李海水，王靜靜，申艷玲，王書鵬，姚 琳

（中日友好醫(yī)院外科，北京，100029）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓是指因深靜脈血栓脫落或原位肺動脈血栓形成，造成肺動脈血栓栓塞，導(dǎo)致血流受阻，通過機化、纖維化、重構(gòu)而導(dǎo)致肺血管阻塞［1］。臨床上血栓性肺動脈高壓常用的治療手段是肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTEAE）［2］。PTEAE是在深低溫體外循環(huán)技術(shù)［3-4］下進行，手術(shù)過程中對于患者心、腦、肺等器官功能的恢復(fù)有一定的影響，因此術(shù)后患者生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護尤為重要。本文總結(jié)1例深低溫體外循環(huán)下行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后監(jiān)測管理要點，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，51歲，主訴活動后呼吸困難，心悸31個月，外院診斷為肺栓塞，給予抗凝治療，患者活動耐力進行性下降，平地步行150 m，爬樓2層即感呼吸困難。于2021年6月4日在外院局麻下行右心導(dǎo)管檢查＋肺動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示右肺下葉動脈閉塞，上葉、中葉和下葉背段多發(fā)充盈缺損，左肺下葉舌段、基底段多發(fā)充盈缺損，診斷為血栓栓塞性肺動脈高壓，心功能二級，肺血栓栓塞癥。本院收治后，給予患者低分子肝素抗凝、吸氧、利尿治療，完善各項常規(guī)檢查及術(shù)前檢查后，于6月16日在全麻下和深低溫（20℃）停循環(huán)下行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)畢患者帶氣管插管、肺動脈漂浮導(dǎo)管、心臟起搏器轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、抗凝血治療，給予補充液體、維持酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定等支持治療，患者病情平穩(wěn)后，予以拔除氣管插管，去除肺動脈漂浮導(dǎo)管檢測，于6月21日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 術(shù)后監(jiān)護管理

2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測

持續(xù)的血流動力學(xué)監(jiān)測十分重要［5］，術(shù)后早期的血流動力學(xué)不穩(wěn)定通常與患者恢復(fù)循環(huán)功能時間短密切相關(guān)。

2.1.1 持續(xù)心電監(jiān)測：密切觀察患者生命體征的變化，尤其是心率及心律的變化。患者術(shù)中行深低溫體外循環(huán)，術(shù)后易出現(xiàn)心率和心律的異常，因此術(shù)中會使用心臟起搏器，該患者起搏心率初始設(shè)置在80～100次/min，術(shù)后第2天調(diào)節(jié)起搏心率為60～100次/min，術(shù)后第4天患者病情平穩(wěn)，暫?？鼓庉斪? h后，拔除心臟起搏器。

2.1.2 動態(tài)血壓的監(jiān)測：由于全身麻醉、深低溫體外循環(huán)等因素影響，手術(shù)后會出現(xiàn)血管張力降低、心肌收縮無力等血液動力學(xué)不穩(wěn)定情況，準確監(jiān)測血壓對了解患者病情恢復(fù)情況至關(guān)重要。有創(chuàng)動脈血壓（ABP）監(jiān)測：患者術(shù)后短期內(nèi)血管張力降低，采用股動脈和橈動脈同時置管，同時監(jiān)測，以股動脈血壓為準，當(dāng)橈動脈血壓和股動脈血壓趨向一致時，拔除股動脈置管，降低感染風(fēng)險。術(shù)后血壓維持：術(shù)后平均動脈壓要求維持在60～75 mm Hg，該患者術(shù)后轉(zhuǎn)入病房時，平均動脈壓在45 mm Hg以下，給予患者去氧腎上腺素20 mg+0.9%氯化鈉注射液48 mL以7mL/h靜脈泵入，后血壓相對平穩(wěn)。

2.1.3 循環(huán)功能監(jiān)測與導(dǎo)管維護：肺動脈漂浮導(dǎo)管測定中心靜脈壓（CVP）、肺小動脈楔壓（PAWP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（PAP）及心排血量（CO）和心指數(shù)（CI）。①患者術(shù)后心排血量維持在2～2.5 L/min·m2。心排血量過高，易加重肺水腫，應(yīng)以1.5 mL/h的速度調(diào)節(jié)去氧腎上腺素組液的量，當(dāng)心排血量低、CVP低時，給予患者補充白蛋白；當(dāng)心排血量低、CVP不低時，可靜脈泵入多巴胺200 mg+0.9%氯化鈉注射液36 mL以2 mL/h泵入。當(dāng)收縮壓＞140 mm Hg時，停止泵入。②肺動脈漂浮導(dǎo)管的護理。嚴格執(zhí)行無菌操作；禁止使用肺動脈漂浮導(dǎo)管輸液，以免發(fā)生肺水腫；保持管道通暢，以0.2%肝素液3～5mL/h沖洗，防止凝血［6］；肺動脈漂浮導(dǎo)管不宜置管過深；氣囊不用充氣；不用肝素鈉鹽水沖洗；肺動脈漂浮導(dǎo)管測壓時需調(diào)零。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

2.2.1 呼吸機管理：術(shù)后用呼吸機輔助呼吸，本例患者的呼吸機模式為SIMV+PS模式，VT450 Ml，PS10 cm H2O，PEEP8 cm H2O，RR12次/min，F(xiàn)iO260%，常規(guī)檢查并固定氣管插管，觀察氣囊充盈度，防止拔管或置管過深；根據(jù)患者的情況隨時吸痰，保持呼吸道通暢；給予氣道加溫加濕；觀察分泌物的顏色、性狀、量；做好口腔護理。經(jīng)治療和護理后，患者呼吸平穩(wěn)，術(shù)后第3天拔除氣管插管。拔管后給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，指導(dǎo)患者早期進行呼吸鍛煉［7］，預(yù)防肺不張：深、慢呼吸，可每10～15 min鍛煉1個周期，每周期5～10次；此外氣管插管刺激容易誘發(fā)肺動脈壓升高，因此術(shù)后需嚴密觀察患者意識、生命體征、漂浮導(dǎo)管所測定的肺動脈壓、中心靜脈壓等指標。

2.2.2 再灌注肺損傷的防治：再灌注肺損傷是術(shù)后患者的早期并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為胸片呈現(xiàn)少量滲出影，未有低氧血癥的癥狀；重者表現(xiàn)為肺部大量血性滲出、低氧血癥、胸片提示大片高密度影滲出，患者病情加重，康復(fù)時間長。因此，預(yù)防肺灌注損傷尤為重要：首先，監(jiān)測每小時尿量，以“量出為入”的原則，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，嚴格限制入量；術(shù)后3～5天患者出入量呈負平衡，24 h負1 500～2 500 mL；避免高心排量，維持心排指數(shù)在2～2.5 L/（min·m2）。

2.2.3 術(shù)后肺動脈高壓的監(jiān)護及預(yù)防：術(shù)后肺動脈高壓是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，治療目標以降低全身氧耗量、增加右心室前負荷為主，常規(guī)使用的藥物有內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦等）、磷酸二酯酶-5抑制劑（他達拉非等）以及前列環(huán)素類藥物（依前列醇等）［8］，同時監(jiān)測肺動脈楔壓、心排指數(shù)。

2.3 持續(xù)抗凝的注意事項及觀察要點

血栓性肺動脈高壓的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)接受終生抗凝治療［9］，其目的是防止靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)。術(shù)后患者需有效抗凝，避免血栓復(fù)發(fā)［10］。本例患者術(shù)后病情穩(wěn)定后給予患者持續(xù)普通肝素鈉抗凝，普通肝素鈉的初始劑量為20 IU/kg，間隔6 h監(jiān)測 APTT，維持 APTT 在 60～90 s，根據(jù)APTT值調(diào)整劑量，抗凝穩(wěn)定后至少每天監(jiān)測1次APTT；拔除心臟起搏器后，需口服華法林3～6 mg，每晚1次，根據(jù)INR的值調(diào)整劑量，由于華法林需要數(shù)天才能達到需要的血藥濃度，所以口服華法林的同時需要靜脈泵入普通肝素鈉，INR目標值2.5～3.5，當(dāng)連續(xù)兩天INR達標后可停用普通肝素鈉。開始口服華法林時需每天監(jiān)測INR，之后可調(diào)整為4周監(jiān)測1次，建議患者終身使用華法林。

3 討論

全麻深低溫體外循環(huán)下行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是肺栓塞及肺動脈高壓的首選治療方法，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)極為重要。因此，加強患者生命體征的監(jiān)測和術(shù)后氣道的管理是促進患者穩(wěn)定康復(fù)的必要手段。此外，對肺動脈高壓、肺水腫、術(shù)后再栓塞的預(yù)防治療和護理也是患者術(shù)后恢復(fù)過程中必不可少的環(huán)節(jié)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過1例深低溫體外循環(huán)下行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后監(jiān)測管理，總結(jié)該手術(shù)肺栓塞及肺動脈高壓的首選方法，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)極為重要，并密切觀察生命體征，加強氣道管理。全文結(jié)構(gòu)基本合理科學(xué)，邏輯思路清晰，觀點表達準確，語言流暢，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求。