夏 添

眼外傷是眼科常見的外傷性疾病， 也是成人致盲的主要原因之一， 其中開放性眼外傷是其最常見的損傷類型［1］。 開放性眼外傷是由外界機械力量造成的眼球壁全層損傷， 常伴有眼后段損傷， 可對視力造成嚴重影響， 臨床治療難度較大， 預(yù)后較差，尤其是伴有視網(wǎng)膜脫離者可發(fā)展至失明或眼球摘除， 嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步， 玻璃體切割術(shù)已經(jīng)成為開放性眼外傷患者的主要治療方法， 但關(guān)于手術(shù)時機的選擇目前尚無統(tǒng)一定論。 諸多研究學(xué)者認為， 外傷后7 ～14 d 是玻璃體切割術(shù)最適宜的手術(shù)時間， 且以外傷后10 ～14 d 最佳［3-4］。 但近年來部分研究學(xué)者認為， 及早行玻璃體切割術(shù)能促進視網(wǎng)膜復(fù)位，提高預(yù)后視力， 明顯降低玻璃體再積血、 繼發(fā)性青光眼、 外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （traumatic proliferative vitreoretinopathy， tPVR） 等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［5-6］。 為進一步分析不同手術(shù)時機行玻璃體切割術(shù)對開放性眼外傷的治療效果， 本研究對比分析了早期玻璃體切割術(shù)與常規(guī)玻璃體切割術(shù)對開放性眼外傷的治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年8 月盤錦市中心醫(yī)院收治的138 例開放性眼外傷患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組69 例， 其中觀察組男性 43 例、 女性 26 例，年齡19 ～66 歲 ［ （43.9 ±10.8） 歲］， 損傷類型為玻璃體積血34 例、 視網(wǎng)膜脫離27 例、 晶狀體破裂19 例、 脈絡(luò)膜損傷16 例、 晶狀體脫位 12 例、 角膜裂傷10 例 （同一患者可合并多種損傷類型）； 對照組男性41 例、 女性28 例， 年齡20 ～64 歲 ［ （44.7 ±9.4） 歲］， 損傷類型為玻璃體積血 36 例、 視網(wǎng)膜脫離25 例、 晶狀體破裂20 例、 脈絡(luò)膜損傷19 例、晶狀體脫位10 例、 角膜裂傷12 例 （同一患者可合并多種損傷類型）。 兩組患者性別及損傷類型分布情 況 對 比，χ2＝ 0.122、 0.116、 0.123、 0.036、0.345、 0.216、 0.216，P＝ 0.727、 0.733、 0.725、0.850、 0.557、 0.642、 0.642，P均 ＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對比采用獨立樣本t檢驗，t＝ 0.461，P＝ 0.643，P＞ 0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)盤錦市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者或家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合開放性眼外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 具有玻璃體切割術(shù)的手術(shù)指征； 能夠配合完成術(shù)后3個月以上隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有嚴重慢性全身性疾??； 傷眼合并有感染性眼內(nèi)炎； 傷眼合并有眼內(nèi)異物； 術(shù)前有傷眼眼部手術(shù)史； 依從性較差， 不能配合完成全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者入院后均行眼眶CT 和眼部B 超檢查， 明確傷眼損傷情況并及時行傷口一期清創(chuàng)縫合術(shù)， 清除前房內(nèi)壞死組織及積血， 用生理鹽水反復(fù)沖洗脫出的葡萄膜、 視網(wǎng)膜等重要組織并復(fù)位， 術(shù)后給予常規(guī)抗炎、 抗感染等對癥治療， 仔細觀察患者病情變化， 待病情穩(wěn)定后擇期行二期玻璃體切除術(shù)。

觀察組患者于傷后2 ～4 d 行經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割術(shù)， 對照組患者于傷后10 ～14 d 行經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割術(shù)。 球后神經(jīng)阻滯麻醉成功后， 于顳下經(jīng)睫狀體平坦部向玻璃體腔內(nèi)依次置入灌注套管和灌注頭，啟動灌注系統(tǒng)； 分別于2 ∶00位和10 ∶00位置入鞏膜套管， 行次全玻璃體切除， 徹底清除玻璃體內(nèi)增殖組織和積血； 通過氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜， 并采用激光封閉視網(wǎng)膜裂孔和傷道。 術(shù)中根據(jù)實際損傷情況行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)、 晶狀體切除術(shù)以及硅油填充等處理， 如給予合并視網(wǎng)膜脫離或損傷者眼內(nèi)光凝或鞏膜外冷凝后行硅油填充； 給予合并晶狀體損傷者行晶狀體切除術(shù)或超聲乳化術(shù)， 并同期植入人工晶狀體。 術(shù)后所有患者均給予抗炎治療， 并定期檢查視力情況、 眼壓和傷口愈合情況， 及時處理相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者術(shù)后眼球保留情況以及隨訪3 個月時的臨床療效與玻璃體再積血、 繼發(fā)性青光眼、tPVR、 感染、 硅油依賴等并發(fā)癥發(fā)生情況。 于術(shù)后隨訪 3 個月時， 評估患者的臨床療效［7-8］： 矯正視力提高國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2 行以上， 或術(shù)前視力光感提高0.02 及以上為功能治愈； 視力恢復(fù)未達到功能治愈標(biāo)準(zhǔn)， 但屈光間質(zhì)透明， 視網(wǎng)膜解剖復(fù)位成功為解剖治愈； 視力無改善或更差， 眼球結(jié)構(gòu)重建失敗， 眼球萎縮， 屈光間質(zhì)渾濁為未愈。 治愈率＝（功能治愈例數(shù) ＋解剖治愈例數(shù)） ／總例數(shù) ×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者眼球保留率及臨床療效對比

觀察組患者中眼球保留者67 例， 眼球保留率為97.10%， 對照組患者中眼球保留者67 例， 眼球保留率為 97.10%， 兩組間無明顯差異 （χ2＝0.000，P＝1.000）； 術(shù)后隨訪 3 個月時， 觀察組患者中功能治愈52 例、 解剖治愈12 例、 未愈5 例，總治愈率為92.75%， 明顯優(yōu)于對照組患者的功能治愈 33 例、 解剖治愈 17 例、 未愈 19 例， 總治愈率72.46% （Z＝ -3.570，P＜0.001）。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者術(shù)后發(fā)生玻璃體再積血1 例、 繼發(fā)性青光眼 1 例、 tPVR 2 例、 硅油依賴 1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.24%， 明顯低于對照組患者中的玻璃體再積血7 例、 繼發(fā)性青光眼 9 例、 tPVR 13 例、術(shù)后感染 1 例、 硅油依賴 9 例， 并發(fā)癥發(fā)生率56.52% （χ2＝38.571，P＜0.001）。

4 討論

開放性眼外傷是導(dǎo)致患者失明的常見致病因素， 除有眼內(nèi)異物傷、 破裂傷以及眼球穿孔傷等直接損傷外， 還常合并有視網(wǎng)膜脫離等多處眼內(nèi)間接性組織結(jié)構(gòu)損傷， 臨床治療難度較大［9］。 隨著眼科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展， 玻璃體切割術(shù)被逐漸應(yīng)用于嚴重眼外傷的治療， 尤其在傳統(tǒng)療法無法治愈甚至需摘除眼球的眼外傷中取得了較好的臨床療效， 但臨床研究顯示手術(shù)時機可影響術(shù)后康復(fù)效果［10］，如何選擇最佳手術(shù)時機， 提高患者預(yù)后成為目前臨床研究的熱點。

玻璃體切割術(shù)可有效恢復(fù)患者屈光介質(zhì)透明度， 封閉視網(wǎng)膜裂孔， 有利于視網(wǎng)膜復(fù)位的成功；同時， 還能有效清除因外傷導(dǎo)致的眼內(nèi)炎性物質(zhì)和玻璃體積血， 從而降低 tPVR 的發(fā)生風(fēng)險［11］。 但部分研究學(xué)者認為， 眼外傷患者傷后1 周內(nèi)屬于炎癥期， 此時期眼內(nèi)炎性反應(yīng)較重， 但尚未出現(xiàn)纖維增生等情況， 若行玻璃體切除， 可避免術(shù)中出血、 術(shù)后感染等并發(fā)癥， 有利于視力的恢復(fù)； 傷后7 ～14 d屬于增生期， 此時期眼內(nèi)組織開始增生， 若行玻璃體切除， 可引起成纖維細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞活躍性增加， 在玻璃體內(nèi)增生而引發(fā)tPVR 等并發(fā)癥［12-14］。 另有研究學(xué)者認為， 傷后 1 周內(nèi)玻璃體脫離尚未完成， 玻璃體后皮質(zhì)粘連緊密， 難以徹底清除， 手術(shù)過程中易導(dǎo)致出血， 且傷后早期葡萄膜處于充血狀態(tài)， 也可影響手術(shù)的正常進行； 傷后7 ～14 d， 隨著時間的推移， 視網(wǎng)膜和玻璃體自然分離， 此時行玻璃體切除， 可縮短手術(shù)時間， 提高視力恢復(fù)效果［15-16］。 本研究對比分析早期玻璃體切割術(shù)與常規(guī)玻璃體切割術(shù)對開放性眼外傷的治療效果， 結(jié)果顯示， 傷后2 ～4 d 行玻璃體切割術(shù)的觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于傷后10 ～14 d行玻璃體切割術(shù)的對照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 與高峰［17］的研究結(jié)果相似。 相關(guān)動物模型實驗發(fā)現(xiàn)， 眼外傷后數(shù)小時內(nèi)， 玻璃體內(nèi)成纖維細胞即開始出現(xiàn)反應(yīng)性增生， 且隨著時間的延長玻璃體內(nèi)出現(xiàn)膜狀物， 易導(dǎo)致tPVR 的發(fā)生， 增加視網(wǎng)膜復(fù)位難度［18］。 本研究結(jié)果也間接說明了眼外傷早期tPVR 尚未形成， 視網(wǎng)膜組織活動度較好， 復(fù)位相對容易， 可提高眼外傷治愈率。

綜上所述， 開放性眼外傷患者于傷后2 ～4 d行玻璃體切割術(shù)， 可提高術(shù)后治愈率， 降低玻璃體再積血、 繼發(fā)性青光眼和tPVR 等并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后轉(zhuǎn)歸效果更佳， 值得臨床推廣應(yīng)用。