王蓓茹 許 越 吳建軍

1 廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東省廣州市 510000；2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科

宮腔粘連(Intjautejine adhesions,IUA)又稱Asheman綜合征，在臨床中較為常見。任何能直接造成子宮內(nèi)膜細(xì)胞基底層受損的病理或生理因素，都會(huì)造成宮腔內(nèi)膜發(fā)生粘連，使宮腔發(fā)生閉塞。其主要病因可能包括感染、非妊娠期子宮內(nèi)膜損傷、妊娠期子宮內(nèi)膜損傷及先天性子宮畸形等。當(dāng)患者的子宮內(nèi)膜基底層受到超過其生理修復(fù)能修復(fù)范圍的損傷后，受損部位的相關(guān)細(xì)胞因子異常表達(dá)抑制子宮內(nèi)膜再生，并促使成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)堆積，此時(shí)無活性的結(jié)締組織便會(huì)大量取代正常子宮內(nèi)膜組織，然后引起雌孕激素銳減，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，即纖維化形成。目前國內(nèi)西醫(yī)對(duì)其治療大部分選擇藥物與手術(shù)療法結(jié)合方法，但手術(shù)分離后療效一般且副作用多，還容易造成舊病復(fù)發(fā)，這使得西醫(yī)在治療子宮內(nèi)膜損傷上稍顯乏力。近年來，中醫(yī)藥對(duì)子宮粘連的認(rèn)識(shí)在不斷加深，治療上已取得一定的療效與相關(guān)的肯定，能夠顯著地改善并有效治療子宮內(nèi)膜粘連，具體敘述如下。

1 中醫(yī)病因

宮腔粘連是現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的一種常見病名，目前為止，傳統(tǒng)的中醫(yī)理論對(duì)本病并無明確的定義，所以大部分中醫(yī)學(xué)者是根據(jù)其月經(jīng)失調(diào)和不孕綜合征的主要臨床表現(xiàn)，把它歸入“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“痛經(jīng)”“不孕癥”“滑胎”等疾病。多數(shù)學(xué)者以陳無極的三因理論為基礎(chǔ)，加上多年的臨床觀察，認(rèn)為本病主要是以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，把病因歸為三大類：(1)內(nèi)因：虛者乃金刃損傷腎中元?dú)夂螅斐裳Ｌ澨?，沖任失養(yǎng)，腎精匱乏，經(jīng)血無以化源；實(shí)者則多為邪毒乘虛而入，邪氣膠結(jié)氣血，沖任不和，血不得以時(shí)下，瘀阻胞宮。(2)外因，邪毒感染或金刃所傷，邪毒乘虛而入，沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮瘀濁內(nèi)阻。(3)不內(nèi)外因，胞宮發(fā)育異常，胞宮無力系胎，易致墮胎而發(fā)生粘連[1]。

2 中醫(yī)病機(jī)

近年來，部分醫(yī)學(xué)家從不同角度闡述子宮粘連的病機(jī)，但不外乎本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。詩琪[2]文中受《諸病源候論》云：“墮胎，損經(jīng)脈”，而“胞絡(luò)者，系于腎”的啟發(fā)，認(rèn)為宮腔粘連系絡(luò)脈為病，屬于久病痼疾，其病機(jī)應(yīng)該從內(nèi)膜損傷和宮內(nèi)感染考慮。術(shù)后損其胞絡(luò)經(jīng)脈無形之氣和有形之血，腎氣不足、腎精虧損，胞宮無以為養(yǎng)；且正氣虧虛，寒濕等邪毒乘虛而入，與胞宮內(nèi)有形之瘀膠結(jié)，久則氣血失調(diào)，癥瘕積聚。所以其基本病機(jī)是：腎虛為本，與瘀血寒濕等邪毒阻滯相關(guān)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。葉青等[3]研究認(rèn)為宮腔粘連為人流不當(dāng)后造成的胞宮局部瘀血阻滯和腎中精氣虧虛，病機(jī)主要分為2種：實(shí)者，多見邪毒瘀血阻滯胞宮，而致胞脈不通，沖任失調(diào)，經(jīng)血不下；虛者，多見術(shù)后傷及腎中精氣和沖任氣血，導(dǎo)致腎精與氣血不足，經(jīng)血更是無以化源。王英等[4]認(rèn)為基本的病因病機(jī)主要是宮腔的各種外源性操作不當(dāng)后引起的瘀血留滯或腎精耗損，血瘀是本病之標(biāo)，腎虛才是本病之本。李萍等[5]研究后發(fā)現(xiàn)，宮腔出現(xiàn)粘連患者大部分是因?yàn)橛虚L期或多次的宮腔操作史，術(shù)后精血外溢，胞宮嚴(yán)重受損，胞絡(luò)內(nèi)的氣血運(yùn)行不暢、淤滯不通，加上氣虛血弱不能化生精微以填充胞宮，甚至造成閉經(jīng)或不孕等癥狀。楊成成[6]基于“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸，認(rèn)為金刃直損傷胞宮胞絡(luò)，營血外溢，有形之精血驟傷，加之術(shù)后余血未凈，阻滯沖任，先天之精氣無法通過沖脈與脾經(jīng)交會(huì)，以致天癸無法得到濡養(yǎng)而壯大，天癸受損更甚，至經(jīng)少甚至經(jīng)閉。故本病的核心病機(jī)應(yīng)為“癸損沖滯”，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。鄒芝香[7]研究后發(fā)現(xiàn)該病的重要病理環(huán)節(jié)便是胞絡(luò)受損，胞脈瘀阻，致腎中精氣及精血俱損，最終造成胞宮失養(yǎng)。

3 中醫(yī)治療

3.1 內(nèi)治法 臨床對(duì)于宮腔粘連的辨證，血瘀兼腎虛是貫穿整個(gè)病程主線的，故扶正驅(qū)邪——化瘀固腎是貫穿整個(gè)病程必不可少的環(huán)節(jié)。前文王英等學(xué)者以益腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)為治則，自擬益腎養(yǎng)膜湯(熟地黃、 阿膠、覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子、桑椹子、白術(shù)、當(dāng)歸、牡丹皮、牛膝)。在臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注在宮腔粘連宮腔鏡術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，并在3個(gè)月后記錄患者改善月經(jīng)情況及防治術(shù)后再粘連的數(shù)據(jù)，最后結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明應(yīng)用益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注可以改善宮腔術(shù)后引起的子宮粘連情況。江偉華[8]治療宮腔粘連造成的繼發(fā)不孕42例時(shí)，采用口服五子衍宗丸(菟絲子、枸杞子、車前子、五味子、覆盆子)為主藥，繼而加入女貞子、桑椹子補(bǔ)腎益精組成的加味七子毓麟湯的方法，并與單純手術(shù)治療的42例做對(duì)照觀察，結(jié)果顯示輕度與中度粘連的治療組在妊娠率有顯著的提高，重度粘連的術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)稍有改善。劉培培[9]曾擬方紫石英湯治療以腎虛為主要病機(jī)的宮腔粘連：以紫石英、淫羊藿、枸杞子、熟地黃、菟絲子、巴戟天、滋腎陰補(bǔ)腎陽，以黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，以香附、丹參、砂仁、川牛膝，理氣活血。諸藥合用，共奏調(diào)經(jīng)助孕之功，在宮腔粘連容易引起的滑胎、月經(jīng)過少、閉經(jīng)等癥狀中取得滿意療效。周麗娟等[10]認(rèn)為本病主要是腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療上既不能單純地攻伐通經(jīng)，又不可過于滋補(bǔ)，故此病當(dāng)先補(bǔ)腎養(yǎng)血，而后化瘀調(diào)膜以通之，以菟絲子、覆盆子、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、桑葚以益腎精，用阿膠、枸杞、當(dāng)歸以養(yǎng)陰血，以枳殼、黨參、炒白術(shù)、山藥、蓮子補(bǔ)腎氣，合為益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯以治之。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在宮腔粘連恢復(fù)方面中醫(yī)治療組療效較好，在修復(fù)子宮內(nèi)膜及改善月經(jīng)量方面與西醫(yī)效果相當(dāng)。

研究表明，中藥周期療法對(duì)于女性婦科疾病的治療有顯著效果。湯鍶鍶等[11]研究中，治療時(shí)通過女子不同時(shí)期的月經(jīng)陰陽規(guī)律來調(diào)整患者服用的補(bǔ)腎活血方中藥物的配比。經(jīng)前期時(shí)女子陰血已足，陽氣增長，乃中醫(yī)的“陽長期”，故擇當(dāng)歸、桃仁、川芎等溫通陽氣，配以菟絲子、巴戟天、熟地黃等陰中求陽，溫腎陽與滋腎陰相結(jié)合。經(jīng)期經(jīng)血下行，更應(yīng)以通為用，促使剝脫子宮內(nèi)膜，祛淤血以生新血，主要用益母草、當(dāng)歸、路路通活血通經(jīng)，配以香附，川芎等行氣疏肝之品。經(jīng)后期重用女貞子、菟絲子、酒黃精等滋腎養(yǎng)精，配以白術(shù)、山藥、扁豆以健脾氣助運(yùn)化可恢復(fù)陰血。前文[5]采用分期療法：非月經(jīng)期自擬經(jīng)驗(yàn)方防粘連湯為基本方，由熟地黃、菟絲子、淫羊藿、石斛溫腎陽養(yǎng)腎陰以益腎精，當(dāng)歸、丹參、川芎以疏通氣血，以透骨草、雞血藤、虎杖、土茯苓、路路通等藥物辛溫散邪以通絡(luò)。在月經(jīng)期則參考女性月經(jīng)的特殊生理特點(diǎn)并結(jié)合個(gè)體差異，予自擬經(jīng)期抗炎方清熱解毒、活血化瘀或益氣止血方輔助治療。結(jié)果表明：以補(bǔ)腎活血、祛瘀生新為基本療法，兼以調(diào)補(bǔ)沖任、清熱利濕等治療后，患者子宮不但內(nèi)膜血流與容受性得到改善，而且提高了妊娠成功率。

3.2 外治法

3.2.1 灌腸法：大量資料表明通過灌腸法可以使藥液直接作用于盆腔的生殖系統(tǒng)，對(duì)因生殖系統(tǒng)炎癥引起的宮腔粘連具有明顯效果。在陸潔[12]文章中，宮腔分離術(shù)后采用中藥灌腸結(jié)合人工周期療法治療3個(gè)月經(jīng)周期，并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，整理后發(fā)現(xiàn)：和對(duì)照組相比，中藥灌腸結(jié)合人工周期療法的臨床療效總有效率為90.00%，而子宮內(nèi)膜形態(tài)療效總有效率為93.33%。因此，證明中藥灌腸結(jié)合人工周期療法臨床療效顯著優(yōu)于單純?nèi)斯ぶ芷诏煼ā４虻萚13]實(shí)驗(yàn)時(shí)非經(jīng)期治療主要采用紅藤、天丁、三棱、莪術(shù)、元胡、金剛藤、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、赤芍、野菊花、白花蛇舌草等中藥灌腸，以清熱解毒，祛邪通絡(luò);同時(shí)口服由黃芪、炒蒲黃、五靈脂、益母草、敗醬、金剛藤等藥組成的“愈宮湯”，配以辛溫散寒、理氣活血等藥物組成的藥包外敷，共同治療人工流產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜粘連。與對(duì)照組西藥治療(術(shù)后第 2 天口服戊酸雌二醇,2mg/次,2 次/d，治療3周期)對(duì)比，結(jié)果顯示，治療組能夠明顯改善人流術(shù)后的宮腔粘連情況，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，縮短住院時(shí)間，并有助于預(yù)防再次宮腔粘連和減少了術(shù)后月經(jīng)過少、不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 外敷法：針灸，其主要通過經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)作用，采取外源性手法：提插捻轉(zhuǎn)等補(bǔ)瀉手法操作來治療臟腑經(jīng)絡(luò)等疾病。作為流傳已久的“內(nèi)治外病”的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)，針灸可以疏通經(jīng)絡(luò)使其通暢，扶正祛邪，陰陽調(diào)和從而發(fā)揮正常的生理作用。張藝等[14]經(jīng)過一段時(shí)間對(duì)針刺子宮、三陰交、足三里、八髂、關(guān)元等穴位配以隔藥灸(藥物為：天雄、莪術(shù)、水蛭、細(xì)辛、桃仁、紅花、三棱、鹿角粉、干姜、生姜汁)加中藥治療子宮腔粘連等觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，治療組月經(jīng)恢復(fù)率為92.5%，妊娠率65%，宮腔再粘連率12.5%，IUA評(píng)分下降幅度大，這表明針灸及中藥治療子宮腔粘連綜合征效果較好。

戴小萍[15]為了觀察“丹參注射液宮腔灌注治療宮腔粘連TCJA術(shù)后預(yù)防再粘連”的臨床效果，設(shè)置對(duì)照組(球囊子宮支架+人工周期+口服中藥+透明質(zhì)酸鈉凝膠)與研究組(球囊子宮支架+人工周期+口服中藥+宮腔灌注丹參)相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)研究組總有效率和術(shù)后月經(jīng)改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，而術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明在宮腔粘連TCJA術(shù)后，丹參注射液宮腔灌注的治療方法可以有效預(yù)防術(shù)后再粘連,而且在維持宮腔形態(tài)正常及月經(jīng)改善方面都有所提高。

閱讀大量文獻(xiàn)后，筆者思考后認(rèn)為，子宮粘連的病機(jī)可總結(jié)為腎虛血瘀痰凝，病位在胞宮與腎，病性屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。胞宮為金刃所傷，營血外溢，一損腎中元?dú)?，?jīng)血?jiǎng)t無以化源，氣血虧虛，無以助膜長養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)過少，甚則閉經(jīng)；二阻沖任氣血，氣不行則血停，加之術(shù)后余血未凈，局部氣血更是運(yùn)行不暢，胞脈更是瘀阻；三致游血外滲，游血為津，易凝聚成痰，痰易阻氣，氣機(jī)失和，絡(luò)脈更是阻滯。加之術(shù)后患者素體虛弱，后天之脾胃受損，致水谷精微無以生化，更是無力以助養(yǎng)先天之精；再加上此時(shí)正氣已傷，邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任，與胞內(nèi)之氣血相互搏結(jié)，胞脈更是瘀阻不通。

所以根據(jù)病機(jī)，相應(yīng)的治則應(yīng)是:培元固腎以扶正，活血化痰以驅(qū)邪。培元固腎，陰陽雙補(bǔ)聯(lián)合血肉有情之品，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)而不滯，以免加重病情；活血化痰， 故當(dāng)遵循“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”的原則，并注意化痰與化瘀相結(jié)合以防治痰瘀互結(jié)，還應(yīng)配適當(dāng)調(diào)氣之品，調(diào)理氣機(jī)以便氣順則血通痰消。還應(yīng)順應(yīng)女子月經(jīng)陰陽變化規(guī)律：陽長期應(yīng)補(bǔ)腎陰腎陽配合適量活血通經(jīng)藥物，補(bǔ)而通之，通補(bǔ)兼施；經(jīng)期應(yīng)“通因通用”，緩攻祛邪，不傷正氣；經(jīng)后期，實(shí)邪已祛，陰血大傷應(yīng)以陰陽雙補(bǔ)聯(lián)合血肉有情之品，同時(shí)注意后天以養(yǎng)先天加以健脾助起運(yùn)化，不滯氣機(jī)。故補(bǔ)腎培元配以活血通絡(luò)、健脾化痰，并順應(yīng)女子月經(jīng)陰陽變化規(guī)律，分期選擇用藥，配合適當(dāng)?shù)墓嗄c、外敷、針灸和局部注射等外治法，內(nèi)外兼顧，使精氣盛，沖任充，瘀血去，痰結(jié)消，才能更大可能地修復(fù)子宮內(nèi)膜，真正解決宮腔粘連的問題。

目前為止，中醫(yī)藥在治療子宮內(nèi)膜損傷的相關(guān)疾病上已有相對(duì)深入的認(rèn)識(shí)，但仍對(duì)內(nèi)膜損傷導(dǎo)致纖維化過程中相關(guān)細(xì)胞因子和信號(hào)通路的作用機(jī)制研究不夠完善。目前有研究提示：部分中藥可干預(yù)纖維化的發(fā)生發(fā)展中血流內(nèi)重要的細(xì)胞因子和信號(hào)通路。因此可通過纖維化機(jī)制入手，進(jìn)一步研究中藥活性成分對(duì)細(xì)胞因子間復(fù)雜的傳導(dǎo)通路的作用，為纖維化特異性治療提供新的思路，將為今后從細(xì)胞水平防治IUA提供新思路和新方法。