范 卉，徐中芹*，馬春霞，董 蕾，周 瑤

1江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029；

2南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和／或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程［1］。吞咽障礙是腦卒中后較為常見的后遺癥之一，研究表明，50%～67%的腦卒中患者存在吞咽困難［2］。老年腦卒中合并吞咽障礙的患者，往往由于年老體弱，身體素質普遍較差，再加上部分患者認知能力下降，無法很好地理解與配合吞咽及攝食訓練，嚴重影響患者康復的進程，這不僅會增加發(fā)生肺炎、營養(yǎng)不良和脫水的風險，還會延長住院時間，增加住院次數(shù)和醫(yī)療費用，甚至可能導致患者產(chǎn)生恐懼、失落、羞恥感和社會孤立，與社會嚴重脫節(jié)［3］。研究表明，吞咽障礙患者存在不同程度的中樞及舌咽神經(jīng)等功能受損［4］，這就需要專業(yè)的醫(yī)護團隊根據(jù)患者的吞咽功能障礙嚴重程度制定長期、可行的吞咽康復計劃，幫助患者在一定程度上恢復吞咽功能，即使在患者出院后仍應繼續(xù)做好攝食管理、吞咽訓練等方面的延續(xù)護理，以鞏固患者吞咽功能康復的效果?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識（2017年版）》指出：吞咽康復訓練和中國傳統(tǒng)的針刺方法在吞咽障礙中已廣泛應用，療效值得肯定［1］。經(jīng)穴推拿為國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)適宜技術推廣項目之一。研究顯示，經(jīng)穴推拿療法能通過刺激特定穴位，達到通經(jīng)活絡、調節(jié)身體機能、加速吞咽反射弧的修復和重建，從而改善吞咽障礙患者的吞咽功能［5］。本研究嘗試采用經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 腦卒中診斷標準 符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會等制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中有關腦卒中的診斷要點［6］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

1.1.1.2 吞咽障礙診斷標準 符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》中有關吞咽障礙的診斷標準［1］。

1.1.2 納入標準 ①年齡65～90歲；②患者神志清楚，病情穩(wěn)定，能自主取坐位者；③經(jīng)洼田飲水試驗分級標準評定，吞咽障礙程度為Ⅱ～Ⅳ級［7］；④患者及其家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①患者伴有嚴重精神疾病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②有口、鼻、咽、食管畸形或氣道重建；③伴嚴重營養(yǎng)不良；④患者處于臨終狀態(tài)。

1.1.4 中止和脫落標準 ①訓練期間，受試者依從性不佳，不能堅持完成訓練者；②試驗期間，因病情加重或其他突發(fā)事件無法繼續(xù)完成觀察。

1.2 一般資料

選擇2019年3月—2020年6月在南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科治療的老年腦卒中合并吞咽障礙患者65例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，分別為33例和32例。2組患者性別、年齡、病程、疾病類型、患側、置入胃管情況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予腦卒中常規(guī)治療和早期康復鍛煉。此外，患者入院24 h內由老年科醫(yī)生、?？谱o士、中醫(yī)治療師及康復治療師共同進行吞咽功能評定，指導患者進行常規(guī)的吞咽功能康復訓練。主要包括以下幾個方面：

2.1.1.1 吞咽器官訓練 指導患者做張口、鼓腮、伸舌、左右移動下頜及發(fā)音訓練等，每個動作重復做5～10次。

2.1.1.2 冰刺激 用冰棉棒反復刺激患者軟腭、腭弓、咽后壁及舌根處，平穩(wěn)地做垂直方向的摩擦4～5次，同時囑患者練習空吞咽動作，如出現(xiàn)嘔吐反射則立即中止。

2.1.1.3 咳嗽與呼吸訓練 主要包括咳嗽練習、縮唇呼吸、腹式呼吸訓練等，每個動作重復做5～10次，以增強氣道防御及清除異物能力。

2.1.1.4 攝食訓練 患者取坐位，進行攝食訓練。食物密度均勻、黏性適中、不易松散，食團在口中最好放在舌后部或健側頰部，每口進食量3～5 mL，完全咽下后才可繼續(xù)下次攝食，進食前后清潔口腔。

以上訓練1次／d，6 d／周，共持續(xù)訓練4周。出院前加強照護者的技能培訓與攝食指導，通過電話、微信及視頻等形式隨訪12周。針對患者出院后遇到的相關問題給予指導和解答。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎上給予經(jīng)穴推拿治療。具體操作如下：

2.1.2.1操作前準備 治療操作在較為安靜、光線柔和的房間中進行，治療前備好石蠟油作為經(jīng)穴推拿介質。

2.1.2.2 經(jīng)穴推拿治療 由經(jīng)過培訓并考核合格的康復治療師或護士進行經(jīng)穴推拿治療。參照《針灸穴位圖解》［8］的取穴方法選擇風池穴、翳風穴、地倉穴、頰車穴、承漿穴、廉泉穴。治療手法包括：①點法：操作者將拇指伸直并靠近食指中節(jié)，將力貫注于指端，大拇指端著力于所選穴位，進行點按，頻率為120～160次／min。②揉法：操作者大拇指螺紋面著力于施術部位，其余4指置于相應的位置作為支撐助力，腕關節(jié)微懸，拇指螺紋面施力，使拇指螺紋面在施術部位上做輕柔的環(huán)旋揉動。③推法：操作者以手指或掌部著力，在一定部位或穴位進行直線推動，頻率為100～120次／min?；颊呷《俗唬矸潘?，操作者依次以點法、揉法和推法相結合的手法進行經(jīng)穴推拿治療。先按揉雙側風池穴、翳風穴2 min；接著以手指推揉患者面頰部的地倉穴至頰車穴3 min；再推揉任脈上的承漿穴至廉泉穴2 min；最后以食指、中指放置于舌骨處，向上向后持續(xù)按壓數(shù)秒。治療過程中要求操作者手法輕柔，逐漸用力，由輕至重，反復推拿以患者感到局部“酸痛”為宜，以不引起患側肌肉痙攣、健側肌肉過度收縮為度。

以上治療1次／d，6 d／周，共持續(xù)治療4周。住院期間教會患者家屬或陪護者經(jīng)穴推拿的手法，出院后由家屬或陪護者進行經(jīng)穴推拿，定期安排復診，并進行12周的隨訪，給予日常的宣教和指導，并針對出院后遇到的問題給予指導和解答。

2.2 觀察指標

2.2.1 吞咽功能評估 采用GUSS吞咽功能評定量表（Gugging swallowing screen，GUSS）評定患者吞咽功能［9］。GUSS評分量表總分20分。①20分：無吞咽障礙；②15～19分：輕度吞咽障礙；③10～14分：中度吞咽障礙；④0～9分：嚴重吞咽障礙。

2.2.2 日常生活活動能力評定 采用Barthel指數(shù)評定量表評估患者的日常生活活動能力［10］。主要包括進食、穿衣、修飾、大便、小便、如廁、轉移、活動、上下樓梯和洗澡等10個條目，總分為100分。①100分：生活完全自理；②61～99分：輕度生活依賴；③41～60分：中度生活依賴；④0～40分：重度生活依賴。

2.2.3 誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率

2.2.3.1 誤吸 誤吸是指異物經(jīng)聲門誤吸入呼吸道的過程，可直接損傷肺組織，影響呼吸功能。誤吸的判定標準如下：①患者進食過程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快或口唇發(fā)紺；②鼻飼患者吸痰過程中吸出的呼吸道分泌物含有／疑似有腸內營養(yǎng)液；③在支氣管分泌物中直接檢測到胃蛋白酶?；颊叱霈F(xiàn)上述任何1項即可診斷為誤吸［11］。

2.2.3.2 吸入性肺炎 吸入性肺炎的診斷標準如下：①有誤吸史；②胸部X射線檢查提示肺紋理改變或新發(fā)病灶；③伴有下列表現(xiàn)之一：外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高；肺部出現(xiàn)濕性啰音和／或肺實變體征；體溫≥37.5℃；咳膿痰或痰量明顯增多［12］。

2.2.4 胃管拔除率及留置時間比較 腦卒中合并吞咽障礙患者進行治療后，能順利拔出胃管，恢復自主進食，且無嗆咳，說明拔管成功。記錄患者插入胃管至順利拔除胃管的時間?；颊吡糁梦腹軙r間越短，吞咽康復訓練越早，往往胃管拔除成功率越高。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組試驗完成情況

在治療過程中，由于患者依從性不足、再次發(fā)生腦梗死等原因共脫落5例，其中對照組3例，觀察組2例，最后2組分別納入30例。

3.2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較

與治療前比較，2組治療4周后、隨訪12周后GUSS、Barthel評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療4周后、隨訪12周后GUSS、Barthel評分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表2 2組治療前后GUSS、Barthel評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,2)P＜0.05.

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3.3 2組胃管成功拔除率及留置時間比較

與對照組比較，觀察組胃管成功拔除率明顯更高，胃管留置時間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組胃管成功拔除率、留置時間比較Table 3 Comparison of gastric tube extubation rate and indwelling time between two groups

3.4 2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較

2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較［n（%）］Table 4 Comparison of incidence of aspiration and aspiration pneumonia between two groups［n（%）］

4 討 論

4.1 經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓練可改善老年腦卒中患者吞咽功能

中醫(yī)學認為，腦卒中后吞咽障礙屬于“喉痹”“暗痰”等范疇，疾病根源在腦部，發(fā)病部位在咽喉［13］。研究顯示，針刺結合推拿手法可有效改善腦卒中后吞咽障礙情況［14］。經(jīng)穴推拿療法運用點、按、揉、推等手法刺激相應的穴位，可達到舒筋通絡、柔痙宣痹、調整機體功能的目的［15］。本研究選擇承漿、廉泉、地倉、頰車、風池、翳風等穴位進行經(jīng)穴推拿，結果顯示，與對照組比較，觀察組治療4周后、隨訪12周時GUSS評分明顯提高，這提示經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓練可有效改善老年腦卒中患者的吞咽功能。承漿穴、廉泉穴屬任脈，位于口咽部，從穴位解剖來看，其下有頸皮神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支，穴位的刺激對吞咽過程口腔期舌的活動以及軟腭的抬高有促進作用，有助于食團的形成和推進；地倉穴、頰車穴屬足陽明胃經(jīng)，主治口角歪斜、流涎，面肌痙攣，口噤不開；風池穴屬膽經(jīng)，翳風穴屬三焦經(jīng)，可熄風通絡、豁痰利咽［16］。本研究經(jīng)穴推拿療法通過反復按摩刺激上述穴位，可有效改善病變組織血液循環(huán)，增強舌運動功能，進而利于協(xié)調和改善吞咽生理運動，使吞咽肌群的力量和協(xié)調性得到強化，從而改善吞咽過程中必需的神經(jīng)肌肉活動，使吞咽動作及時準確啟動，吞咽反射加強［17］。此外，經(jīng)穴推拿能夠直接作用于與吞咽動作密切相關的結構，如口、舌、唇、面頰、軟硬腭及咽喉壁肌肉，有效提高其敏感度，增強吞咽前感覺沖動的傳入，縮短口咽反應的延遲時間，提高老年腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善后，能在一定程度上恢復吞咽與進食功能，有助于改善患者營養(yǎng)狀況［18］。

4.2 經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽訓練可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者日常生活活動能力

老年腦卒中合并吞咽障礙的患者，為了攝入充足的營養(yǎng)，常常需要留置胃管，但留置胃管容易誘發(fā)誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重者可導致患者死亡［19］。吞咽與進食是人最基本的生理需求，也是提高患者日常生活活動能力中的重要內容之一［20］。如果長期留置胃管，患者容易出現(xiàn)鼻黏膜出血、潰瘍等并發(fā)癥，這不僅會使患者舒適度下降，有損個人形象，甚至會產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。因此，如何實現(xiàn)盡早拔除胃管是治療腦卒中后吞咽障礙很關鍵的一環(huán)。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組胃管拔除率明顯更高，胃管留置時間明顯縮短，觀察組治療4周后、隨訪12周時Barthel評分明顯提高。這提示，經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復訓練可有效提高腦卒中后吞咽障礙患者日常生活活動能力。這與張立敏等［21］研究結果類似。這可能與以下因素有關：①胃管拔除后，患者舒適度提高，個人生活自理能力有所提高，能在一定程度上恢復吞咽與進食功能，這將有助于改善患者營養(yǎng)狀況。②在患者出院前，醫(yī)護人員教會患者家屬或陪護人員經(jīng)穴推拿操作手法，對腦卒中后吞咽障礙患者進行延續(xù)護理，并對患者在隨訪過程中出現(xiàn)的不良事件或健康問題給予針對性指導，使患者得到系統(tǒng)化全方位的護理，這將有助于鞏固吞咽康復訓練效果。但本研究結果顯示，2組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義，與郭斌艷［22］研究結果不一致。這可能與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關。

5 小 結

經(jīng)穴推拿聯(lián)合吞咽康復訓練有助于改善老年腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，提高胃管拔除成功率，縮短胃管留置時間，提高患者日常生活活動能力。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪期間延續(xù)護理措施不夠細化等，下一步研究中需進一步完善，探究更有效的中西醫(yī)結合康復訓練方法和護理措施，提高腦卒中后吞咽障礙患者生活質量。