趙 杰 孫業(yè)祥

燒傷是平時與戰(zhàn)時均較常見的意外性損傷之一， 主要累及皮膚、 黏膜及皮下組織， 嚴重者可累及骨、 關(guān)節(jié)及內(nèi)臟。 皮膚作為人體第一大器官， 其不僅是人體第一道保護屏障， 還具有調(diào)節(jié)代謝及體溫等作用， 因此， 一旦發(fā)生皮膚損傷， 極易引發(fā)感染、 代謝紊亂而威脅患者生命。 自中國共產(chǎn)黨成立以來， 我國的中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)歷經(jīng)百年發(fā)展， 漸進成熟， 并取得了令世界矚目的成績。 本文在建黨百年之際對我國中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)的發(fā)展歷程作簡要回顧， 以期為中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)的進一步發(fā)展提供參考。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的思想萌芽

1940 年以前， 祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于燒傷創(chuàng)面的治療理念各自孤立、 鮮有交集， 甚至在某些理論上呈現(xiàn)對立態(tài)勢。 早在公元3 世紀， 東晉葛洪的 《肘后備急方》 和晉末 《劉涓子鬼遺方》 已有中醫(yī)治療燒傷的記載； 唐朝孫思邈的 《千金方》繼承以往經(jīng)驗， 更為詳細地分析了 “火燒悶絕不識人” “火瘡敗壞” 的辨證理念以及 “以新尿冷飲之， 及冷水和蜜飲之” 的論治思想， 與現(xiàn)代燒傷休克、 感染及補液療法理念相似； 宋朝 《太平圣惠方·治湯火瘡諸方》 曰 “以白蜜涂瘡上， 取竹膜貼之”， 可謂我國半暴露療法的雛形， 開創(chuàng)了濕潤法、 暴露法之先河。 至此， 祖國醫(yī)學(xué)初步確定了以內(nèi)外兼治為宗旨的燒傷治療理念， 但對大面積重度燒傷的救治尚缺乏經(jīng)驗， 燒傷后體液外滲引起的低血容量性休克與腎功能衰竭成為了大面積燒傷患者死亡的主要原因。 彼時， 西方燒傷專著 《燒傷外科病理和治療手冊》 的出現(xiàn)及第二次世界大戰(zhàn)對燒傷患者的救治， 積累了大量關(guān)于休克、 感染、 創(chuàng)面植皮等嚴重?zé)齻捌洳l(fā)癥的處理經(jīng)驗， 進一步推動了燒傷局部和全身治療的發(fā)展， 尤其是Evans 公式的建立為燒傷休克液體復(fù)蘇指明了方向， 但該公式最大補液量為體重的10%， 不適用于燒傷面積大于50% TBSA 的患者。 單純中醫(yī)或西醫(yī)治療燒傷創(chuàng)面都存在著臨床無法解決的矛盾和難點， 故諸多研究學(xué)者萌生了中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的思想， 為中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的成長階段

1958 年， 以 “邱財康搶救成功” 作為大面積燒傷治療重大突破 （打破了當(dāng)時 “燒傷面積超過80% TBSA 無法治愈” 的國際共識） 為契機， 全國各地醫(yī)院在中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的道路上快步前進， 開展了全國燒傷防治經(jīng)驗交流， 對燒傷中草藥的應(yīng)用、 燒傷休克的治療、 燒傷創(chuàng)面的處理、 燒傷感染的防治、 燒傷創(chuàng)面植皮等問題作了專題總結(jié)并予以全面推廣。 屆時， 國家衛(wèi)生部 （現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會） 在上海組織了全國燒傷防治學(xué)習(xí)班， 分享了近百種燒傷創(chuàng)面外用中藥 （如虎杖、 東方1號［1］、 黃連解毒膏［2］等） 以及電針防治燒傷休克的經(jīng)驗， 進一步推動了我國中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的發(fā)展。 自1959 年起， 全國各地成功研制了可供肌肉或靜脈注射的中草藥制劑大蒜注射液［3］、 桂皮素、 白及代血漿［4］、 復(fù)脈注射液［5］等， 變更傳統(tǒng)用藥途徑， 為我國中草藥在燒傷學(xué)科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。 20 世紀70 年代， 安徽醫(yī)學(xué)院 （現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)） 成功研制制痂酊［6］、 八號膏［7］等中藥， 并結(jié)合西醫(yī)療法成功救治了144 例特大面積燒傷患者，治愈率高達90.9%。

另外， 北京積水潭醫(yī)院、 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院將切、 削痂與中草藥制痂聯(lián)合應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的治療， 開創(chuàng)了Ⅲ度燒傷創(chuàng)面治療的新道路。 與此同時， 中西醫(yī)結(jié)合在實驗研究方面進展飛速， 繼北京積水潭醫(yī)院、 第四軍醫(yī)大學(xué) （現(xiàn)中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)） 和安徽醫(yī)學(xué)院 （現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)） 提出中草藥內(nèi)外兼治治療燒傷休克具有減少創(chuàng)面滲出、 改善微循環(huán)、 調(diào)整機體功能等作用后， 中國人民解放軍第一六六醫(yī)院 （現(xiàn)中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院） 研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)中草藥化學(xué)處理后的異體皮保存期可長達8 個月。 此后， 諸多研究學(xué)者根據(jù)中醫(yī)扶正驅(qū)邪理論初步闡明了中草藥與抗菌素等藥物的相互關(guān)系， 通過不斷實踐總結(jié)， 逐漸形成了具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療體系。屆時， 中西醫(yī)對燒傷創(chuàng)面的治療出現(xiàn)爭議， 與西醫(yī)“有膿就必須使用抗生素控制感染” 這種一概而論的觀念不同， 中醫(yī)外科把膿看作是正邪交爭的結(jié)果， 強調(diào) “辨膿”， 認為 “無膿不長肉”， “膿” 既包括創(chuàng)面早期以炎癥滲出和液化壞死組織為主的“膿液”， 也包括創(chuàng)面愈合后期從毛細血管滲出的中性粒細胞、 淋巴細胞、 巨噬細胞、 生長因子、 氨基酸、 補體、 抗體等有益于創(chuàng)面修復(fù)的 “氣血旺盛的正常代謝產(chǎn)物”， 既能稀釋毒素， 又能吞噬致病菌、 濕潤營養(yǎng)創(chuàng)面， 促進肉芽組織與上皮組織生長。 1988 年徐榮祥教授結(jié)合中西醫(yī)理論與方法發(fā)明創(chuàng)立的 “燒傷濕性醫(yī)療技術(shù) （現(xiàn)稱燒傷創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)） 與濕潤燒傷膏” 在燒傷創(chuàng)面治療中取得的顯著療效再一次更好地詮釋了 “煨膿長肉”的中醫(yī)理念［8］。 自此， 我國中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)飛速發(fā)展， 治療水平取得了突破性進展， 并在國際上產(chǎn)生了深遠影響。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷的成熟階段

進入21 世紀后， 隨著細胞與分子生物學(xué)技術(shù)、組織工程技術(shù)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展， 人們逐漸從細胞超微結(jié)構(gòu)與分子生物學(xué)水平認識到細胞因子、 氧自由基、 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、 干細胞等在創(chuàng)面修復(fù)中的作用， 并通過基礎(chǔ)研究， 使中、 西醫(yī)創(chuàng)面治療理念逐步達成共識， 相互取長補短， 取得了舉世矚目的成績。 諸多研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)， 創(chuàng)面愈合過程中生長因子可發(fā)揮主要效應(yīng)， 通過誘導(dǎo)細胞增殖和胞外基質(zhì)蛋白合成而促進創(chuàng)面修復(fù)。 如， 絲裂原活化蛋白激酶能夠調(diào)控上皮細胞、 內(nèi)皮細胞、 平滑肌細胞及成纖維細胞等多種細胞的增殖及遷移， 促進白細胞介素-6、 腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子的釋放，在創(chuàng)面愈合過程中發(fā)揮著重要作用［9］； 經(jīng)典Wnt／β-catenin 信號通路作為控制動物胚胎發(fā)育和組織器官形態(tài)的重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑， 主要參與體內(nèi)炎癥細胞、 成纖維細胞、 內(nèi)皮細胞等的增殖、 遷移和組織上皮化， 與血管新生、 表皮新生及毛囊再生等諸多生物學(xué)效應(yīng)相關(guān)［10-11］。 而中藥可抑制燒傷炎癥反應(yīng)， 調(diào)控腫瘤壞死因子-α、 白細胞介素-1 等多種炎癥因子的表達， 有效減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)， 促進創(chuàng)面愈合［12］。 如， 中藥四君子加川牛膝方可促進血小板源性生長因子的產(chǎn)生和分泌， 通過增強成纖維細胞、 上皮細胞及平滑肌細胞的增殖和分化， 刺激血管生成和膠原合成， 從而加快創(chuàng)面愈合［13-14］； 濕潤生肌油紗可通過提高成纖維細胞生長因子的表達水平， 誘導(dǎo)、 調(diào)控局部多種組織細胞的增殖、 分化、 趨化及遷移， 促進創(chuàng)面修復(fù)［15］； 濕潤燒傷膏可通過促進血小板源性生長因子、 表皮生長因子以及絲裂原活化蛋白激酶信號通路中細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1／2、 p38 的表達等多種途徑， 刺激局部多種組織細胞增殖、 分化和遷移， 再生修復(fù)創(chuàng)面［16-17］；中藥復(fù)方養(yǎng)陰生肌散可通過增強轉(zhuǎn)化生長因子β1、堿性成纖維細胞生長因子和血管內(nèi)皮生長因子蛋白的表達， 促進創(chuàng)面愈合［18］； 祛瘀生肌中藥制劑可調(diào)控c-Jun 氨基端激酶等多種相關(guān)mRNA 的表達，加快創(chuàng)面的再生修復(fù)［19］； 愈創(chuàng)湯可通過調(diào)節(jié)Wnt1、 β-catenin、 原癌基因、 缺刻基因1 （Notch1）等的表達， 進而調(diào)控Wnt 和Notch 雙信號通路干預(yù)細胞的增殖分化而促進創(chuàng)面修復(fù)［20］。

目前， 組織工程技術(shù)的飛速發(fā)展為干細胞療法中免疫排斥、 氧化應(yīng)激損傷、 異物反應(yīng)、 三維生物支架材料及毛囊、 汗腺等附屬器官的完整再生提供了新的解決途徑。 如， 來源于外胚層的表皮干細胞可被誘導(dǎo)分化為皮膚附屬器， 但存在獲取及培養(yǎng)難度大、 數(shù)量少以及倫理約束等問題， 難以在臨床推廣應(yīng)用。 來源于中胚層成體干細胞的間充質(zhì)干細胞可向骨骼、 軟骨、 脂肪、 骨髓造血組織等多向分化， 且取材方便、 容易擴增、 免疫源性低， 甲殼素納米纖維水凝膠在體外即可誘導(dǎo)其分化， 且能夠提高其存活能力， 避免氧化應(yīng)激損傷， 還可為骨髓間充質(zhì)干細胞提供具有再生潛能的功能支架［21］； 中藥提取物姜黃素預(yù)刺激間充質(zhì)干細胞移植治療皮膚創(chuàng)面， 可促進白細胞遷移， 維持纖維連接蛋白含量及比例， 以利于創(chuàng)面修復(fù)［22］。 富血小板血漿凝膠聯(lián)合干細胞可促進血管新生及膠原蛋白合成， 進而加快創(chuàng)面愈合［23］； 毛囊干細胞具有慢增殖特性，并具有分化為表皮、 皮脂腺和汗腺等細胞的潛能，對創(chuàng)面損傷后毛囊和皮脂腺等皮膚附屬器的再生與修復(fù)具有明顯促進作用［24］， 且研究發(fā)現(xiàn)七厘散含藥血清能夠促進毛囊干細胞的增殖、 分化， 進而促進創(chuàng)面的愈合［25］。 誘導(dǎo)性多能干細胞既具有胚胎干細胞的生物學(xué)特性， 又具有分化成3 個胚層細胞的潛能， 可用于皮膚創(chuàng)面的修復(fù)［26］， 但其在人體內(nèi)的定向分化機制及細胞移植安全性等問題有待進一步深入研究探討。 中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)漸進成熟， 中西醫(yī)結(jié)合共同構(gòu)建創(chuàng)面細胞生長微環(huán)境，減輕炎癥因子釋放及氧化應(yīng)激反應(yīng)， 并促進創(chuàng)面修復(fù)生長因子的釋放， 誘導(dǎo)干細胞再生已成為中西醫(yī)治療燒傷創(chuàng)面的共識。

4 小結(jié)與展望

在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下， 我國中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)歷經(jīng)百年發(fā)展， 從相互排斥到相互結(jié)合， 再到飛速發(fā)展與成熟， 至今， 通過取長補短， 取得了令人矚目的成績。 中醫(yī)藥學(xué)作為我國傳統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)體系， 具有藥物種類繁多、 劑型豐富、 價廉、 操作簡便等特點， 以徐榮祥教授發(fā)明創(chuàng)立的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)與濕潤燒傷膏為代表的中西醫(yī)結(jié)合燒傷治療技術(shù)， 在世界醫(yī)學(xué)中做出了巨大貢獻。 隨著分子生物學(xué)、 組織工程和基因工程等技術(shù)的不斷發(fā)展， 學(xué)科間的相互滲透以及?？脐犖榈牟粩嗤陚?， 燒傷治愈率進一步提高， 皮膚組織器官的外觀和功能修復(fù)逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點。 然而， 現(xiàn)有條件下“如何將各種中藥配方進行篩選以發(fā)揮其最大療效？如何將中西醫(yī)深度結(jié)合形成一套完整的治療體系？如何利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)及組織工程技術(shù)深入研究中醫(yī)藥治療燒傷的機制？ 如何利用組織工程、 干細胞、 3D 生物打印等技術(shù)在體外研制出結(jié)構(gòu)和功能更接近生理狀態(tài)的永久性創(chuàng)面覆蓋物， 為重度燒傷患者提供結(jié)構(gòu)及功能完整的皮膚？” 等難題仍是目前值得深入探究的問題。