李 嵩 張森林

大面積重度燒傷患者損傷較大， 機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)， 蛋白質(zhì)、 能量、 體液等物質(zhì)被大量消耗， 機(jī)體免疫力降低， 極易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、 營養(yǎng)不良甚至多器官功能衰竭而危及患者生命［1］。相關(guān)研究顯示， 給予大面積重度燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療， 可降低機(jī)體代謝率， 減輕腸黏膜損傷程度， 保護(hù)腸道免疫功能， 加速機(jī)體康復(fù)［2］。為進(jìn)一步證實(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對大面積重度燒傷患者的治療價(jià)值， 本研究對比分析了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)在大面積重度燒傷患者中的臨床療效， 旨在為大面積重度燒傷患者的營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年1 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的80 例大面積重度燒傷患者作為研究對象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組與對照組， 每組40 例， 其中觀察組男性 25 例、 女性 15 例， 年齡 26 ～ 45 歲［（32.9 ±7.8） 歲］， 燒傷總面積31% ～75% TBSA［ （49.8 ± 9.8）% TBSA］， Ⅲ度燒傷面積 22% ～48% TBSA ［ （31.3 ±5.5）% TBSA］， 致傷原因?yàn)闊嵋籂C傷 25 例、 火焰燒傷 11 例、 電灼傷 2 例、 其他2 例； 對照組男性27 例、 女性13 例， 年齡25 ～43歲 ［ （31.2 ±8.2） 歲］， 燒傷總面積 32% ～ 75%TBSA ［ （51.0 ± 10.6）% TBSA］， Ⅲ度燒傷面積20% ～50% TBSA ［ （32.5 ±6.1）% TBSA］， 致傷原因?yàn)闊嵋籂C傷27 例、 火焰燒傷10 例、 電灼傷2例、 其他1 例。 兩組患者性別、 致傷原因分布情況對比 采用 卡 方檢 驗(yàn)，χ2＝ 0.220、 0.458，P＝0.639、 0.928，P均 ＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性； 年齡、 燒傷總面積、 Ⅲ度燒傷面積對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.950、 0.526、 0.924，P＝0.345、 0.601、 0.358，P均 ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合大面積重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］； 年齡≥18 歲； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有吸入性損傷或其他影響本研究結(jié)果的損傷； 合并有重度休克； 合并有消化系統(tǒng)疾??； 合并有嚴(yán)重心、 腦、 肝、 腎等重要臟器功能障礙。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者入院后均給予抗感染、 抗休克、 清創(chuàng)換藥等全身綜合治療及局部治療， 治療期間密切關(guān)注患者生命體征及腸道功能， 出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

觀察組： 患者入院24 h 內(nèi)給予其經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管持續(xù)泵入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 滴速控制在100 ～150 mL／h， 熱量≥2000 卡路里／d； 待患者度過休克期后改為經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵注整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 滴速控制在 100 ～150 mL／h， 熱量≥4000 卡路里／d； 病情穩(wěn)定后， 改為口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 由低濃度逐漸增加至所需濃度， 熱量控制在1000 ～ 1200 卡路里／d； 當(dāng)腸道功能明顯好轉(zhuǎn)后，交替使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑與整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 總量控制在2000 mL／d， 能量控制在2000 卡路里／d。

對照組： 患者入院24 h 內(nèi)禁食禁飲， 完全予以腸外營養(yǎng)治療， 靜脈輸注全營養(yǎng)混合液， 首日滴速控制在 60 mL／h， 次日滴速增加至 80 mL／h， 第3 天滴速增加至100 mL／h， 并予以維持； 待患者度過休克期后， 改為腸內(nèi)營養(yǎng)治療 （方法同觀察組）。

2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者血清總蛋白 （serum total protein，STP）、 白蛋白 （albumin， ALB）、 C 反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein， CRP） 水平變化情況以及正氮平衡時(shí)間、 創(chuàng)面愈合時(shí)間、 創(chuàng)面感染與不良反應(yīng)發(fā)生情況。 分別于治療前及治療第7 天， 抽取患者空腹靜脈血5 mL， 采用全自動生化分析儀測定STP、 ALB水平， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP 水平。 正氮平衡＝攝入氮總量- （尿氮＋糞氮）。 1 次創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性即認(rèn)定為發(fā)生了創(chuàng)面感染。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者 STP、 ALB、 CRP 水平對比

治療前， 兩組患者 STP、 ALB、 CRP 水平無明顯差異 （P均 ＞0.05）， 具有可比性； 治療第7 天，觀察組患者STP 及ALB 水平明顯高于對照組、 CRP水平明顯低于對照組 （P均＜0.05）， 詳見表1。

表1 兩組大面積重度燒傷患者STP、 ALB、 CRP 水平對比 （）Table 1 Comparison of levels of STP， ALB and CRP of patients with extensive severe burns between the two groups （）

注： STP 為血清總蛋白， ALB 為白蛋白， CRP 為C 反應(yīng)蛋白； 觀察組患者入院早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療， 對照組患者入院早期行腸外營養(yǎng)治療Note： STP - total serum protein， ALB - albumin， CRP - C-reactive protein； Patients in observation group were given early enteral nutrition upon their admission， whereas patients in control group were given early parenteral nutrition on admission

組別Group例數(shù)Number of cases STP （g／L）ALB （g／L）CRP （mg／L）治療前Before treatment治療第7 天Day 7 of treatment治療前Before treatment治療第7 天Day 7 of treatment治療前Before treatment治療第7 天Day 7 of treatment觀察組Observation group 40 51.62 ± 7.18 63.89 ± 6.87 30.17 ± 5.87 35.65 ± 5.61 174.38 ± 38.27 51.30 ± 12.43對照組Control group 40 50.18 ± 8.19 58.19 ± 7.86 31.24 ± 4.91 32.87 ± 4.93 169.01 ± 45.95 61.35 ± 14.44 t 值t value 0.836 3.453 0.884 2.354 0.568 3.336 P 值P value 0.406 0.001 0.379 0.021 0.572 0.001

3.2 兩組患者正氮平衡時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間對比

觀察組患者正氮平衡時(shí)間為 （5.78 ±1.34） d、創(chuàng)面愈合時(shí)間為 （53.18 ±7.16） d， 明顯短于對照組患者的正氮平衡時(shí)間 （7.92 ±1.67） d、 創(chuàng)面愈合時(shí)間 （61.87 ± 8.18） d （t＝ 6.321、 5.056，P均 ＜0.001）。

3.3 兩組患者創(chuàng)面感染及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

治療期間， 觀察組患者中5 例發(fā)生創(chuàng)面感染，創(chuàng)面感染率為12.5%， 與對照組患者中11 例發(fā)生創(chuàng)面感染， 創(chuàng)面感染率27.5%無明顯差異 （χ2＝2.813，P＝0.094）； 觀察組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐 2例、 腹瀉 1 例、 腹脹 1 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%， 明顯低于對照組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐5例、 腹瀉4 例、 腹脹4 例， 不良反應(yīng)發(fā)生率22.5%（χ2＝6.050，P＝0.014）。

4 討論

燒傷是臨床常見的意外傷害之一， 隨著燒傷面積及深度的增加， 機(jī)體代謝及能量消耗也隨之增加［4］， 可導(dǎo)致患者腸道屏障功能受損， 甚至引發(fā)多器官功能衰竭而危及患者生命。 相關(guān)研究顯示， 燒傷患者血管滲透壓明顯增高， 大量液體滲出造成機(jī)體血容量明顯減少， 器官血流量急劇下降， 易引發(fā)器官衰竭； 燒傷后， 機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、 皮質(zhì)醇水平明顯增加， 使得機(jī)體代謝水平明顯升高， 心輸出量明顯增加， 易引發(fā)休克［4-5］。 因此， 給予大面積重度燒傷患者科學(xué)合理的液體復(fù)蘇、 營養(yǎng)支持等治療， 對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、 提高患者機(jī)體抵抗力尤為重要［6］。

部分研究學(xué)者指出， 大面積重度燒傷患者體液與能量丟失較快， 早期腸外營養(yǎng)所提供的營養(yǎng)物質(zhì)遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體代謝水平， 而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸道激素及消化液分泌， 改善胃腸道消化、 吸收及運(yùn)動功能， 提高營養(yǎng)物質(zhì)利用率， 幫助患者平穩(wěn)度過休克期［7］。 胃腸道不僅是營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收場所， 也是人體最大的免疫器官， 在免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用， 目前臨床多用的早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑主要為包含糖類、 蛋白質(zhì)和脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì)的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 其作為水解消化型營養(yǎng)制劑， 進(jìn)入腸道內(nèi)無需分解即可被小腸上皮細(xì)胞吸收、 利用［8］， 為患者提供必要營養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)， 有效糾正負(fù)氮平衡， 增強(qiáng)機(jī)體免疫功能， 降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)［9］。 本研究行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的觀察組患者治療第7 天時(shí)， STP、 ALB 水平顯著高于對照組、 CRP水平顯著低于對照組， 正氮平衡時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組， 不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組， 與尤蓓蓓等［10］的研究結(jié)果一致。 可見， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于機(jī)體營養(yǎng)狀況的改善以及腸道免疫功能的恢復(fù)， 減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度， 降低不良反應(yīng)發(fā)生率， 進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 且其作用機(jī)制可能與大面積重度燒傷患者應(yīng)激性潰瘍和胃腸道麻痹主要發(fā)生于胃和結(jié)腸， 對小腸影響較小， 而通過小腸行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可促進(jìn)胃腸運(yùn)動功能恢復(fù)， 減少胃腸道應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生等因素有關(guān)［11］。

綜上所述， 給予大面積重度燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療， 可改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況， 減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生， 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。