”的支架術(shù)者追求的目標(biāo)?！斑M(jìn)了導(dǎo)管室可就由不得你了”，就這樣被植入支架?？膳碌氖牵S多術(shù)者并不認(rèn)為自己做了不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)度檢查(造影)和過(guò)度醫(yī)療(植入支架)，往往還以為自己在好心為了患者。這種所謂的“好心”辦壞事，從危害面而言，顯然更大更廣泛。

在“支架預(yù)防心肌梗死”這種謊言和逐利醫(yī)療體系共同驅(qū)動(dòng)作用下，大量穩(wěn)定冠心病患者被植入支架[4]。主要表現(xiàn)在：

(1)體檢中冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)的大量無(wú)心絞痛癥狀的一支或多支血管有臨界狹窄程度(70%左右)病變。目前我國(guó)冠狀動(dòng)脈CT做的泛而濫，甚至打包列入常規(guī)體檢項(xiàng)目。本來(lái)工作生活正常，快走、跑步、爬山、游泳時(shí)均無(wú)不適，CT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈一支或多支有70%、80%、85%的狹窄，不少醫(yī)院會(huì)引導(dǎo)患者做造影，并同時(shí)做支架。對(duì)這類患者，支架不僅沒(méi)有獲益，反而增加風(fēng)險(xiǎn)，適得其反。

(2)有豐富側(cè)支循環(huán)，無(wú)心絞痛癥狀的慢性完全閉塞性病變患者。這些患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)中無(wú)癥狀，CT篩查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈某一分支完全閉塞了(100%狹窄)，心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查都無(wú)任何曾經(jīng)得過(guò)心肌梗死的痕跡。這種慢性完全閉塞病變，由于病變進(jìn)展緩慢而漸進(jìn)，人體有充分時(shí)間代償，即形成側(cè)支循環(huán)(可理解為“自身搭橋”)。如側(cè)支循環(huán)豐富，患者完全可沒(méi)有心絞痛，更無(wú)心肌梗死。這種情況應(yīng)首選優(yōu)化藥物和參與康復(fù)，而不是接受支架手術(shù)。

(3)有心絞痛，但病情穩(wěn)定，即穩(wěn)定性心絞痛。這些患者盡管有心絞痛，但病情穩(wěn)定，即心絞痛發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)程度與含服硝酸甘油的效果持平，沒(méi)有加重惡化(可與上一個(gè)月比較)，如果經(jīng)藥物治療與康復(fù)，癥狀已有緩解或減輕，完全沒(méi)有必要馬上支架。如經(jīng)充分藥物治療和康復(fù)，仍有不能控制的明顯心絞痛，可考慮接受支架治療或搭橋。

(4)冠狀動(dòng)脈左主干、前降支近段和(或)多支血管有多處狹窄病變，尤其患有糖尿病，應(yīng)首選搭橋，而不是植入支架。一種誤導(dǎo)患者的說(shuō)法是，“可選擇搭橋，也可選擇支架；搭橋要開(kāi)胸，支架是微創(chuàng)”，不少患者被誤導(dǎo)不愿開(kāi)胸而被支架。

4 穩(wěn)定性冠心病患者不宜植入支架或不急于支架

支架能預(yù)防心肌梗死和猝死嗎？不能！對(duì)急性心肌梗死，由于突然發(fā)生的血栓閉塞了冠狀動(dòng)脈，如不及時(shí)進(jìn)行溶栓或支架，盡快開(kāi)通閉塞血管，及早恢復(fù)心肌供血，心肌就可能發(fā)生不可逆的壞死。開(kāi)通閉塞的血管，支架比溶栓效果更充分，更持久。這種情況下，先救命，再用藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓。從疾病狀態(tài)來(lái)講，急性心肌梗死在病情上是“不穩(wěn)態(tài)”，溶栓或支架治療有利于將這種“不穩(wěn)態(tài)”迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺€(wěn)態(tài)”——轉(zhuǎn)危為安。而本來(lái)穩(wěn)定的冠心病患者，處于“穩(wěn)態(tài)”，這時(shí)放支架，反倒破壞了“穩(wěn)態(tài)”，導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。尤其在體檢時(shí)CT發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀、無(wú)缺血的狹窄，支架僅可能緩解經(jīng)藥物和規(guī)范康復(fù)不能緩解的心絞痛癥狀，“對(duì)癥不救命”。用球囊擴(kuò)張撐開(kāi)支架，擴(kuò)開(kāi)狹窄的血管病變，是用機(jī)械張力擴(kuò)破導(dǎo)致血管狹窄的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，容易導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期雙抗伴發(fā)有出血風(fēng)險(xiǎn)。不要輕易打破“穩(wěn)態(tài)”，這是醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思考。

從常識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者植入支架亦無(wú)必要。過(guò)去沒(méi)有支架和搭橋手術(shù)的年代，大量穩(wěn)定冠心病患者通過(guò)規(guī)范藥物治療，病情也得到滿意控制。更早的18世紀(jì)，沒(méi)有阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類藥物的年代，英國(guó)心血管醫(yī)生Herbeden，帶領(lǐng)心絞痛患者到森林伐木治療疾病。3個(gè)月后，這些患者的心絞痛幾乎“治愈了”(All patients were nearly cured)[5]。

從循證臨床研究證據(jù)上，近年來(lái)也有大量的臨床研究充分表明，穩(wěn)定性心絞痛和慢性完全閉塞病變，接受支架干預(yù)患者的預(yù)后(心肌梗死、卒中、心血管死亡、總死亡率)并不優(yōu)于規(guī)范的合理用藥。

(1)COURAGE研究[6]：該研究從1999年～2004年，入選美國(guó)、加拿大50個(gè)臨床中心2 287 例穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為藥物治療+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)(n=1 149)和藥物治療(n=1 138)組，隨訪2.5年～7年(中位數(shù)4.6年)。研究結(jié)果：兩組患者的主要終點(diǎn)(全因死亡或心肌梗死)沒(méi)有差別；次要終點(diǎn)(死亡、MI、卒中、急性事件)也無(wú)顯著差別。研究結(jié)論：對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI不減少死亡和心肌梗死及嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)。

(2)DECISION-CTO研究[7]：該研究自2010年～2016年，納入4個(gè)國(guó)家和地區(qū)(韓國(guó)、印尼、泰國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū))19家醫(yī)療中心834名至少存在一處慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)的患者，隨機(jī)分入PCI組(n=417)和藥物治療No-PCI組(n=398)，隨訪5年。研究結(jié)果：CTO-PCI主要不良心血管事件與No-PCI組主要終點(diǎn)事件沒(méi)有差異。研究結(jié)論：PCI治療慢性完全閉塞性CTO病變，結(jié)果不優(yōu)于藥物治療。

(3)ORBITA研究[8]：該研究是一項(xiàng)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(National Institute of Health Research,NIHR)經(jīng)費(fèi)資助的假手術(shù)對(duì)照研究。入選5個(gè)臨床中心200例至少一支冠脈血管狹窄超過(guò)70%且適合PCI的穩(wěn)定冠心病患者，規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，1∶1隨機(jī)盲法分成PCI組和假手術(shù)組(完成介入程序但不支架)；觀察術(shù)后6周兩組患者的運(yùn)動(dòng)能力。研究結(jié)果：術(shù)后6周運(yùn)動(dòng)能力沒(méi)有顯著差異。在術(shù)后運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試中，植入支架的患者比術(shù)前多運(yùn)動(dòng)28秒，未植入支架(但經(jīng)歷了手術(shù)過(guò)程)的患者比“術(shù)前”平均多運(yùn)動(dòng)16秒。研究結(jié)論：假對(duì)照手術(shù)具有“程序性安慰劑效應(yīng)”，對(duì)穩(wěn)定心絞痛患者，規(guī)范藥物治療優(yōu)于PCI。加州大學(xué)心血管病專家Rita Redberg評(píng)論該研究結(jié)果指出：“這是一項(xiàng)徹底改變游戲規(guī)則的研究！如果安慰劑(未放支架)與真正植入支架的療效相當(dāng)，大家應(yīng)該認(rèn)真反思了！”

(4)ISCHEMIA研究[9]：2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)年會(huì)上發(fā)表的最引人關(guān)注的研究。入組37個(gè)國(guó)家和地區(qū)的320家醫(yī)院(含中國(guó)30余家醫(yī)院)的5 179例有中重度心絞痛的穩(wěn)定冠心病患者。對(duì)所有患者規(guī)范使用包括阿司匹林、他汀等指南推薦藥物的基礎(chǔ)上，將患者隨機(jī)分為兩組：一組不做造影，不植入支架，繼續(xù)規(guī)范用藥；另一組做冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果，選擇植入支架或搭橋手術(shù)。平均隨訪3.3年。研究結(jié)果：與不造影、不支架、不搭橋相比，做造影、做支架或搭橋，既不能延長(zhǎng)壽命，對(duì)于多數(shù)患者而言，也不改善生活質(zhì)量或心絞痛癥狀。而造影、支架或搭橋?qū)颊咧饕@益是，對(duì)充分規(guī)范藥物治療后仍有明顯心絞痛或生活質(zhì)量下降的患者來(lái)說(shuō)，可減輕這些患者心絞痛癥狀并改善其生活質(zhì)量。

從COURAGE到ISCHEMIA，一系列的臨床研究充分證實(shí)，對(duì)穩(wěn)定冠心病患者，與藥物治療相比，支架不可能預(yù)防或減少心肌梗死和心血管死亡，也不降低總死亡率。

對(duì)穩(wěn)定性冠心病，應(yīng)該如何化解風(fēng)險(xiǎn)呢？當(dāng)前，體檢冠狀動(dòng)脈CT查出血管有狹窄的情況十分常見(jiàn)。對(duì)這些穩(wěn)定心絞痛和冠狀動(dòng)脈臨界狹窄，重要的是，采用一切可以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊方法——即保持斑塊不破裂(這是產(chǎn)生急性冠狀動(dòng)脈事件的首要原因)。具體措施為：(1)評(píng)估運(yùn)動(dòng)中是否有胸部不適，可做運(yùn)動(dòng)心電圖評(píng)估；如無(wú)心肌缺血，或雖有缺血，運(yùn)動(dòng)心電圖顯示的缺血程度和范圍并不大，不要被誤導(dǎo)，被恐嚇，被過(guò)度支架；(2)一定要戒煙，做到零吸煙，包括減少二手煙和電子煙危害；(3)用中等劑量他汀，必要時(shí)聯(lián)合用依折麥布，將低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，再低點(diǎn)更好。降至這一水平，可顯著減少心肌梗死或再發(fā)梗死，減少卒中，減少心血管死亡，而且有益于斑塊穩(wěn)定，不容易破裂，并有可能逆轉(zhuǎn)斑塊，使血管狹窄減輕；(4)做好系統(tǒng)的心臟康復(fù)，在心血管醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的綜合康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，個(gè)體化落實(shí)“五大處方”：藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神心理/睡眠、戒煙限酒。另外，對(duì)及時(shí)植入支架的急性心肌梗死患者，手術(shù)成功僅是一過(guò)性治標(biāo)不治本的成果。要鞏固成果，預(yù)防再梗死再支架，也要做好康復(fù)，落實(shí)五大處方，改變不健康生活方式。

5 支架過(guò)度和不恰當(dāng)使用的根源

過(guò)度醫(yī)療的主要根源是趨利的醫(yī)療體制和付費(fèi)機(jī)制、資本逐利助推和異化的不恰當(dāng)“適應(yīng)證”。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估、科室業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和從業(yè)人員追求高收入的趨利機(jī)制。趨利，必然會(huì)使醫(yī)療從公益蛻變?yōu)楣?。目前?shí)行按支架手術(shù)量付費(fèi)，“多勞多得”“多做多分”，支架手術(shù)做的越多，醫(yī)院收入就越多，灰色收入也越多，支架企業(yè)盈利就越多，形成了各方多贏的利益鏈。只有患者沒(méi)贏。(2)資本逐利的助推。資本進(jìn)入醫(yī)療(支架的發(fā)展是典型案例之一)，大大推動(dòng)了生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，不到30年，從球囊擴(kuò)張-金屬裸支架-藥物洗脫支架-可降解支架，可謂日新月異。但是，資本除了對(duì)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來(lái)動(dòng)力外，它追逐利潤(rùn)，快速淘汰了安全有效但收益低的適宜技術(shù)，如我國(guó)“率先”拋棄了有適應(yīng)證的廉價(jià)的金屬裸支架，最終資本把醫(yī)學(xué)引入科學(xué)主義、技術(shù)至上、利潤(rùn)至上的歧途，背離了醫(yī)學(xué)職業(yè)精神與初心。(3)商業(yè)利益和單純生物醫(yī)學(xué)模式“雜交”異化的“支架適應(yīng)證”：冠狀動(dòng)脈CT-造影-狹窄超過(guò)70%，即被建議做支架。不問(wèn)患者癥狀，忽視臨床，專治“病變”！

盡管近年來(lái)我國(guó)過(guò)度支架問(wèn)題有些收斂，但仍是未根除的一片霧霾[10]。行業(yè)內(nèi)有些專家講我國(guó)沒(méi)有支架過(guò)度使用問(wèn)題，煞有其事地講誰(shuí)說(shuō)支架過(guò)度使用、濫用，就是不負(fù)責(zé)任，以每個(gè)患者平均支架數(shù)目來(lái)掩蓋支架過(guò)度和不恰當(dāng)使用的問(wèn)題。筆者想強(qiáng)調(diào)的是，不正視問(wèn)題存在，不正視支架過(guò)度使用甚至濫用對(duì)患者和公眾健康帶來(lái)的嚴(yán)重危害，不去實(shí)事求是分析和解決問(wèn)題，卻還對(duì)之推波助瀾，這才是最大的不負(fù)責(zé)任！醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，產(chǎn)生了大量新技術(shù)、新方法、新的“利器”。我們應(yīng)認(rèn)認(rèn)真真、實(shí)實(shí)在在地思考，醫(yī)學(xué)技術(shù)這些“利器”——1名患者被植入9個(gè)、12個(gè)甚至更多支架，到底給患者帶來(lái)了什么？病在患者身上，過(guò)度不過(guò)度，被支架的患者最有體會(huì)。正視過(guò)度支架，尋找控制過(guò)度支架的有效措施正是這次醫(yī)藥衛(wèi)生改革需要著力解決的問(wèn)題。

6 如何從根本上解決支架過(guò)度使用的頑癥

支架帶量集中采購(gòu)，價(jià)格大幅跳水，對(duì)遏制過(guò)度支架無(wú)疑有重要作用，但也帶來(lái)新問(wèn)題。一方面患者與公眾可能對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量擔(dān)心，患者和公眾對(duì)醫(yī)療技術(shù)存在的誤解追求最好的，不惜成本。另一方面要避免上有政策，下有對(duì)策，特別是部分醫(yī)生打著創(chuàng)新旗號(hào)，繞過(guò)集中采購(gòu)的政策，向患者推薦價(jià)格昂貴、患者自費(fèi)的藥物球囊和安全性、有效性證據(jù)不足，性價(jià)比毫無(wú)優(yōu)勢(shì)的可降解支架，把高醫(yī)療成本轉(zhuǎn)移至患者。

筆者近期接診1位68歲的男性患者，吃早飯時(shí)突感胸部不適，出大汗。子女馬上把老人送到醫(yī)院。醫(yī)生行動(dòng)很快，患者從發(fā)病到醫(yī)院也及時(shí)，從發(fā)病到用支架開(kāi)通引發(fā)前壁心肌梗死的前降支近端(被血栓完全閉塞)病變大約1小時(shí)。心電圖ST段快速下降，T波倒置，標(biāo)志血管已開(kāi)通，對(duì)心肌的血供已恢復(fù)。到此，是一個(gè)用支架技術(shù)挽救心肌和挽救生命的精彩故事！也是時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命的明證！但故事到此僅是一半。接下來(lái)，手術(shù)醫(yī)生在患者另一個(gè)與梗死無(wú)關(guān)的血管狹窄僅60%的回旋支用藥物球囊做了擴(kuò)張。這一無(wú)必要的擴(kuò)張，多出了2萬(wàn)余元的醫(yī)療費(fèi)用。故事前半段是救死扶傷，后半段是典型的過(guò)度醫(yī)療。堤內(nèi)損失，堤外補(bǔ)。這種節(jié)外生枝，多此一舉，揭示的是醫(yī)療逐利的丑陋?？杀氖?，這不是個(gè)別現(xiàn)象，而是近期在各地頻出的普遍現(xiàn)象。

要從根本上解決過(guò)度支架的頑疾，需要從政策和評(píng)估機(jī)制上深入改革。(1)改革醫(yī)療政策環(huán)境，根除醫(yī)療趨利的禍根，特別是付費(fèi)機(jī)制和激勵(lì)政策，要向預(yù)防與康復(fù)/二級(jí)預(yù)防傾斜。一盎司預(yù)防勝過(guò)一鎊的治療?！白龅蒙?，得得多”！改變醫(yī)院攀比毛收入、臨床科室攀比手術(shù)量、手術(shù)量與獎(jiǎng)金績(jī)效分配掛鉤的機(jī)制，回歸醫(yī)療公益的屬性。逐步將更多的高值耗材如冠脈球囊、起搏器等納入集中采購(gòu)范圍。(2)建立有效的評(píng)估監(jiān)管機(jī)制。要加強(qiáng)專業(yè)化的第三方機(jī)制建設(shè)。行業(yè)指南制定規(guī)避商業(yè)利益干擾。(3)重視醫(yī)生的職業(yè)道德教育和人文素養(yǎng)提升。建立醫(yī)生獲取合理陽(yáng)光收入的機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)自律，規(guī)范行醫(yī)。對(duì)患者而言，要做自身健康的第一責(zé)任人，了解自己疾病特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)如何治療，接受什么治療，心里有底，學(xué)會(huì)自我管理。

不要在患者身上做得過(guò)多！長(zhǎng)期存在的過(guò)度支架不僅傷害了患者，也傷害了醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)！希望把握全國(guó)藥品和支架帶量集中采購(gòu)降價(jià)契機(jī)，進(jìn)一步加大醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的深層機(jī)制改革，從根源和機(jī)制上破除過(guò)度醫(yī)療。我們也相信，中國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域一系列的改革措施，能給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)風(fēng)清氣正，讓醫(yī)療技術(shù)體現(xiàn)應(yīng)有的價(jià)值。讓我們不忘初心，高舉“公益、預(yù)防、規(guī)范、創(chuàng)新”四面旗幟，推動(dòng)醫(yī)學(xué)回歸人文、回歸臨床、回歸基本功！