王亞男，段俊紅

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050000; 2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬石家莊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，石家莊 050000)

糖尿病前期又稱糖調(diào)節(jié)受損，雖有血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖代謝紊亂期。糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖受損和糖耐量受損，兩者可單獨(dú)或同時(shí)存在，屬中醫(yī)“脾癉”范疇。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，糖尿病前期發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查研究顯示，我國(guó)20歲以上人群糖耐量異常的患病率為15.5%，糖尿病前期患病率為50.1%[1]。若不及時(shí)干預(yù)，糖尿病前期極易進(jìn)展為糖尿病，進(jìn)而產(chǎn)生多種并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，威脅生命健康。因此，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群并給予早期干預(yù)，可有效減緩糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的進(jìn)程。所以，防治糖尿病前期有重要的臨床意義。

關(guān)于糖尿病前期的防治中西醫(yī)均有研究。西醫(yī)首先推薦生活方式干預(yù)，對(duì)效果不佳者可給予二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類等降糖藥物干預(yù)[2]。降糖藥物療效明顯，但存在不同程度的不良反應(yīng)。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療糖尿病前期方面的優(yōu)勢(shì)顯著。與西醫(yī)相比，中醫(yī)藥具有療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[3]?，F(xiàn)就近年來(lái)糖尿病前期的中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床糖尿病前期的防治提供借鑒。

1 中醫(yī)治療糖尿病前期

古代醫(yī)書并無(wú)糖尿病前期病名的明確記載，根據(jù)其癥狀可歸為“脾癉”范疇?！端貑?wèn)·奇病論》[4]一書首現(xiàn)“脾癉”：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……治之以蘭，除陳氣也”，指出脾癉是一種以口甘為主的病癥，并提出了以蘭治之。后代醫(yī)家對(duì)脾癉防治各有立論，為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家治療糖尿病前期積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

1.1辨證論治 2011年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂了《糖尿病前期中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]，將糖尿病前期明確分為氣滯痰阻證、脾虛痰濕證、陰虛氣滯證3型。但眾多醫(yī)者在臨床實(shí)踐中對(duì)糖尿病前期的辨證有各自獨(dú)特的見解，并概括出自己的經(jīng)驗(yàn)。

方朝暉等[6]制訂的《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南》提出4型辨治：濕熱蘊(yùn)脾證、脾虛濕盛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證，分別給予半夏瀉心湯加減、四逆散加減、六君子湯加減及七味白術(shù)散加減治療。孫新宇教授從肝脾腎三臟論治糖尿病前期，認(rèn)為虛、痰、濁、瘀貫穿疾病始終，將糖尿病前期分為脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱互結(jié)、肝郁脾虛、肺胃津傷、腎虛6型辨證論治，標(biāo)本兼顧，療效頗佳[7]。梁春曉教授認(rèn)為，脾癉之本責(zé)之濕熱，濕熱蘊(yùn)脾，日久脾虛失運(yùn)發(fā)為本病，故從寒熱并用、辛開苦降、分消走泄三方面以清熱健脾祛濕治療[8]。樸春麗教授從“土壅木郁”論治，認(rèn)為土壅與木郁為糖尿病前期發(fā)病的兩大核心，兩者相互作用致病，治以清熱利濕、健脾疏肝，并施以大柴胡湯加減取得良好效果[9]。王東教授認(rèn)為濕與熱是糖尿病前期的主要病理因素，兩者貫穿于疾病始終，并根據(jù)兩者關(guān)系將糖尿病前期分為濕重于熱、熱重于濕、脾虛濕熱、氣滯濕熱4型，從濕熱論治，提出了清熱化濕泄?jié)岱ㄖ沃ЧH佳[10]。

1.2臟腑論治

1.2.1從脾論治 脾作為后天之本，是氣血生化之源泉，主運(yùn)化水液，脾氣升清，將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并將其輸布全身化生氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)全身臟器。脾虛加之飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、先天不足等因素使脾胃功能受損，不能正常運(yùn)化，使脾健運(yùn)失常，水谷精微失運(yùn)，濕氣不化，聚濕生痰，痰濕阻于中焦，積久化熱，濕熱搏結(jié)于內(nèi)，故生脾癉。

王旭教授從脾立論，認(rèn)為脾虛為本，多兼痰、熱、瘀邪，治法以健運(yùn)脾氣為主，同時(shí)辨別虛實(shí)輕重，平治權(quán)衡、臨證加減，以四君子湯為基礎(chǔ)佐清熱養(yǎng)陰、活血化瘀等，具有一定療效[11]。倪青和王祥生[12]認(rèn)為，脾虛是糖尿病前期的病理前提，陰虛內(nèi)熱是其核心病機(jī)，氣陰兩虛是其最終轉(zhuǎn)歸，治病求本當(dāng)從補(bǔ)脾論治。何澤教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾癉病位在散膏，病因?yàn)樾皻夥?，病機(jī)為邪伏散膏、經(jīng)脈阻滯，治以“扶正祛邪、清透導(dǎo)邪、給邪以出路”之法，收效明確[13]。

1.2.2從肝論治 《靈樞·本臟》[14]記載：“肝脆則善病消癉易傷”“脾在志為思”“思則氣結(jié)”。肝主疏泄，與情志密切相關(guān)，長(zhǎng)期憂思太過(guò)，情志不遂，影響肝氣調(diào)達(dá)，疏泄失常，津液失運(yùn)，精微物質(zhì)不布，則生脾癉。

于志強(qiáng)教授認(rèn)為，郁怒傷肝是糖尿病前期發(fā)病的基本病機(jī)，據(jù)此將其分為肝郁化火、灼傷陰液，肝郁土壅、濕熱內(nèi)生，肝郁脾虛、脾津不攝，肝腎陰虧、燥熱津傷4型，從肝論治，并自擬消渴煎加減治療，取得良好效果[15]。王春霞等[16]從疏肝通絡(luò)、活血祛瘀論治，應(yīng)用復(fù)元活血湯治療糖尿病前期患者發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月后復(fù)元活血湯治療組血糖逆轉(zhuǎn)正常率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。蘆少敏教授從肝論治糖尿病前期，認(rèn)為肝郁為糖尿病前期核心病機(jī)，與脾虛相兼為病，以祛濕除陳、疏木散郁為治則，自擬加味蘭草湯標(biāo)本兼治、肝脾同調(diào)，取得良好效果[17]。

1.2.3從腎論治 《靈樞·本臟》[14]記載:“腎脆則善病消癉易傷”，指出脾癉的病因?yàn)槟I虛，其為歷代醫(yī)家從腎論治脾癉提供了理論依據(jù)。《外臺(tái)秘要》記載：“消渴者,原其發(fā)動(dòng)此則腎虛所致”[18]。腎為人體先天之本，稟受父母之精，先天稟賦不足，腎精虧虛，累及他臟，五臟六腑皆虛弱，形成脾癉[11]?！秱浼鼻Ы鹨健は省穂19]記載:“凡人生恣者眾,盛壯之時(shí),不自慎惜,快情縱欲,極意房中,稍至年長(zhǎng),腎氣虛竭,此皆由房事不節(jié)之所致也”，說(shuō)明房事無(wú)節(jié)、勞累過(guò)度致暗耗腎陰，易致脾癉發(fā)生。李小可等[20]運(yùn)用腎氣丸類方能肝脾腎同調(diào)治療糖尿病前期，明顯改善患者的血糖水平。

1.3中成藥治療 中成藥較中藥湯劑療效快捷、安全有效且方便攜帶和保存而更為廣大患者接受。安良毅等[21]將216例糖尿病前期患者分為兩組，分別應(yīng)用越鞠丸和生活方式干預(yù)治療，治療12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，越鞠丸治療組血糖轉(zhuǎn)歸正常率明顯高于生活方式干預(yù)組[38.8%(37/95)比18.6%(18/97)]，證明越鞠丸能有效阻止糖尿病前期患者進(jìn)展為糖尿病。津力達(dá)顆粒是常用的降糖中成藥，可糾正糖尿病前期患者的糖代謝紊亂，提高胰島素敏感性[22]。景盛菊[23]給予糖尿病前期患者糖前康膠囊聯(lián)合生活方式干預(yù)治療，治療后與單純生活方式干預(yù)組相比，聯(lián)合治療組可更好地改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血糖及白細(xì)胞介素-6水平，明顯改善患者臨床癥狀。

當(dāng)前市面上用于治療糖尿病前期的中成藥品種豐富，在選擇藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體病情辨證論治，而后選擇合適的中成藥，避免盲目用藥，方可收獲佳效。

1.4非藥物治療

1.4.1針刺療法 針刺療法首見于《內(nèi)經(jīng)》，其是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)、以毫針針刺特定穴位并配合不同手法調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣以防治疾病的治療技術(shù)。孫曉娟和方朝暉[24]采用針刺法聯(lián)合糖尿病教育治療糖尿病前期患者，取脾俞、足三里、豐隆、地機(jī)穴、陰陵泉、三陰交予以普通針刺，對(duì)照組單純給予糖尿病教育，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，針刺法聯(lián)合糖尿病教育在提高胰島β細(xì)胞功能、抑制胰島β細(xì)胞凋亡方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，該組患者生活質(zhì)量更佳。樊斗霜等[25]給予糖尿病前期患者針刺治療，選取膈俞、胃俞、腎俞、天樞穴、足三里、三陰交，予以瀉法后留針，每次30 min，9周后患者血糖水平降低、胰島素分泌增加，可見針刺可有效提高胰島功能、改善患者糖調(diào)節(jié)受損。趙智明等[26]將100例糖尿病前期患者隨機(jī)分為針刺組、二甲雙胍組與生活方式干預(yù)組，針刺組給予普通針刺肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、足三里、三陰交治療，每次30 min，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針刺組血糖下降明顯優(yōu)于二甲雙胍組及生活方式干預(yù)組，胰島素敏感指數(shù)明顯升高，表明針灸可有效改善糖尿病前期人群的血糖水平，提高胰島素敏感性。

針刺療法是中醫(yī)非藥物治療的重要組成部分，無(wú)內(nèi)服藥物的不良反應(yīng)，且臨床療效明確。針刺治療時(shí)要注意根據(jù)患者體質(zhì)選擇相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，同時(shí)作為有創(chuàng)療法，應(yīng)注意做好說(shuō)明工作以提高患者依從性。

1.4.2按摩療法 按摩亦稱推拿，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，以辨證論治為原則。操作時(shí)以特定手法作用于人體體表特定部位，從而對(duì)機(jī)體的生理病理產(chǎn)生影響。按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑功能等作用。嵇加佳等[27]使用按摩療法，鐘萍等[28]使用推拿與針刺聯(lián)合治療糖尿病前期均取得良好效果。丁佳寧[29]運(yùn)用按摩聯(lián)合針刺治療糖尿病前期4周后發(fā)現(xiàn)，按摩聯(lián)合針刺治療組的效果優(yōu)于生活方式干預(yù)組。

按摩療法歷史悠久，安全有效，具有改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂、減輕改善胰島素抵抗的作用[30]，然而臨床應(yīng)用時(shí)需因時(shí)、因地、因人制宜進(jìn)行辨證論治，選擇合適的操作手法才能取得滿意的治療效果。

1.4.3穴位貼敷 穴位貼敷即將中藥研末調(diào)敷于相應(yīng)穴位上，用一次性醫(yī)用敷貼固定，使藥物透皮吸收發(fā)揮作用。方平[31]使用穴位貼敷聯(lián)合生活方式干預(yù)治療取得良好效果。潘惠萍和梅小平[32]將80例糖尿病前期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組行穴位貼敷壯藥治療，主穴選曲池、三陰交、足三里、胰俞、脾俞、腎俞，根據(jù)中醫(yī)辨證佐以配穴，將黃芪、生地、扶芳藤、天花粉、麥冬、龍血竭、丹參研末姜調(diào)，敷于所選穴位，每日施用1次，30 d為1個(gè)治療周期，對(duì)照組給予飲食運(yùn)動(dòng)控制，療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)觀察組糖尿病前期逆轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組[57.5%(23/40)比27.5%(11/40)]，且無(wú)不良反應(yīng)。崔圣瑋等[33]運(yùn)用耳穴貼敷干預(yù)糖尿病前期，與單純生活方式干預(yù)比較發(fā)現(xiàn)，雖兩組均可降低血糖、血脂水平，改善胰島素抵抗，但在促進(jìn)指標(biāo)向正常糖耐量逆轉(zhuǎn)、降低糖尿病發(fā)生率方面，耳穴貼敷較單純生活干預(yù)效果更好。

穴位貼敷療法以腧穴理論為基礎(chǔ)，與中藥外敷相結(jié)合，操作簡(jiǎn)便，作用直接，安全有效。應(yīng)用過(guò)程需注意嚴(yán)格控制貼敷時(shí)間以免引起局部皮膚過(guò)敏。

1.4.4飲食及運(yùn)動(dòng)治療 控制飲食及合理運(yùn)動(dòng)是糖尿病前期的基礎(chǔ)治療方法。仝小林等[5]提出要因人而異，制訂個(gè)體化飲食方案，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重為目標(biāo)，并根據(jù)中醫(yī)辨證將糖尿病前期分為陰虛肝旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛3型，并給予不同中藥食療；運(yùn)動(dòng)須“以意領(lǐng)氣，以氣動(dòng)形”，視體質(zhì)強(qiáng)弱差異，強(qiáng)壯者可進(jìn)行打球、登山、跑步等較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)虛弱者可選擇太極拳、八段錦等小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。肖永華等[34]根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提出分階段治療糖尿病前期的運(yùn)動(dòng)療法，其將糖尿病前期分為早、中、晚3期，根據(jù)各期體質(zhì)及體力狀態(tài)給予針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方式。李文顥等[35]將糖尿病前期患者分成3組予以相同的飲食教育，八段錦組每周至少鍛煉3次，每次至少20 min，抗阻運(yùn)動(dòng)組隔日集體訓(xùn)練1次，每次不少于40 min，空白對(duì)照組無(wú)運(yùn)動(dòng)方案，干預(yù)6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩運(yùn)動(dòng)組血糖水平較干預(yù)前均明顯改善。

飲食失節(jié)、勞逸失常是引起臟腑功能失調(diào)，血糖升高的源頭。因此，飲食及運(yùn)動(dòng)治療在防治糖尿病前期方面非常重要。飲食治療的關(guān)鍵是營(yíng)養(yǎng)全面，合理分配。運(yùn)動(dòng)治療則要因人制宜，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中避免劇烈運(yùn)動(dòng)以免損傷關(guān)節(jié)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病前期

2.1生活方式干預(yù) 強(qiáng)化生活方式干預(yù)，控制飲食及合理運(yùn)動(dòng)為首要推薦的治療方式。Pan等[36]對(duì)大慶地區(qū)糖耐量受損患者進(jìn)行前瞻性干預(yù)治療，將患者分為飲食治療組、運(yùn)動(dòng)組及飲食+運(yùn)動(dòng)治療組，治療6年后飲食治療組進(jìn)展為糖尿病的危險(xiǎn)性降低了31%、運(yùn)動(dòng)組降低了46%、飲食治療+運(yùn)動(dòng)組降低了42%。糖尿病預(yù)防研究亦證實(shí)，生活方式干預(yù)對(duì)延緩糖耐量減低發(fā)展為糖尿病有明確作用，并且在停止干預(yù)后的3年仍然有效[37]。

2.2藥物治療

2.2.1二甲雙胍 二甲雙胍為雙胍類降糖藥，主要通過(guò)增加胰島素敏感性以及周圍組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制糖異生以及腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖等改善血糖。預(yù)防糖尿病計(jì)劃研究表明，經(jīng)二甲雙胍干預(yù)后，糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的年風(fēng)險(xiǎn)下降38%[38]。其作用機(jī)制可能與改善胰島素抵抗、降低血清C反應(yīng)蛋白水平、延緩腸道對(duì)葡萄糖吸收有關(guān)[39]。韓立梅和李云華[40]將糖尿病前期患者隨機(jī)分為兩組，每組各130例，兩組均給予相同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)及飲食干預(yù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用二甲雙胍治療，治療2年后，治療組有3.85%進(jìn)展為糖尿病，而對(duì)照組有15.38%進(jìn)展為糖尿病。張偉[41]的研究證實(shí)，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)糖尿病前期的總有效率明顯高于單純生活方式干預(yù)[91.7%(33/36)比66.7%(24/36)]。以上研究表明，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合二甲雙胍可有效提高糖尿病前期的治愈率，延緩糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化。二甲雙胍存在惡心、嘔吐、腹瀉及乳酸性酸中毒等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致維生素B12缺乏，故維生素B12缺乏者、葉酸缺乏者、胃病患者及既往有乳酸酸中毒史者應(yīng)慎用。

2.2.2阿卡波糖 阿卡波糖作為臨床常用的α-葡萄糖苷酶抑制劑，通過(guò)延緩碳水化合物在腸道吸收而發(fā)揮降低餐后血糖的作用。TOP-NIDDM研究將1 429例糖耐量受損人群隨機(jī)分為兩組，其中觀察組(714例)予以阿卡波糖治療，對(duì)照組(915例)予以安慰劑治療，治療后與對(duì)照組相比，觀察組糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低25%[42]，新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)下降34%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降49%[43]。阿卡波糖不僅可以減慢甚至可以預(yù)防糖耐量受損進(jìn)展為糖尿病，還可使糖耐量受損向正常糖耐量轉(zhuǎn)化增加,減少高血壓及心血管并發(fā)癥。李瓊等[44]運(yùn)用Cochrane方法分析阿卡波糖對(duì)比二甲雙胍治療糖尿病前期的中、英文文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，阿卡波糖較二甲雙胍能更有效地改善糖尿病前期患者的餐后血糖，減緩糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的進(jìn)程，阿卡波糖更適用于糖尿病前期。阿卡波糖作為中國(guó)唯一批準(zhǔn)的應(yīng)用于糖耐量受損的藥物，效果明顯，但易引起胃腸脹氣，部分患者不能耐受，限制了其臨床應(yīng)用。

2.2.3噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類為胰島增敏劑，通過(guò)提高胰島素的敏感性而減輕胰島素抵抗，進(jìn)而發(fā)揮降糖作用，代表藥物有羅格列酮、吡格列酮。DREAM試驗(yàn)為觀察羅格列酮能否延緩糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的全球大規(guī)模研究，結(jié)果顯示，羅格列酮組10.6%發(fā)生糖尿病，安慰劑組為25%，羅格列酮可使糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)降低約62%，可切實(shí)延緩糖尿病前期發(fā)展為2型糖尿病[45]。但試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)羅格列酮會(huì)誘發(fā)心力衰竭，因而限制了羅格列酮在糖尿病前期的應(yīng)用[45]。修雙玲和王立[46]研究了吡格列酮干預(yù)糖尿病前期的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，盡早應(yīng)用吡格列酮干預(yù)不僅有利于恢復(fù)糖調(diào)節(jié)，而且能降低血清C反應(yīng)蛋白水平，減輕糖尿病前期患者的炎癥狀態(tài)，亦可降低內(nèi)臟肥胖者的內(nèi)臟脂肪含量[47]。此類藥物療效確切,但可引起心力衰竭、骨折、癌癥等，故臨床應(yīng)用受限[48]。

不同種類的降糖藥物通過(guò)不同作用機(jī)制改善糖尿病前期，療效明確，但均存在一定的不良反應(yīng)。二甲雙胍、阿卡波糖存在不同程度胃腸道反應(yīng)，噻唑烷二酮類藥物可引起骨折、肝損傷、心力衰竭，在應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者病情合理選擇。

3 小 結(jié)

及早、有效治療糖尿病前期對(duì)降低糖尿病發(fā)病率意義重大。無(wú)論中醫(yī)、西醫(yī)均收獲一定療效。但長(zhǎng)期西藥治療不良反應(yīng)明顯，且停藥后病情易反復(fù)；而中醫(yī)藥在治療糖尿病前期方面具有良好的臨床效果，可明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。但中醫(yī)藥治療糖尿病前期仍存在諸多不足：①辨證分型百家爭(zhēng)鳴，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②研究多為小范圍臨床觀察研究，缺乏大樣本的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及動(dòng)物研究的理論支持。以上問(wèn)題有待進(jìn)一步研究，以期為防治糖尿病前期及糖尿病提供新的手段。