楊曉明 格桑次登 許寶堂 土旦強(qiáng)巴

武警西藏自治區(qū)總隊(duì)醫(yī)院外三科 西藏拉薩 850000

輸尿管結(jié)石是目前發(fā)病率較高疾病[1]，尤其飲食文化及地域影響，結(jié)石軟硬程度不同，目前體外沖擊波碎石雖然是此種疾病首選，但針對(duì)高原地區(qū)患者就診難度及醫(yī)療現(xiàn)狀，輸尿管鏡下鈥激光碎石逐漸替代以往輸尿管切開(kāi)取石、輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療此類(lèi)患者成為首選。2019 年1 月～2020 年1 月，筆者篩選我科室治療的100 例輸尿管中、上段結(jié)石，治療效果均獲滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2019 年1 月～2020 年1 月在我科室就診的輸尿管中、上段結(jié)石患者100 例，男63 例，女37 例，年齡15 歲～58 歲，平均年齡42.5 歲；其中單側(cè)90 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石10 例；輸尿管上段結(jié)石65 例，中段結(jié)石35 例；結(jié)石大?。?.8～1.8cm；病程2 周～24月，腎盂腎盞積水1.2～3.8cm；術(shù)前均有泌尿系B 超、CT,KUB 等明確診斷，術(shù)前患者血肌酐均在正常范圍，血常規(guī)、降鈣素、C 反應(yīng)蛋白等均有不同程度增高，13 例患者有輸尿管周?chē)仔詽B出；1 例患者因多次外院體外碎石導(dǎo)致輸尿管內(nèi)呈蛛網(wǎng)狀改變；95 例患者結(jié)石表面致密，結(jié)石床周?chē)鸀V泡增生明顯；4 例患者輸尿管中下段窄，標(biāo)準(zhǔn)8/9.8Fr 輸尿管鏡無(wú)法成功進(jìn)入；62 例患者有體外碎石史。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻，截石位，鹽酸奧布卡因膠漿潤(rùn)滑尿道，8/9.8Fr 輸尿管鏡沿尿道進(jìn)入膀胱。經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱后首先探查雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，靜水狀態(tài)下觀察蠕動(dòng)及噴尿情況，并在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿患側(cè)輸尿管口緩慢推進(jìn)輸尿管內(nèi)，控制進(jìn)水壓力以維持輸尿管內(nèi)擴(kuò)張，術(shù)中加深麻醉以減輕男性患者陰莖勃起，減輕進(jìn)鏡阻力，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后沿輸尿管鏡側(cè)通道置入鎳鈦?zhàn)枋W(wǎng)，并沿操作通道置入550um 鈥激光光纖，進(jìn)水壓力改為內(nèi)腔沖洗器（SAPS）控制，鈥激光能量設(shè)置為25～30KJ、頻率1.2～1.8 赫茲，先以高能低頻擊碎結(jié)石，使結(jié)石位置松解后將碎石位置改變；后改為高頻低能，使結(jié)石粉末化；碎石完畢后沿導(dǎo)絲置入4.8Fr或6Fr 雙J 管。常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)成功率（包括一次取石成功及二次取石成功）、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。隨訪3 個(gè)月后患者有無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件，對(duì)本文計(jì)數(shù)資料進(jìn)行%表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組100 例輸尿管結(jié)石中單次手術(shù)一期碎石成功93 例（93%），二期手術(shù)徹底清理干凈結(jié)石（3 例碎石當(dāng)中結(jié)石上移至腎盂或腎盞，4 例因輸尿管迂曲、狹窄致輸尿管硬鏡無(wú)法置入，此7 例患者均于術(shù)中留置雙J 管7 天后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石）7 例（7%）。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間平均10～42min，平均26min；術(shù)中出血2～8ml，平均5ml。拔管后復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留，

2.3 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥

術(shù)后隨訪3 個(gè)月后，患者到我科門(mén)診復(fù)查B 超74 例（74%），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查26 例（26%），均無(wú)腎積水、結(jié)石殘留、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡碎石在我國(guó)起步較晚，但是發(fā)展迅速，在西藏，近幾年輸尿管鏡才逐漸替代原來(lái)的開(kāi)放性取石成為治療泌尿系結(jié)石的主流手術(shù)方式。它不僅具有損傷小、碎石效果可靠的特點(diǎn)[2-4]，而且患者接受程度也比較高。雖然體外碎石是上尿路結(jié)石的首選治療，但是我區(qū)臨床遇到的患者碎石效果均不是特別滿意，而且費(fèi)用較高，大部分患者碎石完僅取到了止痛的效果[5]。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡下或后腹腔鏡下切開(kāi)取石相比較，輸尿管鏡碎石后創(chuàng)傷幾乎可以忽略不計(jì)，本組病例術(shù)后患者均為常規(guī)給止痛藥物，患者主訴均為尿管刺激癥狀為主。但是也要注意手術(shù)時(shí)進(jìn)水壓力不能過(guò)久過(guò)強(qiáng)，容易促使尿液中細(xì)菌碎片逆行入血感染，膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高[6]，故術(shù)前及術(shù)中我們都預(yù)防性使用抗生素。

本組病例62 例患者術(shù)前有體外超聲波碎石史，因超聲波碎石原理為使水分子運(yùn)動(dòng)促使結(jié)石破裂，輸尿管內(nèi)結(jié)石因結(jié)石周?chē)e液不足所以碎石效果差。且碎石后對(duì)于輸尿管損傷較大，后期再次行URL 碎石極易引起局部輸尿管損傷或穿孔[7]。

手術(shù)操作中，筆者推進(jìn)輸尿管硬鏡時(shí)，如輸尿管口顯示不清，首先關(guān)閉沖洗，保持膀胱內(nèi)靜水狀態(tài)，仔細(xì)觀察輸尿管口噴尿及蠕動(dòng)，明確開(kāi)口位置后還要清楚輸尿管走形方向，以免導(dǎo)絲導(dǎo)致輸尿管口損傷。順利進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)后，一定要控制好入水壓力，這樣可以避免因輸尿管黏膜影響視野，鏡體損傷輸尿管壁概率相對(duì)較小，而且不會(huì)將結(jié)石沖至腎盂或者腎盞內(nèi)導(dǎo)致一期碎石失敗。術(shù)中插入導(dǎo)管及導(dǎo)絲也不能一次插入太長(zhǎng)，避免將結(jié)石推入腎臟或者因結(jié)石阻攔損傷輸尿管，如遇到輸尿管迂曲可采取取頭底臀高位、變換鏡頭視野的角度等方法糾正。

本組病例中4 例輸尿管下段狹窄，硬性輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入，筆者曾嘗試軟性輸尿管鏡在無(wú)保護(hù)鞘的情況下直接進(jìn)入，均因狹窄未能成功，所以此種情況不建議強(qiáng)行擴(kuò)張，建議直接放置4.8Fr 或F6 雙J 管后二期手術(shù)治療，一般7 天均能取得滿意效果。

我區(qū)平均海拔在3000 米以上，高寒缺氧，居民飲用水源為雪山融水為主，飲食也以肉類(lèi)等高熱量為主，日照時(shí)間長(zhǎng)、環(huán)境干燥，機(jī)體缺水嚴(yán)重，尿液容易濃縮；牧區(qū)患者對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)少，疼痛時(shí)總是口服止痛藥物，緩解后總是放棄進(jìn)一步檢查及治療，造成患病時(shí)間長(zhǎng)，是一個(gè)重要原因，且本地患者結(jié)石硬度相對(duì)偏高，所以本地患者的結(jié)石碎石難度大。本次100 例結(jié)石患者中，雖然平均手術(shù)時(shí)間不到30min，但筆者在碎石過(guò)程發(fā)現(xiàn)中所用鈥激光能量大于25KJ 以上才能達(dá)到有效碎石動(dòng)能。

總之，雖然體外碎石仍是上尿路結(jié)石首選治療方法，但在高原地區(qū)，對(duì)于結(jié)石停留在輸尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、直徑＞1.0cm、積水重、結(jié)石不規(guī)則患者，建議直接行輸尿管鏡鈥激光碎石治療而不建議待ESWL 治療失敗后再選擇本手術(shù)方式。