蒙醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腦梗死制定工作組

烏蘭圖雅，辛 浩，溫榮榮，敖其爾，趙永建，張兵兵，白 晶，鳳 梅，劉苗苗，孫利清，阿古拉*

內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010065

1 范 圍

本指南規(guī)定了腦梗死的蒙醫(yī)康復(fù)臨床診療方案。經(jīng)業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)威專家及中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化專家推敲論證，對(duì)指南進(jìn)行修訂，形成推薦性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，適用于全區(qū)及蒙古族居住的八省區(qū)。方案中明確提出腦梗死的定義、診斷、辨證治療、蒙醫(yī)傳統(tǒng)外治療法、康復(fù)訓(xùn)練和飲食起居調(diào)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化了相關(guān)診療技術(shù)，有助于提升蒙醫(yī)康復(fù)臨床服務(wù)能力。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全區(qū)各級(jí)蒙中醫(yī)院及八省區(qū)蒙醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療、保健、科研、教育、產(chǎn)業(yè)和文化等領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化，也適用于指導(dǎo)蒙醫(yī)藥行業(yè)管理、出版及國(guó)際交流等標(biāo)準(zhǔn)化工作。

2 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

2.1 腦梗死

腦梗死屬蒙醫(yī)“薩病”范疇，薩病是以猝然昏仆、偏癱、口眼歪斜、言語(yǔ)不清等癥狀為主要特征的腦部疾病。常因情緒激動(dòng)、勞累、用力過(guò)度、過(guò)量飲酒等引起，多發(fā)于中老年人。主要病機(jī)為赫依偏盛，赫依與血相搏，氣滯血瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻與疏通障礙，繼而損傷腦部的黑脈并引起白脈之海——腦缺血、受損而致?。?］。

2.2 針刺療法（“哈特格呼”療法）

蒙醫(yī)針刺療法是在蒙醫(yī)理論指導(dǎo)下，用特制的針具刺入人體特定的穴位，給予刺激來(lái)治療與預(yù)防疾病的一種外治療法。常用針具主要有金針、銀針、一次性不銹鋼針灸針及傳統(tǒng)毫針。

2.3 放血療法（“哈那呼”療法）

放血療法是用特制的放血器切開或刺破人體淺表靜脈特定穴位，放出病血（惡血）、病氣，改善赫依血循環(huán)，起到調(diào)平寒熱、引病外除、調(diào)節(jié)整體的作用，達(dá)到治療和預(yù)防疾病的外治療法。放血器形狀主要有鐮狀、三棱針、斧形、平刃和劍形等。

2.4 拔罐療法（“掃如拉達(dá)呼”療法）

蒙醫(yī)拔罐療法是以特定的罐為工具，利用燃火、抽氣等方法排除罐內(nèi)空氣，達(dá)到真空，產(chǎn)生負(fù)壓，使罐吸著于皮膚，造成淤血現(xiàn)象的治療方法，具有改善赫依、血循行，祛惡血、黃水，消腫止痛等作用，達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、防治疾病、引病外除的目的。罐的種類有玻璃罐、瓦罐、陶瓷罐、牛角罐、銅罐和竹罐等。根據(jù)疾?。ɑ蚧疾〔课唬┑膶?shí)際情況，選用罐的大小及形狀。拔罐的方法有投火法、閃火法、貼棉法、架火法和貼紙法等［2-3］。

2.5 拔罐放血療法（“薩木掃如拉”療法）

蒙醫(yī)拔罐放血療法是拔罐療法與放血療法相結(jié)合的一種外治療法，在人體肌肉豐富、彈性較好、血管不顯露、不易找到血管的部位，用皮膚針或三棱放血器針刺數(shù)次進(jìn)行放血，然后再行拔罐［4］。該療法具有清除血熱、祛惡血、燥黃水、改善赫依和血運(yùn)行及鎮(zhèn)痛等作用。拔罐放血時(shí)常用銅罐和玻璃罐。

3 診 斷

3.1 蒙醫(yī)診斷要點(diǎn)

蒙醫(yī)關(guān)于腦梗死的診斷要點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面［5］：

（1）多因大怒、過(guò)度勞累、用力過(guò)猛或過(guò)量飲酒后發(fā)病。

（2）多見于40歲以上的人群。

（3）突然出現(xiàn)一側(cè)臉部、手臂或下肢麻木、言語(yǔ)不清或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身感覺異?；虬c瘓、意識(shí)不清或意識(shí)喪失。

（4）伴有劇烈頭痛、惡心、吞咽困難、嘔吐、瞳孔不等大、呼吸深而慢、大小便失禁等癥狀。

（5）發(fā)病急驟，發(fā)病前可能有頭痛、頭暈、四肢麻木等癥狀。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、腦脊液、血常規(guī)、血糖、血脂等檢查以及頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查可以提供確診的依據(jù)。

3.2 疾病類型

3.2.1 嘎拉薩病 發(fā)病突然，病情較重，發(fā)熱、面色潮紅、咽干口燥、頭痛劇烈、半身不遂、口舌歪斜、舌僵言語(yǔ)不利、肢體強(qiáng)痙拘攣、肢痛易怒、舌紅苔黃厚、脈象細(xì)弦、尿黃味重。

3.2.2 烏筍薩病 發(fā)病遲緩，病情較輕，半身麻木不遂、周身濕冷無(wú)力、面色晦暗、頭暈嗜睡、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、舌白、脈弱、尿清味淡［6］。

3.3 證候特征

主要可分為以下5個(gè)證型［7-8］：

3.3.1 赫依型 病情不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作。偏癱肢體常見痙攣、抽搐、麻木，以左側(cè)為多，伴有頭暈?zāi)垦！⒍Q、口齒謇澀、睡眠異常、多夢(mèng)心悸、血壓不穩(wěn)、變異性大、脈象虛緩、舌苔薄白、尿色發(fā)白而氣泡沫多。

3.3.2 希拉型 起病急驟，病情較重，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。偏癱肢體疼痛以右側(cè)為主，渾身發(fā)熱、頭痛劇烈、顏面潮紅、咽干口燥、失語(yǔ)、頸強(qiáng)身熱、躁憂不寧、食欲不振、嘔吐、鼻衄，偶見嘔血、血壓升高、神志昏蒙、脈象洪弦、舌苔黃厚、尿黃味重。

3.3.3 巴達(dá)干型 發(fā)病遲緩，轉(zhuǎn)歸較慢。患側(cè)多呈弛緩性偏癱，以左側(cè)為多，身體肥胖、面色晦暗、半身麻木不遂、周身濕冷無(wú)力、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、頭暈嗜睡、記憶減退、脈象遲緩、舌苔少而薄白、尿色清如水狀。

3.3.4 琪素型 發(fā)病急聚，病情危重。右側(cè)偏癱居多，面色赤紫、食欲不振、惡心、嘔吐、鼻衄吐血、發(fā)熱、頭痛、血壓升高、失語(yǔ)、昏迷、舌苔黃厚、脈象大、尿赤黃。

3.3.5 協(xié)日烏素型 發(fā)病緩慢，癥狀較輕。癱瘓關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹、發(fā)癢，有時(shí)出現(xiàn)斑疹，血壓不穩(wěn)、四肢厥冷、肌肉酸痛、脈象弱而滑、舌苔白而薄、尿色稍黃氣味大。

4 治 療

治療腦梗死實(shí)行辨證論治的方法，采用內(nèi)服蒙藥為主，內(nèi)、外治法相結(jié)合的原則，根據(jù)不同的臨床癥狀進(jìn)行辨證治療［9］。治療初期以解毒、醒腦為主，后期以舒筋活脈、行通氣血為主，內(nèi)服額爾敦烏日勒、嘎日迪-13味丸、薩烏日勒、新黑蘇嘎烏日勒等主方藥，辨證施加輔藥，配合引子進(jìn)行辨證治療。主方劑如下：

（1）嘎日迪-13味丸 主治：寒性薩?。ê找佬汀瓦_(dá)干型、協(xié)日烏素型），用藥方法：每晚睡前9～13粒，1次／d，口服。

（2）額爾敦烏日勒 主治：熱性薩?。ㄏ＠?、琪素型），用藥方法：每次15～19粒，1次／d，口服。

（3）薩烏日勒 主治：各種類型的薩病，用藥方法：每次15～19粒，1次／d，中午或晚上口服。

（4）新黑蘇嘎烏日勒 主治：寒性薩?。ê找佬?、巴達(dá)干型、協(xié)日烏素型）［10］，用藥方法：每次15～19粒，1次／d，口服。同時(shí)酌情配合針刺、灸療、推拿、放血、藥浴等療法。

4.1 辨證治療

根據(jù)不同臨床證候?qū)δX梗死進(jìn)行辨證治療［11］。

4.1.1 赫依型

4.1.1.1 病機(jī) 赫依偏盛，赫依血運(yùn)行受阻，損傷白脈。

4.1.1.2 治法 鎮(zhèn)“赫依”，促赫依血運(yùn)行，疏通白脈。

4.1.1.3 方藥 服用主方劑，同時(shí)酌情加服阿嘎日-8味散、阿嘎日-15味散或阿嘎日-35味散等，若睡眠異常、多夢(mèng)心悸顯著者可加服安神-11味丸。

4.1.1.4 外治療法 根據(jù)病情進(jìn)行油劑療法或尼如哈療法。

4.1.2 希拉型

4.1.2.1 病機(jī) 希拉熱偏盛，惡血增多，損傷白脈。

4.1.2.2 治法 抑“希拉”，清熱涼血，疏通白脈。

4.1.2.3 方藥 服用主方劑，同時(shí)酌情加服希日湯、阿拉坦阿如-5味丸、烏蘭-13味湯、古日古木-13味丸等。

4.1.2.4 外治療法 內(nèi)服藥治療過(guò)程中如患者體質(zhì)允許根據(jù)病情可行放血療法。失語(yǔ)者則取舌脈、上唇窩、十指尖微量放血。

4.1.3 巴達(dá)干型

4.1.3.1 病機(jī) 巴達(dá)干黏液增多，赫依、血運(yùn)行受阻，損傷白脈。

4.1.3.2 治法 清“巴達(dá)干”黏液，清熱解表，祛寒通脈。

4.1.3.3 方藥 服用主方劑，同時(shí)酌情加服查干湯、升陽(yáng)-11味丸等，也可酌情服用阿魏-7味、黨參-18味、蕓香-15味丸等。

4.1.3.4 外治療法 可配合施以艾灸和火針。

4.1.4 琪素型

4.1.4.1 病機(jī) 琪素?zé)崞?，損傷白脈。

4.1.4.2 治法 清“琪素”熱，涼血明目，疏通白脈。

4.1.4.3 內(nèi)治方藥 服用主方劑烏蘭-13味湯、古日古木-13味丸等。惡心嘔吐明顯者可聯(lián)用甘草-6味湯和菖蒲-4味湯；鼻出血者宜聯(lián)用琪順古日古木-8味散或給旺-13味丸；發(fā)熱頭痛劇烈者宜聯(lián)用嘎布日-3味散和胡日查-6味等丸。

4.1.4.4 外治療法 內(nèi)服藥治療過(guò)程中如患者體質(zhì)允許，可行放血療法。

4.1.5 協(xié)日烏素型

4.1.5.1 病機(jī) 協(xié)日烏素偏盛，損傷白脈。

4.1.5.2 治法 燥“協(xié)日烏素”，清濁生華，疏通白脈。

4.1.5.3 方藥 服用主方劑，同時(shí)酌情加服壯倫-5味湯、通拉嘎-5味丸、森登-25味散等，也可酌情聯(lián)用烏力礎(chǔ)-18味丸、蕓香-15味丸。

4.1.5.4 外治療法 根據(jù)病情行藥浴或拔罐療法。

4.2 蒙醫(yī)外治療法

4.2.1 針刺療法（“哈特格呼”療法） 本療法適用于赫依型和協(xié)日烏素型腦梗死［12］。取穴及操作方法如下：

4.2.1.1 頂會(huì)穴 位于前發(fā)際正中線與兩耳尖連線的交叉處，取坐位或仰臥位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.2 眉間穴 位于頭額部，兩眉毛正中間處，取坐位或仰臥位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.3 頸凹穴 頸項(xiàng)部后正中線上，后發(fā)際凹陷處，取坐位或俯臥位，透刺法對(duì)刺0.8～1.0寸。

4.2.1.4 耳后穴 后發(fā)際正中凹陷處旁開2.5寸處，取坐位或俯臥位，直刺0.8～1.0寸。

4.2.1.5 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸時(shí)，肩峰前下方凹陷處，取側(cè)臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.6 三角肌下穴 位于肩峰下2寸處，取側(cè)臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.7 肘外穴 位于肘橫紋外端處，取側(cè)臥位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.8 腕橫紋背穴 位于腕背橫紋上，中指伸肌腱的尺側(cè)凹陷處，取側(cè)臥位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.9 拇示指合穴 位于手背，第1～2掌骨之間，約平第2掌骨中點(diǎn)處，腕橫紋上4指，取側(cè)臥位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.10 髖穴 位于從椎尾至臀大肌量1寸處或從腎種穴向下16橫指（約12寸）處為1穴（髖眼穴），從此穴向上、向下、向左、向右各量1寸處各有1穴，與髖眼穴共為5穴，兩側(cè)共10穴，取側(cè)臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.11 大腿穴 位于大腿外側(cè)中線上，直立垂手時(shí)中指間與大腿接觸部，取側(cè)臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.12 脛穴 位于內(nèi)側(cè)膝眼穴直下2.5寸處，取側(cè)臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.13 趾穴 位于足背側(cè)，第1趾骨間隙的后方凹陷處，取側(cè)臥位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.14 足十趾尖穴 位于足十指趾尖，取側(cè)臥位，直刺0.1～0.2寸。

注意事項(xiàng)：①滯針；②彎針；③斷針；④暈針；⑤腫脹；⑥刺傷重要器官；⑦轉(zhuǎn)化為熱癥；⑧轉(zhuǎn)化為寒癥。每天治療1次或隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，可連續(xù)治療2個(gè)療程。

4.2.2 放血療法（“哈那呼”療法） 本療法適用于血、希拉偏盛型腦梗死。取穴及操作方法：

4.2.2.1 舌脈 位于舌下2條靜脈之各中部，夾舌結(jié)扎，使血管暴露，然后用矛式放血器縱行直刺，放血不得過(guò)量，止血時(shí)用消毒棉直接壓迫血管或用涼開水漱口。

4.2.2.2 耳前、后脈 位于耳竅前后各1寸處，在頸項(xiàng)部位結(jié)扎，用三棱式放血器直刺放血，直刺時(shí)注意勿傷及動(dòng)脈和骨膜。

4.2.2.3 齒脈 位于距下頜骨角前上方0.5寸處，在頸項(xiàng)部位結(jié)扎，用斧式放血器縱行彈刺。

4.2.2.4 肝脈 位于尺骨鷹嘴下2寸處，坐位屈肘90°，肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用矛式放血器沿縱軸側(cè)刺或用三棱式放血器直刺。

4.2.2.5 臟腑總脈 位于自肘窩內(nèi)側(cè)略斜向上外行之上，肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用矛式放血器沿血脈縱軸斜刺放血。

4.2.2.6 肌肉脈 位于腓腸肌內(nèi)側(cè)腎脈直上1寸處，囑患者站立，在脛肌中肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，囑其用力踩在橫放的木板上，沿血脈縱軸用矛式放血器斜刺或針刺拔罐，注意避免傷及筋腱。

4.2.2.7 踝脈 位于由內(nèi)踝正中向前上方斜量1寸處，囑患者坐于靠背椅上，用力踩橫放的木板，在比目魚肌中段略下，肢體脈結(jié)扎法結(jié)扎，用斧式放血器沿血脈縱軸彈刺放血。注意預(yù)防止血后再出血，注意避免傷及筋腱。

4.2.3 拔罐療法（“掃如拉達(dá)呼”療法） 本療法適用于各類型的腦梗死。

施罐時(shí)均取側(cè)臥位，采用閃火法進(jìn)行拔罐，具體如下：用止血鉗夾住95%酒精棉球（1～2個(gè)）擰干，打火將酒精棉球點(diǎn)燃后，伸入銅罐底部環(huán)繞2～3圈，退出火迅速將銅罐扣在所選部位或穴位上，留罐10～15 min。取穴及操作方法如下：

4.2.3.1 肩前穴 位于腋前皺紋上端與肩前角連線正中。

4.2.3.2 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸時(shí)，肩峰前下方凹陷處。

4.2.3.3 肩上穴 位于赫依穴與肩穴連線中點(diǎn)上。

4.2.3.4 肩后穴 位于腋后皺紋末端與肩后角連線正中。

4.2.3.5 肩下穴 位于上臂外側(cè)，三角肌止點(diǎn)處。

4.2.3.6 肩胛中穴 位于肩胛區(qū)，岡下窩中央凹陷處。

4.2.3.7 三角肌下穴 位于肩峰下2寸處。

4.2.3.8 髖穴 位于從椎尾至臀大肌量1寸處或從腎種穴向下16橫指（約12寸）處為1穴（髖眼穴），從此穴向上、向下、向左、向右各量1寸處各有1穴，與髖眼穴共為5穴。

4.2.3.9 長(zhǎng)橫紋穴 位于臀部與大腿根皺紋橫線正中和左右各1寸處。

4.2.3.10 大腿穴 位于大腿外側(cè)的中線上，直立垂手時(shí)中指間與大腿接觸部。

4.2.3.11 腘窩上穴 位于腘窩橫紋外側(cè)上1.5寸的凹陷處。

4.2.3.12 肌中穴 位于腘窩橫線正中直下5寸處腓腸肌外側(cè)。

4.2.3.13 肌下穴 位于肌中穴直下2寸處。

4.2.3.14 膝眼穴 位于髕骨下緣，髕韌帶兩側(cè)凹陷正中處。

4.2.4 拔罐放血療法（“薩木掃如拉”療法） 本療法適用于希拉型、琪素型和協(xié)日烏素型腦梗死。

4.2.4.1 取穴和體位 同拔罐療法。

4.2.4.2 操作方法 ①選定穴位或部位用碘伏消毒，先用銅罐或玻璃罐拔罐10～15 min，待局部發(fā)紅發(fā)紫、鼓起后起罐。②用棉簽蘸碘伏消毒液消毒，碘伏棉簽從拔罐處中心由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)，均勻涂擦放血區(qū)域2遍，面積10 cm×10 cm以上，在隆起部位用皮膚針或三棱放血器快速淺刺3～5針后，再行玻璃罐或抽氣罐拔5 min。③右手扶住罐體，左手拇指或食指按壓罐口一側(cè)，待空氣進(jìn)入罐內(nèi)用消毒干棉球接住血水，取下火罐，起罐后繼續(xù)擦拭血污，擦拭干凈后再用碘伏消毒1次。根據(jù)病情需要，每隔2～3 d治療1次，3～7次為1個(gè)療程。針刺次數(shù)與深度，應(yīng)視患者體質(zhì)強(qiáng)弱、疾病類型和拔罐部位的大小而定。

4.2.4.3 注意事項(xiàng) ①根據(jù)穴位選用大小適宜的火罐，視吸引力強(qiáng)弱和拔罐部位來(lái)決定治療時(shí)間。②取罐后如有水泡，用針挑破排水，涂紫藥水。③取罐時(shí)，用指腹沿罐口按壓皮膚，使空氣進(jìn)罐而取，切不可用力拔罐。④拔罐針刺時(shí)排出的血、黃水，用消毒棉擦拭。⑤治療后3 d內(nèi)避免洗淋浴或泡澡，以防傷口感染，切勿勞累、著涼、淋雨、劇烈運(yùn)動(dòng)等；忌蔥、蒜等辛辣及易引發(fā)赫依病的飲食。

5 康復(fù)訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練采用神經(jīng)發(fā)育療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法［13-14］。偏癱康復(fù)訓(xùn)練順序是：從仰臥位→側(cè)臥位→坐位平衡→膝立位→跪行→站立→站立平衡→行走。按照上述訓(xùn)練順序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效避免上肢屈肌、下肢伸肌緊張，以及因下肢伸肌緊張導(dǎo)致的畫弧步態(tài)，從而改善平衡功能、語(yǔ)言及吞咽功能，抑制痙攣模式。

5.1 早期康復(fù)方法

腦梗死患者在病情穩(wěn)定并且蘇醒，不伴有嚴(yán)重的合并癥、并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重的精神癥狀、行為異常時(shí)，即可介入康復(fù)，但需注意康復(fù)方法的選擇。腦梗死急性期患者，以良肢位保持及定時(shí)體位變換為主。良肢位是從治療角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位［15］，對(duì)預(yù)防或抑制痙孿模式、肩關(guān)節(jié)半脫位以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等方面具有較好的作用。

5.2 偏癱康復(fù)訓(xùn)練原則

5.2.1 良肢位訓(xùn)練

5.2.1.1 仰臥位 患者頭下墊枕，頭稍偏向健側(cè)；面部朝向患側(cè)；枕頭高度要適當(dāng)，不宜過(guò)高；胸椎不得出現(xiàn)屈曲；患肩墊起預(yù)防肩后縮；患側(cè)上肢伸展并稍外展，前臂旋后，腕部背伸，手指伸展，患肢放置于枕頭上；患側(cè)髖墊起預(yù)防后縮；患側(cè)大腿及小腿外側(cè)放置枕頭以防髖關(guān)節(jié)外展、外旋；腘窩處墊舟狀充氣墊固定，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展。

5.2.1.2 患側(cè)臥位 軀干稍向后仰，在其后方墊一枕頭，避免患側(cè)肩直接被壓在身體下，患側(cè)肩胛帶充分向前伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90°～130°，患肘伸展，前臂旋后，手呈背屈位且手指伸展；患髖伸展，膝關(guān)節(jié)呈輕度屈曲位。健側(cè)上肢放于體上，健腿屈曲放于枕頭上。

5.2.1.3 健側(cè)臥位 患側(cè)上肢，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°向前伸，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，手心向下自然伸展，上肢放置于充氣支具上，健側(cè)上肢無(wú)要求；患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于身體前面的充氣支具上；健側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈，在軀干后方放置一枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

5.2.1.4 長(zhǎng)坐位 頭部直立；軀干背后墊枕頭，保持軀干伸展；髖關(guān)節(jié)盡量保持90°屈曲，質(zhì)量均勻分布于臀部?jī)蓚?cè)；雙手交叉放于床前桌上或枕頭上，高度要適當(dāng)。

5.2.1.5 輪椅坐姿方法 輪椅的靠背處墊一塊木板，促進(jìn)軀干保持伸展；患者雙手前伸，肘放在桌上或小桌板上，轉(zhuǎn)移雙手正確姿勢(shì)；臀部盡量要靠近輪椅靠背的方向，以預(yù)防因身體下滑導(dǎo)致的不良姿勢(shì)，造成下肢伸肌張力過(guò)高。雙足平放地或平凳上。

5.2.2 仰臥起坐訓(xùn)練

5.2.2.1 從仰臥位到健側(cè)臥位 健側(cè)足從患側(cè)小腿插入，沿著患側(cè)小腿下滑至跟腱處，使健足置于患足下方。Bobath握手（雙手指交叉相握，患側(cè)拇指在上），健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉90°，然后左右擺動(dòng)，擺動(dòng)幅度逐漸加大，利用軀干的旋轉(zhuǎn)和上肢擺動(dòng)的慣性向健側(cè)翻身。

5.2.2.2 由臥位從健側(cè)坐起 健手握住患手，健側(cè)下肢插到患側(cè)下肢，健側(cè)下肢將患側(cè)下肢移至床邊垂下，身體轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手松開患手，頸部前屈，軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，先健肘支撐后健手支撐，慢慢坐起。

5.2.2.3 由仰臥位自主向患側(cè)翻身 患者應(yīng)先將健側(cè)下肢向外側(cè)伸，并使膝屈曲立起，然后健足用力蹬床鋪，患者在抬頭、頸前屈及叉開腿的同時(shí)轉(zhuǎn)上半身，完成向患側(cè)翻身。

5.2.2.4 由臥位從患側(cè)坐起 患者患側(cè)臥位，雙腿遠(yuǎn)端垂于床邊，開始時(shí)，需要治療師將患腿置于床邊，然后健側(cè)上肢向前橫過(guò)身體，同時(shí)旋轉(zhuǎn)軀干，健手推床以支撐上身，并擺動(dòng)雙腿，完成床邊坐位。比健側(cè)坐起難度稍大，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)是更好的訓(xùn)練方法。

5.2.2.5 從仰臥位到床邊坐位 治療師站立于患者健側(cè)，患者健足置于患足下方，患側(cè)手放于輔助者的肩上，輔助者扶起患側(cè)肩，患者利用健側(cè)肘撐起上身，利用健側(cè)下肢將雙下肢放于床下，伸展肘關(guān)節(jié)以完成坐起動(dòng)作。

5.2.3 坐位平衡訓(xùn)練

5.2.3.1 輔助／維持坐位平衡訓(xùn)練 治療師位于患者前面，一手扶持患者L4、L5部位，以輔助患者腰部伸展。另一手置于患者胸前，使患者軀干保持穩(wěn)定。如患者伴有肩后撤，可將放置于胸前的輔助手換到患側(cè)肩上，使患者軀干姿勢(shì)得到控制。在患者面前放置姿勢(shì)矯正鏡，幫助患者維持正確的姿勢(shì)，體會(huì)姿勢(shì)控制的感覺。

5.2.3.2 坐位重心側(cè)屈、前屈訓(xùn)練 治療師跪或坐于患者前方，雙手扶持患者的髂前上棘，患者軀干保持直立，防止前后傾運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)足放于地面固定。如果患者前傾過(guò)度，治療師用頭部頂住患者的胸骨，協(xié)助患者穩(wěn)定軀干，待患者熟悉動(dòng)作要領(lǐng)后，減少輔助量。治療師一手扶持患者的一側(cè)腰部，一側(cè)扶持軀干或上肢協(xié)助患者完成骨盆左右傾運(yùn)動(dòng)，或雙手前后控制，完成骨盆的前后傾運(yùn)動(dòng)。

5.2.3.3 患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練 患者坐于治療床上，治療師站在治療床前，一手扶持患側(cè)上肢進(jìn)行誘導(dǎo)，另一手扶持肩部，患者身體向患側(cè)傾斜直至肘關(guān)節(jié)支撐在治療床上面，然后用自己的力量返回端坐位。

5.2.4 膝立位訓(xùn)練

5.2.4.1 直跪（雙膝跪） 又稱雙膝立位?；颊吖蛄⒂诶吣厩?，雙手握著肋木保持身體的穩(wěn)定，治療師在后方，雙手扶持患者的兩側(cè)髖腰部或一手托住臀部，一手抵住胸部，使髖部充分伸展，臀部不要蹲坐在雙腿上，雙膝距離一定要和肩同寬，協(xié)助控制骨盆，調(diào)整姿勢(shì)，維持正確姿勢(shì)情況下逐漸放開雙手。

5.2.4.2 半跪（單膝跪） 又稱單膝立位。在直跪的基礎(chǔ)上，一條腿髖關(guān)節(jié)屈曲呈90°，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，并用腳掌著地，另一條腿保持原來(lái)姿勢(shì)。治療師控制患者的雙肩，用膝關(guān)節(jié)調(diào)整患者的骨盆位置，使其髖關(guān)節(jié)充分伸展，軀干保持正直。

5.2.5 跪行訓(xùn)練 ①由慢到快跪行。②由直線到曲線、側(cè)行訓(xùn)練。練習(xí)跪位步行，治療師雙手控制患者肩部，使軀干出現(xiàn)正常的旋轉(zhuǎn)，注意髖關(guān)節(jié)要充分伸展，骨盆與雙肩向相反的方向旋轉(zhuǎn)。

5.2.6 由坐到站立訓(xùn)練

5.2.6.1 軀干伸展前傾訓(xùn)練 治療師把一只足放于患者前方的凳子上，患者坐位，上肢肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲，前臂放在治療師腿上，治療師一手控制患者軀干使其保持伸展，另一手在胸骨部控制，利用下肢外展誘發(fā)患者軀干前傾?；颊咄瓿闪鲿硶r(shí)，可令其雙上肢自然下垂，保持軀干前傾的基礎(chǔ)上，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)向前移動(dòng)，加大踝關(guān)節(jié)背屈角度。

5.2.6.2 正確的站起方法 站起時(shí)，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過(guò)腳尖，髖膝伸展，身體站起。

5.2.6.3 增加訓(xùn)練動(dòng)作難度 包括從不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。

5.2.7 立位平衡訓(xùn)練

5.2.7.1 髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練 患者直立站立，雙腳與肩同寬，雙足水平，治療師站于患者前方偏患側(cè)，令患者保持軀干伸展，雙下肢進(jìn)行屈曲、伸展運(yùn)動(dòng)。

5.2.7.2 身體重心前后移動(dòng)訓(xùn)練 患者在平行杠內(nèi)保持站立姿勢(shì)和雙下肢重心轉(zhuǎn)移。將平衡板置于平行杠內(nèi)，患者和治療師均站于板上，治療師雙手調(diào)整患者的立位姿勢(shì)，然后用雙足緩慢地?fù)u動(dòng)平衡板，破壞其平衡，從而訓(xùn)練患者重心前后移動(dòng)。

5.2.7.3 患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練 患者雙膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，重心移向患側(cè)，治療師坐在患者前面偏患側(cè)，用膝關(guān)節(jié)頂住患側(cè)下肢外側(cè)。一手協(xié)助患者髖關(guān)節(jié)伸展，另一手刺激腹肌，提高其緊張度?；颊呓?cè)足底抵于患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。

5.2.7.4 增加動(dòng)作復(fù)雜性訓(xùn)練 患者雙手分開，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手重疊協(xié)助握棒動(dòng)作，并使腕關(guān)節(jié)保持背伸位。治療師一腳放在球上，患者單腿站立，另一只腳放在球上，隨球運(yùn)動(dòng)。

5.2.8 步行訓(xùn)練

5.2.8.1 站立相訓(xùn)練 ①站立伸髖訓(xùn)練：治療師一手置于患者胸部維持身體的平衡，另一手將患者下肢的膝關(guān)節(jié)屈曲，待姿勢(shì)正確后，讓患者自己慢慢控制放下患足，使足尖于健側(cè)足后方著地?；颊咄瓿纱藙?dòng)作困難時(shí)，也可用一手控制軀干穩(wěn)定，另一手協(xié)助患足按規(guī)定動(dòng)作要領(lǐng)慢慢著地。②站立膝關(guān)節(jié)小范圍的屈伸訓(xùn)練：患者直立站立，治療師一手置于患側(cè)髕骨處，另一手置于腘窩處，患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲伸展運(yùn)動(dòng)?；颊咄瓿纱藙?dòng)作困難時(shí)，治療師輔助完成。③踏步訓(xùn)練：患者直立站立于肋木前，雙手握住肋木維持軀干穩(wěn)定，完成踏步動(dòng)作，動(dòng)作不宜過(guò)快。患者完成困難時(shí)，此動(dòng)作改成膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足跟離地，足尖接觸地面即可。④骨盆水平前移訓(xùn)練：患者患腿在前，健腿在后站立于平行杠內(nèi)，雙手握住平行杠，保持軀干伸展。治療師雙手置于患者兩側(cè)髂前上棘，誘導(dǎo)骨盆水平向前運(yùn)動(dòng)。

5.2.8.2 擺動(dòng)相訓(xùn)練 ①誘發(fā)擺動(dòng)相訓(xùn)練：治療師一手置于胸骨下段，另一手置于背部大約相同高度位置雙手固定患者胸廓，手指向上用力提拉并與步行頻率一致，將身體向前方誘導(dǎo)，誘發(fā)出患側(cè)下肢的擺動(dòng)相。②向患側(cè)橫向邁步訓(xùn)練：治療師立于患側(cè)，一手置于患側(cè)腋窩，使患側(cè)軀干伸展，另一手置于健側(cè)骨盆，使患者重心移向患肢，然后令患者健側(cè)下肢從患肢前方橫向邁出。③向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練：治療師一手置于患側(cè)骨盆，另一手放在健側(cè)肩部，位于肩部的手調(diào)整軀干的姿勢(shì)，位于骨盆的手協(xié)助身體重心的轉(zhuǎn)移。令患側(cè)下肢在健側(cè)下肢前方橫向邁步，邁出的患足要與健側(cè)足平行（足尖方向一致）。

5.2.8.3 行走訓(xùn)練 ①控制雙肩步行訓(xùn)練：治療師位于患者后方，雙手輕輕搭在患者雙肩上（拇指在后），當(dāng)患肢處于支撐相，健側(cè)下肢邁步時(shí)，在足跟著地前健側(cè)肩胛骨向后方旋轉(zhuǎn)，可以防止患側(cè)足外旋。當(dāng)患側(cè)處于擺動(dòng)相時(shí)，治療師誘發(fā)患者雙上肢呈對(duì)角線擺動(dòng)，雙側(cè)上肢有節(jié)律的擺動(dòng)可導(dǎo)致軀干旋轉(zhuǎn)，對(duì)正常步態(tài)的誘發(fā)有明顯效果。②控制骨盆步行訓(xùn)練：治療師雙手置于患者骨盆兩側(cè)，用拇指抵在臀部，使髖關(guān)節(jié)伸展，骨盆后傾。在健側(cè)下肢處于擺動(dòng)相時(shí)，治療師協(xié)助患者將體質(zhì)量轉(zhuǎn)移到患足上，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，并維持患側(cè)支撐相穩(wěn)定。當(dāng)患側(cè)下肢處于擺動(dòng)相時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)放松，足跟向內(nèi)側(cè)傾斜（髖關(guān)節(jié)外旋），治療師將患側(cè)骨盆向前下方加壓，防止骨盆上抬，并協(xié)助其向前方旋轉(zhuǎn)。③沿直線步行訓(xùn)練：用膠帶在地上標(biāo)出一條直線，治療師站在患側(cè)促使髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，一手拇指從后方放在患側(cè)股骨頭上，協(xié)助髖關(guān)節(jié)伸展及外旋，另一手放在對(duì)側(cè)骨盆處，穩(wěn)定患者并協(xié)助其把健腿正確地放在前面，患者沿此線步行，伴髖外旋，要求足落地時(shí)足弓踏在線上。④健手拍球步行：患者用健手拍球然后再接住步行，讓其掌握球彈跳的時(shí)間，正好在擺動(dòng)相末期患足著地時(shí)球也落地，球彈起來(lái)時(shí)，健側(cè)向前邁步，足跟著地時(shí)再接住球。⑤扶杖步行：使用手杖時(shí)，先伸出手杖，再邁出患側(cè)足，最后邁出健側(cè)足的步行方式。根據(jù)訓(xùn)練時(shí)健側(cè)邁步大小分為后型、并列型和前型。后型：健側(cè)足邁出的步幅較小，健側(cè)足落地后足尖在患側(cè)足尖之后。并列型：健側(cè)足落地后足尖與患側(cè)足尖在一條橫線上。前型：健側(cè)足邁出的步幅較大，健側(cè)足落地后足尖超過(guò)患側(cè)足尖。一般初期訓(xùn)練時(shí)，可按后型、并列型、前型的順序進(jìn)行訓(xùn)練。⑥健側(cè)上，患側(cè)下：上樓梯時(shí)，健腿先邁上一個(gè)臺(tái)階，然后患腿跟上；下樓梯時(shí)，患腿先邁下一個(gè)臺(tái)階，然后健腿跟上邁下同一臺(tái)階。此訓(xùn)練方法對(duì)髖關(guān)節(jié)伸展有促進(jìn)作用。⑦患側(cè)上，健側(cè)下：上樓梯時(shí)，患腿先邁上一個(gè)臺(tái)階，然后健腿跟上；下樓梯時(shí)，健腿先邁下一個(gè)臺(tái)階，然后患腿跟上邁下同一臺(tái)階。此訓(xùn)練方法可增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝過(guò)伸。

對(duì)于意識(shí)不清或不能進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)者，為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能改善，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練［16］。對(duì)于意識(shí)清醒并可以配合的患者，可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行體位變化的適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練及抑制肢體痙攣的訓(xùn)練等。

6 飲食起居調(diào)護(hù)

根據(jù)疾病急性期和恢復(fù)期的不同情況進(jìn)行飲食起居調(diào)護(hù)［17-18］。

6.1 急性期

神志清楚無(wú)吞咽障礙者，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物；意識(shí)障礙無(wú)嘔吐及消化道出血者，可鼻飼飲食或通過(guò)靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，避免吸入性肺炎，或引起窒息；在拔出鼻飼管后應(yīng)注意喂食方法，體位應(yīng)取45°半臥位或側(cè)臥位，以湯勺喂糊狀飲食，喂食中嗆咳時(shí)應(yīng)拍背；有意識(shí)障礙的患者宜采用側(cè)臥位，頭稍前曲；注意患者良肢位的保持，病情穩(wěn)定后輔助患者被動(dòng)活動(dòng)，而后逐漸增加活動(dòng)量。

6.2 恢復(fù)期

6.2.1 飲食調(diào)理 飲食要清淡、低鹽、易消化，避免油膩、肥甘之品。戒煙限酒、多吃水果和新鮮蔬菜等維生素和微量元素高的食物，保持大便通暢。

6.2.2 生活起居 勿過(guò)勞、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、勞逸結(jié)合、避風(fēng)寒。指導(dǎo)正確的臥、坐、站、走姿態(tài)，糾正錯(cuò)誤的功能鍛煉。

6.2.3 心理調(diào)攝 幫助患者保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心細(xì)致向患者講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

6.2.4 預(yù)防 加強(qiáng)二級(jí)和三級(jí)預(yù)防健康教育，若患者出現(xiàn)眩暈、頭痛、驟然間性視物不清、言語(yǔ)不利、手足麻木無(wú)力、口角流涎等視為薩病先兆，應(yīng)及時(shí)診治，避免發(fā)展為薩病。