劉媛媛 岳 妍 郭前坤

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300381

Wernicke腦病(Wernicke encephalopathy , WE)是一種由維生素B1缺乏引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以“意識(shí)障礙、眼征和共濟(jì)失調(diào)”經(jīng)典三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病患者大多數(shù)并不完全具備經(jīng)典三聯(lián)征表現(xiàn)，部分早期可無特異性癥狀，或僅見頭暈、精神不振等表現(xiàn)，因此臨床診斷較為困難。本文報(bào)道我院消化科收治的1例非酒精性WE并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對本病的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診。

1 病例資料

患者女，62歲，主因“上腹部脹悶不適1個(gè)月余”入院?；颊呷朐呵?年因精神刺激出現(xiàn)食欲不振，1個(gè)月前出現(xiàn)上腹部脹悶不適，因該癥狀逐漸加重且伴惡心、嘔吐多次就診，反復(fù)出現(xiàn)酮癥，查電子胃鏡及病理示(胃竇)慢性胃炎，予補(bǔ)液糾酮及抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療后癥狀改善，尿酮體消失。入院前8d患者上述癥狀再次加重,于外院予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止吐及營養(yǎng)支持等治療,癥狀未見明顯緩解,為求進(jìn)一步診治收入我科。入院時(shí)：患者神清，表情淡漠，上腹部脹悶不適，飲水即吐，食后吐痰液，聞異味后惡心，乏力，納差，大便3～4d一次，質(zhì)干，小便量少，睡眠尚可。既往高血壓病史5年，雙眼白內(nèi)障術(shù)后病史，否認(rèn)其他病史。否認(rèn)飲酒史及藥物濫用史。查體：神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，心肺查體未見異常，腸鳴音弱,四肢肌力正常，未見不自主運(yùn)動(dòng)，生理反射存在，病理反射未引出。查生化全項(xiàng)：Na 132.9mmol/L(余大致正常)；尿常規(guī)：酮體2+～1+，治療以補(bǔ)液糾酮、糾正電解質(zhì)紊亂等為主，癥狀緩解。

治療13d，患者出現(xiàn)頭暈，失眠，惡心、嘔吐間作，查生化全項(xiàng)：K 2.1mmol/L，Na 132.2mmol/L，示低鉀血癥、輕度低鈉血癥；尿常規(guī)：酮體2+～1+；予補(bǔ)液糾酮、糾正電解質(zhì)紊亂、地西泮5mg肌注以對癥治療，并請心內(nèi)科會(huì)診，考慮不除外軀體形式障礙、神經(jīng)性嘔吐，建議予百憂解、黛力新、舒必利片及思諾思對癥處理。治療后查尿常規(guī)：酮體(±)；電解質(zhì)：K 3.5mmol/L，Na 129.9mmol/L，示輕度電解質(zhì)紊亂；但患者突發(fā)嗜睡，二便失禁。查體：嗜睡狀態(tài)，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，無眼震，心肺體格檢查未見明顯異常(HR:102次/min)，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝濁音界存，腸鳴音正常，生理反射存在，左側(cè)Babinski征(±)。查頭顱CT：腦質(zhì)未見明顯異常，雙眼晶狀體密度減低；尿常規(guī)：酮體(±)；血?dú)夥治觯簆H 7.55，PCO222.6mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PO2110mmHg，HCO3-23.5mmol/L，ABE-1.1mmol/L，示呼吸性堿中毒；生化全項(xiàng)：Na 132.1mmol/L，Glu 8.61mmol/L，ALT 117.3U/L，AST 49.8U/L，GGT 50U/L，示輕度低鈉血癥、輕度肝損傷(血糖升高考慮與輸液相關(guān))；頭顱MRI：(口頭報(bào)告)未見明顯梗死灶。積極尋找病因并予對癥處理，但患者意識(shí)障礙加深，漸至昏迷，復(fù)查尿常規(guī)：酮體 4+；肝功能：輕度肝損傷；血氨：正常；腹部CT：腸管積氣、積液，伴氣液平面；血?dú)夥治觯汉魤A、代酸漸至呼酸、代酸；予糾酮、糾正酸中毒及胃腸減壓等治療，但病情持續(xù)加重，因酸中毒無法糾正(pH 6.972)，家屬放棄治療，患者死亡。

2 討論

本文報(bào)道1例原發(fā)病尚不明確的患者，因情志刺激導(dǎo)致長期進(jìn)食差，存在一系列消化系統(tǒng)癥狀，在反復(fù)糾酮及對癥治療過程中，患者突發(fā)意識(shí)障礙且病情逐漸加重至死亡，死亡診斷考慮為腸梗阻，但在進(jìn)一步回顧該患者臨床診治過程中，筆者認(rèn)為其意識(shí)障礙的原因有待進(jìn)一步探究。

2.1 意識(shí)障礙原因分析 該患者經(jīng)反復(fù)糾酮治療至出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，尿常規(guī)示酮癥已基本糾正(酮體1+～±)；血生化示電解質(zhì)輕度紊亂(Na 129.9mmol/L)、輕度肝損傷(注：血氨正常)；血?dú)夥治鍪竞魤A；腹部CT示麻痹性腸梗阻。回顧分析患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前考慮該患者意識(shí)障礙的原因有以下兩種說法：(1)腸梗阻，(2)腦病，具體分析如下。

2.1.1 腸梗阻之說：患者意識(shí)障礙時(shí)查體示腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音弱；血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.44×109/L，中性粒細(xì)胞2.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比60.8%；腹部CT示腸管積氣、積液，伴氣液平面，查閱腹部CT片見腸腔擴(kuò)張均勻一致，未見明顯糞便、腹水及占位性病變，腸腔外無積氣，腸壁無增厚，亦未見腸道不連續(xù)等腸道損傷的表現(xiàn)。因此考慮患者為單純麻痹性腸梗阻而非機(jī)械性腸梗阻，沒有腸道損傷的單純麻痹性腸梗阻無法解釋意識(shí)障礙，腹腔感染證據(jù)不充分，且發(fā)現(xiàn)后又經(jīng)積極治療，故腸梗阻之說證據(jù)不足。

2.1.2 腦病之說：患者血?dú)夥治鍪竞魤A，分析可能引起呼堿的原因：精神性過度通氣、代謝性過程異常、乏氧性缺氧、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、水楊酸中毒、革蘭陰性桿菌敗血癥、人工呼吸過度、肝硬化、代謝性酸中毒、妊娠等，結(jié)合該患者，考慮除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，其他疾病均可排除；再論引起意識(shí)障礙的疾病有以下幾種情況：腦血管疾病、腦占位病變、顱內(nèi)感染及中毒代謝性腦病等，結(jié)合病情考慮中毒代謝性腦病不除外，其他疾病可排除。中毒代謝性腦病起病緩慢，具體包括：低血糖性昏迷、糖尿病性昏迷、急性酒精中毒、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病、高血壓性腦病、WE及全身性疾病如一氧化碳中毒、藥物中毒、肺心病、心衰、敗血癥、脫水、熱射病等。綜合上述分析，我們高度懷疑WE不能除外，而其他相關(guān)疾病均可排除。

WE首先由Carl Wernicke 于1881 年報(bào)道，Campbell和 Russell在20世紀(jì)40年代強(qiáng)調(diào)了腦病的營養(yǎng)關(guān)聯(lián)，并提出硫胺素(維生素B1)缺乏是其致病因素[2]。本病按病因可分為酒精性和非酒精性，臨床中完全具備“經(jīng)典三聯(lián)征”表現(xiàn)者僅有8%～38%[3]，其中非酒精性者更少。2010年歐洲神經(jīng)學(xué)聯(lián)盟指南推薦的WE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為需要以下4 個(gè)特征中的 2 個(gè)：(1)進(jìn)食少(維生素B1攝入少)；(2)眼征；(3)小腦功能障礙；(4)遺忘、輕度記憶受損或精神狀態(tài)改變[1]。此外WE患者的頭顱MRI可出現(xiàn)如下特征性表現(xiàn)，即丘腦、乳頭體、中腦導(dǎo)水管周圍及頂蓋部等常見部位出現(xiàn)對稱性異常信號(hào)[4]。在該病的診斷過程中，頭顱MRI檢查符合率相對三聯(lián)征表現(xiàn)更為可靠，被認(rèn)為是診斷該病最有價(jià)值的輔助檢查，這一特點(diǎn)對急性WE的診斷具有53%的敏感性和93%的特異性，即使頭顱MRI正常也不能排除診斷。相反，由于非WE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本不會(huì)呈現(xiàn)對稱性病變，所以當(dāng)頭顱MRI檢查出現(xiàn)特征性表現(xiàn)時(shí)，基本可明確診斷。

結(jié)合以上論述，為明確診斷，我們重新閱讀患者的頭顱MRI并求助于相關(guān)影像學(xué)專家，閱片結(jié)果為四疊體、中腦導(dǎo)水管及雙側(cè)丘腦T2相和FLAIR相對稱高信號(hào)，尤以四疊體、中腦導(dǎo)水管周圍高信號(hào)更為明顯。如上所述，依據(jù)頭顱MRI的表現(xiàn)診斷本病意義重大，其中非酒精性WE更容易出現(xiàn)中腦被蓋部病變，而該患者頭顱MRI的表現(xiàn)與上述一致。該患者具備維生素B1缺乏病史，否認(rèn)飲酒史，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)意識(shí)障礙，符合指南推薦的臨床診斷依據(jù)；結(jié)合患者頭顱MRI表現(xiàn)，其非酒精性WE診斷明確。而該病的明確診斷說明患者意識(shí)障礙由腦病所致，并非酮癥合并ADR引起。

2.2 臨床特點(diǎn)分析 WE由維生素B1缺乏引起，而維生素B1在體內(nèi)的供能代謝過程中發(fā)揮重要作用，其活化形式焦磷酸硫胺素(TPP)在體內(nèi)分別以輔酶和非輔酶作用影響機(jī)體代謝，當(dāng)維生素B1缺乏時(shí)臨床表現(xiàn)各異。該患者長期進(jìn)食差，體內(nèi)缺乏維生素B1，病程進(jìn)展中出現(xiàn)的病情變化均可通過維生素B1缺乏“一元論”解釋。分析該患者病程進(jìn)展中出現(xiàn)的癥狀：(1)非特異性表現(xiàn)：病程早期出現(xiàn)的食欲不振、便秘、睡眠差等可能與維生素B1缺乏有關(guān)。(2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：表情淡漠、頭暈、失眠及意識(shí)障礙、昏迷等表現(xiàn)均可通過WE來解釋。有文獻(xiàn)報(bào)道精神狀態(tài)的改變是該病最常見的臨床表現(xiàn)，如從淡漠和輕微的神經(jīng)認(rèn)知癥狀到較少見的昏迷[5]。(3)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：該患者心率加快，心電圖呈竇性心動(dòng)過速、ST段及T波異常改變等表現(xiàn)系維生素B1缺乏使糖代謝中間產(chǎn)物丙酮酸和乳酸等酸性產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，心輸出量增加所致。(4)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：患者肝功能異常與維生素B1缺乏影響肝臟的能量代謝有關(guān)；此外腸鳴音弱及麻痹性腸梗阻等與維生素B1缺乏影響其非輔酶作用有關(guān)。維生素B1缺乏導(dǎo)致乙酰輔酶A生成減少，水解加速，影響神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，引起腸道蠕動(dòng)減慢，故見上述表現(xiàn)。本患者反復(fù)酮癥，為補(bǔ)液糾酮長期應(yīng)用大劑量葡萄糖，但未補(bǔ)充維生素B1，故加速維生素B1的消耗，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)意識(shí)障礙并逐漸加深，維生素B1缺乏加重體內(nèi)酸性產(chǎn)物堆積，病程后期出現(xiàn)酮癥及乳酸酸中毒且無法糾正而死亡。

2.3 誤診原因分析 結(jié)合本病例及文獻(xiàn)，筆者總結(jié)非酒精性WE易漏診誤診的原因如下：(1)該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)及頭顱MRI的結(jié)果，必要時(shí)行治療性診斷，且目前實(shí)驗(yàn)室技術(shù)測定血清維生素B1水平難度較大，因此診斷困難。該患者早期癥狀復(fù)雜，病程中也未完全具備經(jīng)典三聯(lián)征的表現(xiàn)，且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭顱MRI的特征性表現(xiàn)，導(dǎo)致漏診。(2)在診療過程中，我們對該病的警覺性不夠，未能預(yù)知維生素B1缺乏的可能性及缺乏時(shí)出現(xiàn)的癥狀，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)仍未迅速診斷,而治療中因糾酮大劑量補(bǔ)糖導(dǎo)致本病加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，甚至死亡。

2.4 防治措施 非酒精性WE治療的關(guān)鍵是靜脈給予足量的維生素B1，ENFS指南推薦的劑量為200mg tid[1]。臨床中對于明確或可疑WE均應(yīng)及時(shí)給予大劑量維生素B1治療，同時(shí)對于有潛在維生素B1缺乏可能的患者，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性給予維生素B1。

綜上所述，筆者認(rèn)為非酒精性WE在臨床中可能并不少見，提高臨床各科醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)是非常必要的。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕維生素B1缺乏的可能性，注重預(yù)防該病的發(fā)生，臨床中對于可能存在維生素B1缺乏的高危患者切不可盲目給予大劑量葡萄糖。