王吉軍，劉佼佼，楊 婷

（重慶公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科（歌樂(lè)山院區(qū)），重慶，400036）

俯臥位通氣作為一種肺保護(hù)性策略的一種手段在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)廣泛應(yīng)用。俯臥位通氣改善氧合的作用機(jī)制主要是增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性［1］。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第八版）》［2］相關(guān)診療方案，新型冠狀病毒肺炎患者，部分存在呼吸困難，若不及時(shí)處理，逐步發(fā)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重者可進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。當(dāng)患者發(fā)展為ARDS時(shí)，需行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣甚至需予以氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。當(dāng)前研究表明，ARDS患者在氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的情況下，給予俯臥位治療，可以改善患者氧合，減少住院時(shí)長(zhǎng)及死亡率。本文報(bào)道1例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，給予俯臥位通氣治療，達(dá)到改善氧合的目的，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者男性，36歲，于2020年1月26日出現(xiàn)鼻塞、乏力、頭痛，1月28日出現(xiàn)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)體溫38.8℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診?；颊?月30日查胸部CT雙肺可見(jiàn)少量磨玻璃樣改變，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，確診為新型冠狀病毒感染，于2月2日轉(zhuǎn)入本院。給予洛匹那韋/利托那韋（克力芝）及干擾素抗病毒等對(duì)癥治療，1 d后患者感呼吸困難、發(fā)熱，最高體溫38.5℃，面罩吸氧2L/min，指脈氧為94%，氧合指數(shù)189 mm Hg。經(jīng)加大給氧流速，呼吸困難、胸悶等癥狀未見(jiàn)改善，指脈氧91%～93%，氧合指數(shù)下降至132 mm Hg。患者病情加重，給予無(wú)創(chuàng)通氣，呼氣末正壓（PEEP）6 cmH2O?；颊呤褂脽o(wú)創(chuàng)通氣3 d后，呼吸頻率、呼吸困難較前加重，每日復(fù)查氧合指數(shù)均＜150 mm Hg。復(fù)查胸部CT，雙肺病變較前明顯增多，病情加重，符合ARDS診斷［3］。

患者頑固性低氧血癥，經(jīng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并逐步上調(diào)PEEP，仍無(wú)法改善，故建議給予氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。但鑒于患者為青壯年男性，配合度好，體質(zhì)量大，護(hù)理難度大，故建議患者在無(wú)創(chuàng)通氣的情況下行俯臥位通氣治療，每日俯臥位時(shí)長(zhǎng)＞3 h，并囑患者若無(wú)法耐受，可給予雙側(cè)側(cè)臥位等體位變化。責(zé)任護(hù)士記錄患者俯臥位開(kāi)始及終止時(shí)間。患者每日俯臥位結(jié)束后，次日上午復(fù)查血?dú)夥治觯u(píng)估患者氧合指數(shù)變化，并依據(jù)當(dāng)日結(jié)果調(diào)整氧療方式及呼吸機(jī)參數(shù)。2月6月—2月11日行俯臥位通氣治療，在此期間患者氧合指數(shù)、呼吸困難等癥狀改善，逐步下調(diào)PEEP，氧合指數(shù)出現(xiàn)波動(dòng)，但患者呼吸頻率、呼吸困難等癥狀減輕，多次復(fù)查胸部CT雙肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。16、17、20日連續(xù)3次復(fù)查核酸均為陰性。隨著側(cè)臥位時(shí)間延長(zhǎng)，患者氧合指數(shù)再次回升，21日再次評(píng)估病情為普通型，轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)第3天，成功停止氧療，于2月27日出院，出院后居家隔離14天。3月4日電話回訪患者，患者自述無(wú)不適，感覺(jué)良好。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣開(kāi)展前，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況、無(wú)創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)置及配合情況、血流動(dòng)力學(xué)、有無(wú)禁忌癥等是否適合進(jìn)行俯臥位通氣。根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，告知俯臥位通氣的優(yōu)越性、通氣方法、所需的時(shí)間、配合要點(diǎn)等等，取得患者的配合，幫助患者形成良好的心理認(rèn)知，減輕患者的恐懼心理，提高患者的依從性。

俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣俯臥位中，應(yīng)加強(qiáng)觀察和評(píng)估。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察和記錄呼吸機(jī)參數(shù)，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理，根據(jù)患者血氧飽和度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相應(yīng)的參數(shù)。責(zé)任護(hù)士記錄患者俯臥位開(kāi)始及終止時(shí)間?；颊呙咳崭┡P位結(jié)束后，次日上午復(fù)查血?dú)夥治觯u(píng)估患者氧合指數(shù)變化，并依據(jù)當(dāng)日結(jié)果調(diào)整氧療方式及呼吸機(jī)參數(shù)。俯臥位通氣患者，由于體位關(guān)系氣道分泌物增多，需指導(dǎo)及協(xié)助患者正確的咳嗽、咳痰。選擇俯臥位時(shí)間，避免進(jìn)食后實(shí)施，預(yù)防誤吸的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。將床頭抬高15°～30°，患者頭偏向一側(cè)，調(diào)整面罩正確位置，注意面罩的密閉性。根據(jù)患者的病情及舒適度自行調(diào)整四肢體位，胸下放軟枕可減輕胸腹部的壓力。每日俯臥位時(shí)長(zhǎng)＞3 h，并囑患者若無(wú)法耐受，可給予雙側(cè)側(cè)臥位等體位變化。

2.2 管道管理

協(xié)助患者臥位時(shí)，協(xié)助其梳理與固定好各管道，向患者說(shuō)明各管道的重要性及俯臥位時(shí)的注意事項(xiàng)，防止患者在俯臥位時(shí)各管道壓迫、扭曲、移位、脫出等情況。

2.3 皮膚護(hù)理

患者因長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣，面部出現(xiàn)部分皮膚破損，給予減壓貼進(jìn)行保護(hù)，減少受力點(diǎn)的壓力，同時(shí)將墊枕一直墊到至患者的胸部，這樣可以保證患者其的腹部不會(huì)受到擠壓［4］。同時(shí)，該墊枕方式還方法還可以幫助患者在一定程度上活動(dòng)自己的胸部和腹部，胸部和腹部可以自然收縮，從而保證患者正常的呼吸率［5］?？紤]是因?yàn)榍逍迅┡P位患者的時(shí)間（3 h）較插管患者的治療時(shí)間（12 h）明顯縮短，患者清醒狀態(tài)，在治療期間可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)改變受力點(diǎn)。

2.4 并發(fā)癥或不良反應(yīng)

俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)相對(duì)較少，或者是很輕微的和自限性的［6-8］。有研究［9］報(bào)道，體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS，在非插管式輔助通氣下，給予俯臥位通氣治療，患者主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，更能表達(dá)俯臥位治療中的不適，避免了各種管道脫落得風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

3 討論

在危重癥新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的患者中，早期行俯臥位通氣是有諸多益處的。其可以通過(guò)改善通氣、改善通氣-血流灌注比值及增加功能殘氣量改善患者的氧合［10-11］。不僅如此，早期使用俯臥位通氣可以減少呼吸機(jī)所致的肺損傷［12］。在最近的一項(xiàng)Meta分析［13］研究提出，早期使用俯臥位通氣，可以改善重度ARDS患者的生存率。因考慮俯臥位通氣的舒適性及耐受性，但大多數(shù)研究均是在插管后使用有創(chuàng)通氣患者中進(jìn)行，在清醒狀態(tài)下非插管患者中的應(yīng)用少有提及。對(duì)于臨床上的清醒患者，俯臥位通氣具有更高效的使用率和完成度。部分患者部分依賴醫(yī)護(hù)人員，可更直觀地自行完成無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)俯臥位通氣治療。

目前仍不明確是否所有清醒的、非插管的危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者是否均適用于俯臥位通氣，因?yàn)楸敬嗡x擇的患者為青壯年男性，既往無(wú)肺部疾病史，配合度及耐受度均良好，故在清醒狀態(tài)下可完成清醒狀態(tài)下的俯臥位通氣，不僅可以有效的避免插管，改善低氧血癥，同時(shí)也可以減輕人力成本和護(hù)理難度。1例插管患者俯臥位通氣需5名醫(yī)護(hù)人員參與，而清醒狀態(tài)下的俯臥位通氣僅需1～2醫(yī)務(wù)人員，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量及暴露時(shí)間，從而減少醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，可更好的配合治療，并可以主觀的表達(dá)俯臥位治療中的不適，為進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供依據(jù)。并且患者在俯臥位通氣治療期間，未使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，除了出現(xiàn)部分皮膚損傷外，未發(fā)生任何并發(fā)癥。此病例提示在危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯臥位通氣的可行性。明確俯臥位通氣在患者中的影響，為危重型新型冠狀病毒肺炎的治療提供臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過(guò)總結(jié)一例新型冠狀病毒肺炎合并ARDS患者俯臥位無(wú)創(chuàng)通氣治療康復(fù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，明確危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS的清醒患者中，行俯臥位通氣的可行性。全文結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較全面的分析了俯臥位通氣的問(wèn)題和原因。并針對(duì)存在問(wèn)題提出解決對(duì)策，結(jié)構(gòu)符合要求，方法具有實(shí)用性，觀點(diǎn)表達(dá)清楚，為危重型新型冠狀病毒肺炎的治療提供臨床參考。