胡 敏，宋 萍，王華芬

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)在保障靜脈輸液調(diào)配質(zhì)量以及促進(jìn)安全合理用藥方面發(fā)揮了重要的作用[1]。目前，國內(nèi)醫(yī)院PIVAS工作人員模式分藥劑科全權(quán)委托型和藥護(hù)合作型[2-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院PIVAS于2009年成立，采用藥護(hù)合作型模式，護(hù)士參與藥物配置環(huán)節(jié)工作，由固定護(hù)士和臨時(shí)支援護(hù)士共同完成。臨時(shí)支援護(hù)士由護(hù)士長按排班指派，存在護(hù)士工作積極性不高，歸屬感不強(qiáng)的弊端，同時(shí)加重臨床科室護(hù)士人力緊張的情況。相關(guān)文獻(xiàn)表明，護(hù)理動(dòng)態(tài)崗位管理作為一種創(chuàng)新的崗位管理模式能夠解決護(hù)理人員結(jié)構(gòu)稀缺問題，優(yōu)化人力資源配置，近年來我國多個(gè)醫(yī)院陸續(xù)開始嘗試護(hù)士兼職崗位管理模式，取得較好效果[5-6]。為進(jìn)一步優(yōu)化人力資源，提高工作效率，自2018年10月起，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院PIVAS試行護(hù)士兼職崗位管理模式，3個(gè)月后成功取代原有臨床科室指派模式。經(jīng)1年實(shí)踐，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院解放路院區(qū)擁有病床約2 000張，經(jīng)PIVAS配置的藥液包括化療藥物、靜脈營養(yǎng)液、抗菌藥、普通輸液藥物、抗菌藥物皮膚試驗(yàn)液、預(yù)配電解質(zhì),涵蓋所有長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，平均日配置量(5 500±210)份。藥物配置工作由護(hù)士負(fù)責(zé)，PIVAS固定護(hù)士19人，包括護(hù)士長1人。每天藥物配置高峰時(shí)段為6：30-8:30(稱為早班)，需要護(hù)士35～39人，全天工作時(shí)間段為6:30-14:30(稱為全天班)，需要護(hù)士12人。PIVAS固定護(hù)士排班僅可滿足部分人力，每天仍有19個(gè)早班班次和5個(gè)全天班班次的人力空缺，這些班次需要其他臨床科室的護(hù)士進(jìn)行支援。PIVAS護(hù)士長以月排班形式上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)各臨床科室工作量和人力情況作微調(diào)，指派護(hù)士支援PIVAS工作。

2 方法

2.1 制定兼職崗位要求及明確招募人群

護(hù)理部修訂《短時(shí)配置護(hù)士工作規(guī)范》，將兼職護(hù)士納入管理。明確PIVAS兼職護(hù)士準(zhǔn)入資格條件為具有護(hù)士資格證書、經(jīng)PIVAS崗前培訓(xùn)并考核通過。培訓(xùn)內(nèi)容包括常見藥物的配置技巧和要求、集中配置規(guī)范、潔凈室環(huán)境和操作臺(tái)工作原理、進(jìn)出流程、更衣流程等。根據(jù)崗位工作特點(diǎn)和工作量，開放護(hù)士兼職崗位，確定所需班次和人數(shù)，通過護(hù)理部層面向院內(nèi)護(hù)士發(fā)出招聘啟事，鼓勵(lì)護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行PIVAS兼職，負(fù)責(zé)藥物配置環(huán)節(jié)工作。

2.2 建立院內(nèi)網(wǎng)預(yù)約平臺(tái)及溝通平臺(tái)

2.2.1院內(nèi)網(wǎng)預(yù)約平臺(tái)

依托院內(nèi)網(wǎng)開辟預(yù)約平臺(tái)，管理員通過院內(nèi)網(wǎng)公布PIVAS護(hù)士兼職崗位所需班次、人數(shù)以及崗位要求，全院護(hù)士可在院內(nèi)網(wǎng)內(nèi)了解相關(guān)信息，自行預(yù)約適合自己的班次。護(hù)理部根據(jù)報(bào)名人員信息，梳理人員兼職資格，逐步調(diào)整人員名單，保證兼職護(hù)士的資質(zhì)有效性，建立符合條件的兼職護(hù)士庫。

2.2.2開放雙向溝通平臺(tái)

建立兼職護(hù)士微信群及釘釘群，所有報(bào)名的護(hù)士都可加入此群。管理員可通過此群發(fā)布班次安排、工作要求、質(zhì)量反饋等信息。兼職護(hù)士也可在群內(nèi)反饋在工作中遇到的問題，提出建議。

2.3 兼職崗位管理

2.3.1設(shè)置崗位管理員

設(shè)置崗位管理員1人，由PIVAS資深護(hù)士擔(dān)任，明確以下職責(zé)。班次管理：按照預(yù)約班次和更換班次制度，負(fù)責(zé)每周兼職崗位的開放、人員確認(rèn)、更換班次調(diào)劑等。資質(zhì)管理：定期梳理兼職人員預(yù)約班次權(quán)限，對(duì)人員資質(zhì)進(jìn)行審核，將超過6個(gè)月未參加兼職崗位工作或藥物配置中主觀違反操作規(guī)程導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)的人員從兼職庫中移除，進(jìn)行二次培訓(xùn)后方可再上崗?？记诠芾恚撼銮趨R總，每月上報(bào)考勤至醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。

2.3.2工作質(zhì)量管理

PIVAS設(shè)置質(zhì)量管理組長2名，負(fù)責(zé)配置崗位工作質(zhì)量管理。任職要求：在PIVAS工作滿2年，熟練掌握PIVAS工作流程，有較強(qiáng)的溝通和協(xié)調(diào)能力。工作內(nèi)容：細(xì)節(jié)管理和質(zhì)量控制，包括護(hù)士著裝、無菌技術(shù)手法、配藥速度、成品輸液的質(zhì)量等。每天晨會(huì)反饋相關(guān)情況，包括出勤按時(shí)率、操作規(guī)范程度、工作效率等，并將個(gè)性問題反饋至當(dāng)事人，共性問題以微信群公告形式發(fā)布于兼職微信群中。

2.3.3雙向滿意度調(diào)查

自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，制作二維碼圖片，張貼于PIVAS更衣室，以不記名形式調(diào)查兼職護(hù)士對(duì)工作崗位的滿意度和PIVAS固定護(hù)士對(duì)兼職護(hù)士工作的滿意度，從質(zhì)量改進(jìn)的角度進(jìn)一步優(yōu)化工作流程。

2.3.4薪酬管理

崗位管理員每月月初匯總上一月兼職護(hù)士出勤明細(xì)，經(jīng)第二人核對(duì)之后上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，薪酬按早班120元、全天班300元進(jìn)行核算，以崗位實(shí)際工作班次×崗位薪酬計(jì)算所得金額，于次月發(fā)放至兼職護(hù)士個(gè)人賬戶。

2.4 兼職崗位的實(shí)施過程

每周三崗位管理員通過院內(nèi)網(wǎng)預(yù)約平臺(tái)開放下一周的預(yù)約名額，兼職護(hù)士根據(jù)自身休息情況進(jìn)行選擇，每周五上午管理員進(jìn)行名單篩選、審核兼職人員，確認(rèn)班次安排情況，系統(tǒng)自動(dòng)將確認(rèn)信息發(fā)至預(yù)約者手機(jī)，同時(shí)管理員繪制下周班次安排表格，發(fā)放至微信群。若周五發(fā)現(xiàn)崗位仍有空缺，即按以下應(yīng)急流程操作：將信息公示于微信/釘釘兼職群，管理員協(xié)助不方便操作院內(nèi)網(wǎng)，如在家休息的護(hù)士約班；同時(shí)通過護(hù)士長工作聯(lián)系群，請臨床護(hù)士長轉(zhuǎn)告相關(guān)需求至本科室護(hù)士；若截止周五下午三點(diǎn)，仍未報(bào)滿，則上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部指派臨床科室護(hù)士支援，以確保兼職人員如數(shù)到崗。每日兼職人數(shù)設(shè)定：從2018年10月開始，每天設(shè)置4個(gè)崗位，逐步推廣，經(jīng)3個(gè)月試行期遞增至滿額，即每天開放早班崗位19個(gè),全天班崗位5個(gè)。實(shí)施早期，因預(yù)約平臺(tái)僅限于院內(nèi)網(wǎng)，護(hù)士預(yù)約受空間限制，護(hù)士對(duì)兼職崗位欠全面了解，對(duì)薪酬待遇不明確等原因，出現(xiàn)預(yù)約空額的情況。管理員積極做好改進(jìn)，通過護(hù)士長例會(huì)加強(qiáng)宣傳、擴(kuò)大影響力，拍攝預(yù)約流程視頻，提供代預(yù)約服務(wù)，及時(shí)公布空缺信息，允許有資質(zhì)的人員合理換班，經(jīng)過一系列舉措實(shí)施，護(hù)士預(yù)約的便捷性和積極性得到了提高，較少發(fā)生崗位空額情況。

3 效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1臨床科室護(hù)士人力和績效情況

統(tǒng)計(jì)兼職崗位實(shí)施前后臨床護(hù)士人力和績效情況。

3.1.2PIVAS藥物配置近似錯(cuò)誤發(fā)生情況

近似錯(cuò)誤是指發(fā)生在流程中但被中途攔截且沒有對(duì)患者造成傷害的差錯(cuò)。每月統(tǒng)計(jì)護(hù)士藥物配置近似錯(cuò)誤的發(fā)生情況。

3.1.3滿意度

采用自制的滿意度調(diào)查表，包括PIVAS固定護(hù)士對(duì)兼職護(hù)士工作的滿意度和兼職護(hù)士對(duì)兼職崗位的滿意度兩部分。PIVAS固定護(hù)士對(duì)兼職護(hù)士工作的滿意度調(diào)查表包括參與工作積極性、態(tài)度、溝通能力、藥物配置速度、準(zhǔn)確性、及時(shí)性共6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，分別表示非常不滿意、不滿意、滿意、較滿意、非常滿意，總分≥24分為滿意。由PIVAS護(hù)士長每月第1天向19名固定護(hù)士發(fā)放問卷，為期6個(gè)月。兼職護(hù)士對(duì)兼職崗位的滿意度調(diào)查表包括對(duì)工作環(huán)境、內(nèi)容、強(qiáng)度、時(shí)間、薪酬、職業(yè)規(guī)劃、個(gè)人意見被重視、得到褒獎(jiǎng)共8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～5分，分別表示非常不滿意、不滿意、滿意、較滿意、非常滿意，總分≥32分為滿意。

3.2 結(jié)果

PIVAS護(hù)士兼職崗位實(shí)施前(2018年1月至9月)，臨床科室共指派5 168人次護(hù)士參與PIVAS早班，1 360人次參與全天班，涉及全院所有臨床科室。臨床科室指派護(hù)士具體支援情況為每天早班19人次，全天班5人次，每日抽調(diào)臨床科室護(hù)士人力共計(jì)78 h，指派護(hù)士在PIVAS工作仍算作原科室工作出勤，按原科室計(jì)算績效工資。兼職崗位實(shí)施后(2019年1月至9月)，除春節(jié)期間暫停兼職崗位1周，其余時(shí)間PIVAS實(shí)行兼職崗位模式，5 035人次護(hù)士參與兼職早班，1 300人次護(hù)士參與兼職全天班。此模式不抽調(diào)臨床科室護(hù)士人力，兼職護(hù)士利用自己休息時(shí)間來PIVAS工作，相當(dāng)于每天為臨床節(jié)約78 h護(hù)士人力資源。在原績效工資不變的情況下，參與兼職的護(hù)士每月增加兼職所得薪酬。PIVAS護(hù)士兼職崗位實(shí)施前，平均發(fā)生藥品配置近似錯(cuò)誤22.2起/月；兼職崗位實(shí)施后降至12.7起/月。共向PIVAS 19名固定護(hù)士發(fā)放114份滿意度調(diào)查表，有效回收114份，其中對(duì)兼職護(hù)士滿意度總分≥24分的有106份，滿意率為93.0%。共有效回收211份兼職崗位護(hù)士滿意度調(diào)查表，其中對(duì)兼職崗位滿意度總分≥32分的有198份，滿意率為93.8%。

4 體會(huì)

大量研究表明護(hù)士人力資源配置與服務(wù)質(zhì)量、患者安全有一定的相關(guān)性，保證臨床充足的護(hù)理人力資源配置是患者安全的保障[7-8]。護(hù)士兼職崗位基于護(hù)理崗位管理的基礎(chǔ)之上，是一種創(chuàng)新的崗位管理模式，已有研究證實(shí)了護(hù)士兼職崗位的優(yōu)點(diǎn)及有效性[9-10]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院設(shè)置PIVAS護(hù)士兼職崗位以來，每日可節(jié)約護(hù)士人力78 h，相當(dāng)于10個(gè)人力，將更多的人力留在臨床，真正做到了將護(hù)士還給患者。本研究與宋萍等[11]關(guān)于PIVAS設(shè)置短時(shí)護(hù)士配置班的研究結(jié)果一致，選擇PIVAS工作高峰時(shí)間段接受兼職護(hù)士參加藥物配置工作，既能代替臨時(shí)支援護(hù)士完成PIVAS工作又不占用臨床護(hù)士工作時(shí)間，使有限的人力資源得以充分有效應(yīng)用。本研究顯示PIVAS護(hù)士兼職崗位設(shè)置前后同期藥物配置近似錯(cuò)誤件數(shù)由平均22.2起/月降低為12.7起/月，表明兼職護(hù)士可降低藥物配置錯(cuò)誤率。有研究提示要提高工作效率，改善護(hù)士的工作積極性是重要的因素[12]。本研究中，護(hù)士自愿參加PIVAS兼職工作較之前指派工作模式的責(zé)任心增強(qiáng)，兼職護(hù)士相對(duì)集中反復(fù)參與藥物配置工作，對(duì)崗位較熟悉，對(duì)工作流程的設(shè)置、藥物配置技巧的掌握均提升，并且額外的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)士工作積極性，提升工作態(tài)度，從而提高了工作效率。本研究中，PIVAS兼職護(hù)士工作積極性、效率、質(zhì)量等方面俱佳，固定護(hù)士對(duì)于兼職護(hù)士的工作表現(xiàn)滿意，滿意率達(dá)93.0%。同時(shí)，通過溝通交流，PIVAS進(jìn)一步優(yōu)化兼職崗位，包括調(diào)整約班時(shí)間、工作時(shí)間和職責(zé)等，因此兼職護(hù)士對(duì)工作總體滿意度高，滿意率達(dá)93.8%。，但兼職崗位在實(shí)際管理過程仍會(huì)存在一定的不足。本研究在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)目前院內(nèi)網(wǎng)預(yù)約有一定局限性，有待開發(fā)更佳的預(yù)約平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不受限預(yù)約；個(gè)人工作質(zhì)量和表現(xiàn)尚未與薪酬能級(jí)掛鉤；每月的出勤匯總還需人工統(tǒng)計(jì)等，為解決以上不足之處，本團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)做相關(guān)方面的研究與改進(jìn)。