李 影，張香菊，劉學(xué)妮，韓建萍，孫 磊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

多臟器功能障礙綜合征（MODS）指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克和大手術(shù)等損害24 h后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙的臨床綜合征。受累器官包括肺、腎、肝、心、腦、胃腸、凝血及代謝功能等［1］。其發(fā)病機(jī)制有組織缺血再灌注損傷、二次打擊或雙向預(yù)激、炎癥反應(yīng)失控、基因調(diào)控、腸道屏障功能破壞、細(xì)菌毒素［2］。機(jī)體的自我防御功能、健康的口腔黏膜以及日常的口腔衛(wèi)生習(xí)慣都有抵御細(xì)菌侵襲的作用［3］，所以通常不會(huì)引起口腔疾病。但當(dāng)患者病情危重時(shí)，口腔細(xì)菌大量繁殖會(huì)引起口臭、口腔炎癥、消化功能紊亂等并發(fā)癥?？谇蛔o(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的組成部分［4］，口腔護(hù)理不良可能導(dǎo)致口腔黏膜的完整性受損，從而引發(fā)口臭、口腔干燥和增加呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，而良好的口腔護(hù)理能有效地減少肺炎發(fā)生［5-6］。因此，為危重癥患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理顯得尤為重要?？剖褽ICU收入1例MODS患者，治療期間并發(fā)口腔黏膜破潰，在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，現(xiàn)將口腔護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，7天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶喘憋，口干，不能平臥，夜間更甚，雙下肢可凹性水腫，無胸痛，無肩背放射痛，無咳嗽咳痰，乏力，飲水或進(jìn)食后少量嗆咳，無頭暈頭痛，排尿困難，體溫最高38.9℃。口服頭孢克肟2片未見明顯緩解，2天前胸悶喘憋加重，考慮“慢性心力衰竭急性加重、肺部感染”。2019年11月14日收入EICU，刻下癥：患者胸悶喘憋，口干，不能平臥，夜間更甚，無胸痛，無肩背放射痛，無咳嗽咳痰，乏力，飲水或進(jìn)食后少量嗆咳，納欠佳，眠尚可，小便不利，大便干，2～3 d排1次大便?；颊呒韧罚孩俑哐獕翰∈?0余年，最高220/80 mm Hg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mg，2次/d，血壓控制可；②2型糖尿病史5余年，平時(shí)口服鹽酸二甲雙胍0.5g，3次/d，血糖控制尚可；③腦梗死病史11年余，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不利，飲水嗆咳；④高尿酸血癥；⑤膽囊結(jié)石；⑥右腎囊腫慢性腎功能不全；⑦心衰病史半年余，平素口服螺內(nèi)酯20 mg，1次/d，利尿。否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、中毒史、其他手術(shù)史及輸血史。

入院查體：體溫37.9℃，心率116次/min，呼吸36次/min，血壓134/82 mm Hg。輔助檢查：心臟超聲提示主動(dòng)脈硬化；左心大，二尖瓣關(guān)閉不全；右心大，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓增高；心功能低下，左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）27%；腹部超聲提示肝靜脈增寬、雙腎彌散性損害、右腎囊腫；胸片提示兩肺感染。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.56×109/L，C-反應(yīng)蛋白49.9 mg/L，血紅蛋白量104 g/L，紅細(xì)胞比積 30.5%，血漿腦鈉肽（BNP）＞35 000 pg/mL。入院護(hù)理評(píng)估：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估為33分；跌倒/墜床評(píng)估為13分；Barthel指數(shù)量表為0分；APACHEⅡ評(píng)分20分；洼田飲水試驗(yàn)（WST）為Ⅳ級(jí)。

入院第四天清晨，患者突然出現(xiàn)血氧下降，呼吸頻率39次/min，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)：①BIPAP模式；②FiO2：70%；③f：20次/min；④IPAP：16 cm H2O；⑤EPAP：5 cm H2O。入院第七天，患者血壓降至75/40 mm Hg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素0.3μg/（kg·min）泵入。腎功能：患者24h尿量350 mL，少尿，肌酐 286μmol/L，尿素氮 27.6 mmol/L。心功能：超聲心動(dòng)回報(bào)：左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）21%。血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.54×109/L，C-反應(yīng)蛋白8 mg/L；當(dāng)日痰培養(yǎng)回報(bào)耐碳青霉烯酶鮑曼不動(dòng)桿菌；每日進(jìn)行口腔護(hù)理及口腔黏膜的評(píng)估，當(dāng)日查房發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜破潰無改善，口腔護(hù)理溶液改為中藥。

患者入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，中醫(yī)診斷：心衰病（氣虛血瘀水停證）。西醫(yī)診斷：①慢性心力衰竭急性加重②肺部感染③慢性腎功能不全急性加重④肝功能不全⑤多器官功能衰竭。西醫(yī)治療：厄他培南抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿解痙平喘，米力農(nóng)、單硝酸異山梨酯注射液（欣康）強(qiáng)心擴(kuò)冠，呋塞米利尿，還原型谷胱甘肽保肝治療。中醫(yī)治療：參麥注射液治以益氣養(yǎng)陰，中藥內(nèi)服治以益氣活血化瘀利水。中藥口腔護(hù)理有清熱解毒、防止口腔菌群易位之功效。干預(yù)后患者病情好轉(zhuǎn)，2019年12月4日患者出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理診斷和干預(yù)

基于本例患者出現(xiàn)的口腔黏膜破潰問題，提出護(hù)理診斷：患者體溫過高，與肺部感染和機(jī)體抵抗力低及口腔黏膜破潰有關(guān)。預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍，口腔黏膜破潰緩解。護(hù)理措施：加強(qiáng)口腔護(hù)理，運(yùn)用不同口腔護(hù)理溶液對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理。①第1—3天：使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，持續(xù)3 d。②第4—6天：使用復(fù)方氯已定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d，持續(xù)3 d。③第7—12天：運(yùn)用中藥溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，中藥口腔護(hù)理液藥方包括金銀花、半枝蓮、薄荷、土茯苓、淡竹葉、菊花、佩蘭，2次/d，持續(xù)至患者出院。治療期間，運(yùn)用藥用噴壺給予患者中藥口腔濕化。

2.2 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

①生理鹽水：患者體溫37.9～38.2℃，口腔黏膜干燥、破潰，口腔內(nèi)氣味未去除，舌白干燥，效果不顯著。②復(fù)方氯己定含漱液：患者體溫37.5～38℃，有一定的抑菌效果，但2～3 h后觀察口腔黏膜出現(xiàn)干燥破潰，口腔有異味。③中藥溶液：患者體溫36.6～37.2℃，口腔黏膜干燥破潰緩解，口腔無異味，舌苔薄潤，效果明顯。

此外，護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用消炎、抗病毒藥物，密切觀察療效及用藥期間不良反應(yīng)；遵醫(yī)囑予物理降溫（擦浴降溫、冰袋降溫），使用冰袋降溫時(shí)防止皮膚凍傷；密切觀察患者汗出程度，及時(shí)更換衣物和床單，防止受涼；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入，提高機(jī)體抵抗力。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為口腔內(nèi)異常情況與心、脾、胃密切關(guān)系，“心脾蘊(yùn)熱，脾胃濕熱，蘊(yùn)而不化，熏蒸于口舌，即出現(xiàn)口苦、口臭、口腔黏膜破潰與滑膩苔、黃膩苔等情況，食不知味，苦不可言，加之濕為陰邪，濕性黏滯、穢濁特點(diǎn)，導(dǎo)致病情久治不愈”［7］。本例MODS患者唾液分泌減少，機(jī)體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，同時(shí)使用大量抗生素及機(jī)械通氣，極易引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致口腔黏膜破潰。ICU患者多為重病、久病之人，付月華等［8］將口腔并發(fā)癥分為4型：陰虛火旺型、陰虛浮火型、肺胃邪熱型、心脾積熱型。本文MODS患者存在長時(shí)間抗生素用藥史，一般認(rèn)為其口腔并發(fā)癥為陰虛火旺為主。目前，臨床一般多采用生理鹽水或西藥制劑進(jìn)行口腔護(hù)理，從而達(dá)到清潔口腔、抑菌的效果。但西藥制劑容易產(chǎn)生耐藥，且藥效相對(duì)不穩(wěn)定。中醫(yī)護(hù)理主張辨證施護(hù)，即根據(jù)不同證型給予針對(duì)性護(hù)理措施，針對(duì)性更強(qiáng)，不良反應(yīng)小，安全性更高，同時(shí)中藥制劑價(jià)格便宜，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本例重癥患者護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情，總結(jié)提煉中醫(yī)證侯，通過中醫(yī)辨證選擇口腔護(hù)理液，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢。提高危重疾病患者口腔護(hù)理水平對(duì)降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)康復(fù)具有積極意義。本病例采用的中藥口腔護(hù)理液藥方由金銀花、半枝蓮、薄荷、土茯苓、淡竹葉、菊花、佩蘭組成。2005版《中國藥典》將金銀花收錄為常用的傳統(tǒng)中藥，其內(nèi)含有大量的揮發(fā)油、有機(jī)酸、黃酮類、還原基團(tuán)等物質(zhì)，具有抑菌抗菌、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用［9］。此外，金銀花還有消炎、利膽、解毒的作用［10］；半枝蓮利水消腫、散瘀止血；菊花平肝明目，清熱解毒，菊花提取物可破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜從而改變細(xì)菌內(nèi)部的滲透壓，破壞細(xì)菌生長，從而達(dá)到抑菌作用［11］；薄荷在中藥中清涼止癢作用［12］，而且薄荷是一種天然調(diào)味劑，能有效減輕口腔異味［13］；淡竹瀉心火、清熱除煩［14］；土茯苓消腫止痛；佩蘭芳香化濕、醒脾開胃發(fā)表解暑［14］。上述藥物合用有明顯的殺菌和抑菌作用，能夠改善口腔環(huán)境，減少患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到良好的口腔護(hù)理效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。