許 成 張育葵

近年來， 隨著排糞造影技術(shù)的發(fā)展， 由直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂造成的出口梗阻型便秘逐漸被人們認(rèn)識。 出口梗阻型便秘以中老年經(jīng)產(chǎn)婦多見，主要表現(xiàn)為排便頻率降低、 排便困難、 排便不盡感等， 部分患者可出現(xiàn)腰骶部及肛門疼痛， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。 痔上黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH） 是治療直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂所致出口梗阻型便秘的主要方法之一， 但由于直腸脫垂黏膜切除范圍有限， 具有一定局限性。 本研究筆者鑒于彈力線套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids， RPH） 具有懸提松弛脫垂直腸黏膜， 增強直腸陰道隔張力， 有效改善前突［3］等療效， 將其應(yīng)用于直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH 的補充治療， 并與單純PPH 治療者進行了對比， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的100 例直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂女性患者作為研究對象， 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為治療組和對照組， 每組50例， 其中治療組患者年齡 31 ～ 65 歲 ［ （42.5 ±10.2） 歲］， 病程2.0 ～19.5 年 ［ （12.4 ±4.1） 年］，體重指數(shù) （20.9 ± 1.9） kg／m2， 直腸黏膜脫垂程度為Ⅰ度 19 例、 Ⅱ度 17 例、 Ⅲ度 14 例； 對照組患者年齡29 ～63 歲 ［（43.3 ±9.8） 歲］， 病程1.2 ～20.0 年 ［ （11.8 ± 4.5） 年］， 體重指數(shù) （20.4 ±2.3） kg／m2， 直腸黏膜脫垂程度為Ⅰ度 17 例、 Ⅱ度18 例、 Ⅲ度15 例。 兩組患者直腸黏膜脫垂程度對比采用卡方檢驗，χ2＝ 0.174，P＝ 0.917，P＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡、 病程、 體重指數(shù)對比采用t檢驗，t＝ 0.399、 0.697、1.185，P＝ 0.690、 0.488、 0.239，P均 ＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合出口梗阻型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］， 且經(jīng)排糞造影確診為直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂； 對本研究知情， 自愿接受治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 會陰下降、 盆底失弛緩綜合征等疾病導(dǎo)致的出口梗阻型便秘； 入選前1 年內(nèi)有肛門手術(shù)史； 合并有惡性腫瘤； 合并有嚴(yán)重心、 肝、 腦、 肺、 腎等重要器官功能障礙； 合并有乙型肝炎、 性傳播疾病、肺結(jié)核等傳染性疾病； 合并有精神疾病， 不能配合手術(shù)治療； 妊娠期及哺乳期女性［5］。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者單純行PPH 治療： 患者取截石位，常規(guī)消毒、 鋪巾， 反復(fù)消毒肛管后置入肛管擴張器并固定， 于齒狀線上方約4.0 cm 直腸黏膜松弛薄弱程度最大處， 自3∶00處進針做荷包縫合； 將吻合器頭端經(jīng)肛管擴張器置入至縫合線上方， 收緊縫線并打結(jié)； 將縫線經(jīng)吻合器側(cè)孔拉出， 使縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織拉入吻合器中心桿內(nèi)， 確保陰道黏膜完整無損后， 收緊吻合器并握持擊發(fā)手柄20 s， 退出吻合器； 檢查吻合口有無活動性出血，如有出血及時行 “8” 字縫合止血， 無出血后撤出肛管擴張器， 肛內(nèi)填塞凡士林油紗條引流； 術(shù)后常規(guī)予以抗感染、 補液及換藥治療［6］。

治療組患者行 PPH 聯(lián)合 RPH 治療： PPH （方法同對照組） 結(jié)束后， 根據(jù)黏膜組織前突情況， 于吻合口附近 （避開PPH 吻合口） 使用彈力線套扎器套扎多余黏膜， 使套扎位點形成倒三角形； 套扎后， 檢查有無活動性出血， 無出血后碘伏棉球消毒肛管、 陰道， 肛內(nèi)填塞凡士林油紗條引流； 術(shù)后常規(guī)予以抗感染、 補液及換藥治療［7］。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者臨床療效以及術(shù)后1、 3、 6 個月排便、 疼痛及生活質(zhì)量評分情況。

于術(shù)后1 個月， 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會2002 年制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)［8］評估兩組患者臨床療效， 排糞造影結(jié)果顯示直腸前突、 直腸黏膜內(nèi)脫垂消失， 且臨床癥狀及體征消失為痊愈； 排糞造影結(jié)果顯示直腸前突、 直腸黏膜內(nèi)脫垂較術(shù)前明顯減輕， 且臨床癥狀及體征基本消失為顯效； 排糞造影結(jié)果顯示直腸前突、 直腸黏膜內(nèi)脫垂減輕， 且臨床癥狀及體征改善為有效； 排糞造影結(jié)果顯示直腸前突、 直腸黏膜內(nèi)脫垂無減輕， 且臨床癥狀及體征無改善為無效； 總有效率＝ （痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

分別于術(shù)前及術(shù)后1、 3、 6 個月采用Longo 出口梗阻型便秘 （obstructed defecation syndrome，ODS） 評分表評估兩組患者排便情況， 總分為0 ～40 分， 分值越高表示排便情況越差； 采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale， VAS）［9］評估兩組患者疼痛程度， 總分為1 ～10 分， 分值越高表示疼痛越重； 采用便秘患者生活質(zhì)量量表 （patient assessment of constipation-quality of life， PAC-QOL）［10］評估兩組患者生活質(zhì)量， 量表共包含生理、 社會心理、 擔(dān)憂及滿意度 4 個維度， 共 28 個條目， 總分為0 ～112 分， 分值越高表示患者生活質(zhì)量越低。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效對比

術(shù)后1 個月， 治療組患者中痊愈15 例、 顯效20 例、 有 效 14 例、 無 效 1 例， 總 有 效 率 為98.0%， 明顯優(yōu)于對照組患者的痊愈7 例、 顯效17例、 有效19 例、 無效 7 例， 總有效率 86.0% （Z＝-2.700，P＝0.007）。

3.2 兩組患者 Longo ODS 評分、 VAS 評分以及PAC-QOL 評分對比

術(shù)前， 兩組患者 Longo ODS 評分、 VAS 評分及PAC-QOL 評分無明顯差異 （P均 ＞0.05）， 具有可比性。 術(shù)后 1、 3、 6 個月， 治療組患者 Longo ODS評分、 VAS 評分及PAC-QOL 評分均明顯低于對照組 （P均 ＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂患者Longo ODS 評分、 VAS 評分及PAC-QOL 評分對比 （分，）Table 1 Comparison of Longo ODS score， VAS score and PAC-QOL score of patients with rectocele and internal rectal mucosal prolapse between the two groups （point，）

注： Longo ODS 為Longo 出口梗阻型便秘， VAS 為視覺模擬評分法， PAC-QOL 為便秘患者生活質(zhì)量量表； 治療組患者行痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合彈力線套扎術(shù)治療， 對照組患者單純行痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Note： Longo ODS - Longo obstructed defecation syndrome， VAS - visual analogue scale， PAC-QOL - patient assessment of constipation-quality of life questionnaire； Patients in treatment group were treated with PPH plus RPH， whereas patients in control group with PPH only

Longo ODS 評分Longo ODS score VAS 評分VAS score PAC-QOL 評分PAC-QOL score組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before surgery術(shù)后1 月1 month after surgery術(shù)后3 月3 months after surgery術(shù)后6 月6 months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 月1 month after surgery術(shù)后3 月3 months after surgery術(shù)后6 月6 months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后1 月1 month after surgery術(shù)后3 月3 months after surgery術(shù)后6 月6 months after surgery Treatment group 50 16.39 ±3.58治療組3.74 ±0.68 2.63 ±0.32 1.74 ±0.37 6.71 ±0.58 3.14 ±0.66 2.78 ±0.35 2.08 ±0.23 68.03 ±5.77 47.89 ±2.03 21.40 ±2.47 15.23 ±2.15 Control group 50 16.83 ±3.46對照組25.87 ±2.29 t 值t value 0.625 13.529 20.280 22.380 0.947 18.836 24.267 25.101 1.626 8.796 21.704 23.952 5.45 ±0.58 4.76 ±0.67 3.76 ±0.52 6.81 ±0.47 5.13 ±0.35 4.63 ±0.41 3.26 ±0.24 66.33 ±4.62 51.80 ±2.40 32.10 ±2.46 P 值P value 0.533 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.346 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.107 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

直腸前突是指直腸陰道隔薄弱或缺損導(dǎo)致的直腸前壁突入陰道內(nèi)［11］， 多與分娩、 排便異常以及內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)。 直腸黏膜內(nèi)脫垂是指直腸全層或黏膜層折入遠端腸腔或肛管內(nèi)， 多與盆底支持結(jié)構(gòu)松弛、 腹內(nèi)壓增加等因素有關(guān)［12-13］。 排糞造影檢查可見用力排便時直腸前突與直腸黏膜內(nèi)脫垂同時發(fā)生， 提肛時癥狀明顯減輕， 故治療直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂時需兩者同時解除。

隨著臨床經(jīng)驗的積累， PPH 手術(shù)適應(yīng)證已由痔逐步擴大至直腸黏膜內(nèi)脫垂、 直腸前突等［14］， 但臨床研究發(fā)現(xiàn)， PPH 釘倉容量有限， 若拉入釘倉組織過多易導(dǎo)致局部張力過大， 致使切割或釘合不全， 甚至引起大出血而危及患者生命安全； 直腸前突患者直腸陰道膈較為薄弱， 若PPH 切除黏膜組織過多可增加直腸陰道瘺的發(fā)生風(fēng)險［15］； 單純行PPH 治療者直腸前突程度雖較術(shù)前有所減輕， 但卻不能完全消除中重度直腸前突囊袋， 且術(shù)后便秘癥狀改善不明顯。 RPH 是在傳統(tǒng)套扎療法基礎(chǔ)上演變而來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)， 該技術(shù)利用負(fù)壓吸引器將直腸前突黏膜吸至槍管內(nèi)， 而后通過彈力線緊縮、 絞勒作用使組織發(fā)生缺血、 壞死、 脫落， 可在消除直腸前突黏膜的同時， 使局部組織纖維化； 通過懸吊或提拉直腸黏膜， 增強直腸陰道隔張力， 可恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)， 改善臨床癥狀。 王海云等［16］的研究顯示， RPH 可明顯改善直腸黏膜內(nèi)脫垂致出口梗阻型便秘患者的臨床癥狀， 恢復(fù)患者排便功能。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后1 個月， PPH 聯(lián)合RPH 治療的治療組患者臨床療效明顯優(yōu)于單純PPH 治療的對照組， 術(shù)后 1、 3、 6 個月， 治療組患者 Longo ODS 評分、 VAS 評分及 PAC-QOL 評分顯著低于對照組。 可見， 與單純 PPH 相比， PPH 聯(lián)合RPH 對改善直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的效果更佳。

綜上所述， 與單純 PPH 相比， PPH 聯(lián)合 RPH更有利于直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂患者排便功能的恢復(fù)， 減輕患者疼痛程度， 改善患者生活質(zhì)量， 臨床應(yīng)用價值較高。 但在臨床恢復(fù)過程中， 考慮到患者飲食、 生活習(xí)慣、 生理和心理等因素差異， 其遠期療效還需后期深入研究探討。