劉 舒，歐陽海梅，韋思思，張 也，梁金群，陳 暖，曾偉宏，江劍輝

廣東省婦幼保健院：1.兒童遺傳代謝與內(nèi)分泌科；2.醫(yī)務(wù)科，廣東廣州 511442

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)是由于腎上腺皮質(zhì)激素合成通路中所必需的一些酶遺傳性缺陷，引起腎上腺皮質(zhì)醇合成不足，進(jìn)而繼發(fā)下丘腦促腎上腺糖皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)代償性分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生和一系列代謝紊亂的一組疾病[1]。該疾病為一組常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病率在1/20 000～1/10 000，在不同的地區(qū)、不同種族之間具有差異性[2-3]。在皮質(zhì)醇(Cor)合成過程中任何一種酶的缺陷都可引起本病，故而CAH根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷的種類不同，分為21-羥化酶缺陷癥(21-OHD)、11β-羥化酶缺陷癥(11β-OHD)、17α-羥化酶缺陷癥(17α-OHD)以及其他種類如3β-羥類固醇脫氫酶(3β-HSD)和醛固酮合成酶缺陷癥等。其中21-OHD最常見，占CAH的90%～95%；11β-OHD次之，占5%～8%；17α-OHD較罕見，僅占1%[4]；其他種類的酶缺陷癥更為罕見。

21-OHD是因酶的先天性缺陷引起腎上腺皮質(zhì)激素代謝異常。根據(jù)21-羥化酶缺乏的程度， 臨床上可表現(xiàn)為失鹽型、單純男性化型和非經(jīng)典型3種類型，其中前兩種類型并稱為經(jīng)典型[5-7]。因酶的先天性缺乏引起腎上腺皮質(zhì)激素代謝異常，雄激素產(chǎn)生過多，引起女性男性化以及男性假性性早熟。在隨后的糖皮質(zhì)激素替代治療過程中，相應(yīng)的癥狀可得到明顯改善，但部分患兒也有可能發(fā)生中樞性性早熟(CPP)[8-9]。另外，部分患兒在初診時(shí)即發(fā)生了CPP，將嚴(yán)重影響患兒的最終身高，加重兒童期心理負(fù)擔(dān)[10]。因此，對(duì)21-OHD，及早發(fā)現(xiàn)和治療顯得尤為重要。本文分析廣東省婦幼保健院兒童遺傳代謝與內(nèi)分泌科2020年11月確診的1例少見的CAH(21-羥化酶缺陷型)合并CPP患兒的診療情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男孩，5歲8個(gè)月，以“陰莖顯著增長伴生長速率加速5年，面部痤瘡半年”為代主訴于2020年8月26日就診于本院兒童遺傳代謝與內(nèi)分泌科門診。家長訴患兒出生時(shí)陰莖大小未見異常，但陰囊色澤偏暗，半歲后即發(fā)現(xiàn)患兒陰莖比同齡兒大而粗，未予留意；近半年陰莖增大明顯，且每日勃起數(shù)次，伴生長發(fā)育速率加快，及面部痤瘡增多，遂來本院檢查。體格檢查：患兒身高120.5 cm(同年齡同性別兒童的第90.4百分位)，體質(zhì)量24.8 kg(同年齡同性別兒童的第93.8百分位)，皮膚黝黑，面部多處痤瘡，外生殖器未見畸形，陰莖長約6.5 cm，雙側(cè)睪丸約10 mL，陰囊皮膚色素沉著，陰毛PH2期。

患兒血尿常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、甲胎蛋白、腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原(CA)-125、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、β-人絨毛膜性腺激素(β-HCG)]、血串聯(lián)質(zhì)譜氨基酸?；鈮A等未見異常。電解質(zhì)：鈉為136.7 mmol/L(參考范圍為137～147 mmol/L)，鉀為4.23 mmol/L(參考范圍為3.5～5.3 mmol/L)，氯為106.4 mmol/L(參考范圍為99～110 mmol/L)。父親及其他家族成員無類似病史。

1.2方法

1.2.1輔助檢查 完善相關(guān)激素水平測定，包括性激素、促性腺激素、皮質(zhì)醇、17-羥孕酮(17-OHP)、ACTH、醛固酮、Gnrh激發(fā)試驗(yàn)等；完善骨齡、腎上腺、性腺彩色超聲檢查。

1.2.2基因檢測 患兒父母簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2.1基因組DNA提取 采集先證者及其父母外周血各3 mL、EDTA抗凝，用德國Qiagen公司試劑盒提取基因組DNA，于-20 ℃保存。

1.2.2.2二代測序、數(shù)據(jù)分析及突變驗(yàn)證 采用北京邁基諾公司的全外顯子測序和長片段PCR基因檢測包，根據(jù)相應(yīng)的位點(diǎn)信息進(jìn)行引物設(shè)計(jì)，對(duì)目標(biāo)待測區(qū)域進(jìn)行捕獲和測序。實(shí)驗(yàn)流程主要包括血液標(biāo)本基因組DNA提取、DNA文庫制備、富集文庫二代測序儀雙端測序(Illumina Hiseq X Ten)。

1.2.2.3數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)和參考基因組比對(duì)獲得所有突變位點(diǎn)，保留健康人數(shù)據(jù)庫中≤5%的位點(diǎn)作為候選致病位點(diǎn)。依據(jù)嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)突變進(jìn)行過濾，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)指南結(jié)合患兒臨床表征對(duì)候選位點(diǎn)進(jìn)行致病性分析，并添加 HGMD 數(shù)據(jù)庫、蛋白功能預(yù)測軟件的相關(guān)注釋信息。

2 結(jié) 果

2.1輔助檢查結(jié)果 17-OHP：271.66 ng/mL(參考范圍為1～13歲兒童<2.32 ng/mL)；皮質(zhì)醇：4.12 μg/L(參考范圍為5～25 μg/L)；ACTH：103.7 ng/L(參考范圍為1.03～10.75 ng/L)；醛固酮：1 076.52 pg/mL(參考范圍為50～313 pg/mL)；睪酮：8.07 nmol/L(參考范圍為4.94～32.01 nmol/L)；雙清睪酮(DHT)：208.71 pg/mL(參考范圍為0～200 pg/mL)；雌二醇(E2)：78 pmol/L(參考范圍為40.37～161.48 pmol/L)；雄烯二酮(And)：>35 nmol/L(參考范圍為1.05～11.52 nmol/L)；泌乳素：950.91 mIU/L(參考范圍為73.3～411.3 mIU/L)；硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)：217.4 μg/dL；類胰島素樣生長因子1(IGF-1)：227 ng/mL；甲狀腺功能正常。彩超檢查：腎上腺未見異常；睪丸超聲提示左側(cè)睪丸大小22 mm×10 mm×16 mm(2.49 mL)，右側(cè)睪丸大小22 mm×10 mm×16mm(2.34 mL)，未見占位性病變。垂體和腎上腺磁共振平掃未見明顯異常。骨齡提示12.8歲(RUS-CHN)，比實(shí)際年齡提前7年。Gnrh激發(fā)試驗(yàn)促黃體生成素(LH)峰值為1.70 IU/L，促卵泡激素(FSH)峰值為3.98 IU/L，提示外周性性早熟。

2.2基因檢測結(jié)果 外顯子測序發(fā)現(xiàn)患兒CYP21A2基因復(fù)合雜合突變：c.518T>A (p.I173N)和c.740delA (p.E247Gfs*11)，分別遺傳自患兒父親和母親。其中，框移突變c.740delA (p.E247Gfs*11)數(shù)據(jù)庫未見報(bào)道，生物信息學(xué)分析提示為致病突變。CYP21A2基因由10個(gè)外顯子組成，外顯子包含1 488個(gè)核苷酸，編碼495個(gè)氨基酸。本病例中的新突變c.740delA (p.E247Gfs*11)導(dǎo)致氨基酸三聯(lián)密碼子框發(fā)生改變，使得氨基酸發(fā)生移碼突變，最終亦使多肽鏈提前終止，導(dǎo)致其蛋白功能受損，表現(xiàn)出無功能或功能異常的截短的CYP21A2蛋白，為致病性突變。患兒最終確診為21-羥化酶基因缺陷所致的CAH，患兒父母為CYP21A2基因突變攜帶者。由于該病遺傳方式為常染色體隱性遺傳，故先證者發(fā)病，而患兒父母不表現(xiàn)出臨床癥狀。

2.3治療過程 患兒病情進(jìn)展緩慢，但骨齡顯著提前，對(duì)預(yù)測成年身高影響較大；同時(shí)，外周性性早熟對(duì)患兒心理、生理和行為發(fā)育造成一定影響，患兒已出現(xiàn)自卑、攻擊性行為等表現(xiàn)。予以口服氫化可的松15 mg/(m2·d)，分3次口服(8:00，16:00，24:00)，雄激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯(每次20 mg，2次/天)，聯(lián)合芳香化酶抑制劑來曲唑(每次1.25 mg，1次/天，睡前口服)進(jìn)行替代治療，每3個(gè)月復(fù)診1次，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血17-OHP、皮質(zhì)醇、睪酮、睪丸超聲、骨齡等指標(biāo)變化，個(gè)體化調(diào)整藥物治療劑量。 治療6個(gè)月后復(fù)診，體格檢查發(fā)現(xiàn)陰莖未再繼續(xù)增大，異常勃起次數(shù)和攻擊性行為減少，痤瘡明顯消散；骨齡檢測結(jié)果提示骨齡僅增加0.5歲；超聲提示睪丸容積未見增加；同時(shí)，睪酮水平下降至幼兒水平(0.31 nmol/L)，17-OHP、皮質(zhì)醇、ACTH、電解質(zhì)等指標(biāo)均未見異常，生長發(fā)育正常。

3 討 論

21-羥化酶基因缺陷所致的21-OHD是CAH中最多見的一種類型，是一種較為罕見的兒童內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病。21-OHD是由于21-羥化酶的編碼基因(CYP21A2)突變所致，它編碼21-羥化酶(P450c21)。P450c21催化17-OHP為11-脫氧皮質(zhì)醇和催化孕酮為11-脫氧皮質(zhì)酮，兩者分別為皮質(zhì)醇和醛固酮的前體。P450c21活性缺乏或低下導(dǎo)致皮質(zhì)醇和醛固酮合成受損。皮質(zhì)醇低下，經(jīng)負(fù)反饋，使ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞增生，以期增加皮質(zhì)醇合成；因雄激素合成通路未受阻，在高ACTH刺激下，堆積的17-OHP和孕酮向雄激素轉(zhuǎn)化增多，產(chǎn)生高雄激素血癥。升高的雄激素在體內(nèi)以雄烯二酮、睪酮和脫氫表雄酮(DHEA)形式存在。另外，鹽皮質(zhì)激素合成通路受阻，使孕酮不能向醛固酮轉(zhuǎn)化致醛固酮水平低下，致水鹽電解質(zhì)代謝失調(diào)，進(jìn)一步發(fā)生致命的失鹽危象。

21-OHD臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，從失鹽型的低血鈉、高血鉀、低血容量性休克、喂養(yǎng)困難、腹瀉、慢性脫水和體格生長遲滯，到男性化型因雄激素異常升高所致的女性外陰男性化、男性性早熟等，與醛固酮減少癥[11-12]、Addison病[13]表現(xiàn)類似，給診斷造成了較大的困難[6]。結(jié)合本例患兒起病早，幼兒期出現(xiàn)睪丸容積增加、陰莖快速增大、頻繁勃起、攻擊性行為等雄激素水平升高的表現(xiàn)，同時(shí)伴生長發(fā)育速率加快，面部痤瘡增多。ACTH、17-OHP、睪酮水平明顯升高，皮質(zhì)醇水平降低，與醛固酮減少癥、Addison病等極易混淆，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和生化檢查來查明病因進(jìn)行診斷存在困難，容易誤診，不利于治療和預(yù)后的判斷。杜紅偉等[14]總結(jié)了該院近10年就診的120例CAH患兒疾病譜，結(jié)果顯示20例出現(xiàn)性早熟，性早熟發(fā)生率16.7%。因此，臨床工作中對(duì)存在難以解釋的過早出現(xiàn)性早熟的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，必要時(shí)完善基因檢測，避免誤診。

近年來，隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)CAH研究的深入，基因檢測為該疾病的診斷提供了新的可靠手段[15-16]。CYP21A2基因由10個(gè)外顯子組成，外顯子包含1 488個(gè)核苷酸，編碼495個(gè)氨基酸。到目前為止，數(shù)據(jù)庫(The Human Gene Mutation Database,http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php)報(bào)道有359種突變在國內(nèi)外被發(fā)現(xiàn)，類型包括錯(cuò)義/無義突變(209種)、剪切突變(24種)、調(diào)控去突變(5種)、小缺失突變(28種)、小插入突變(16種)、小插入缺失突變(4種)、大缺失突變(14種)、大插入突變(3種)和復(fù)雜重排(56種)，其中報(bào)道最多的是錯(cuò)義或無義突變。CYP21A2基因突變大多位于基因編碼區(qū)，或影響蛋白折疊，或造成結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致其轉(zhuǎn)錄抑制功能受損，P450c21蛋白被截?cái)?。本病例中的新突變c.740delA (p.E247Gfs*11)導(dǎo)致氨基酸三聯(lián)密碼子框發(fā)生改變，使得氨基酸發(fā)生移碼突變，最終亦使多肽鏈提前終止，導(dǎo)致其蛋白功能受損，表現(xiàn)出無功能或功能異常的截短的CYP21A2蛋白，為致病性突變?；純鹤罱K確診為21-羥化酶基因缺陷所致的CAH。

本患兒入院用氫化可的松、螺內(nèi)酯，聯(lián)合芳香化酶抑制劑來曲唑治療6個(gè)月后骨齡進(jìn)展緩慢，陰莖未再繼續(xù)增大，睪丸容積未見增加，陰莖異常勃起次數(shù)和攻擊性行為減少，痤瘡明顯消散，睪酮水平下降，17-OHP、皮質(zhì)醇、ACTH、電解質(zhì)等指標(biāo)均未見異常，生長發(fā)育正常，繼續(xù)進(jìn)行隨訪。

本研究中，患兒父母為CYP21A2基因突變攜帶者。由于該病遺傳方式為常染色體隱性遺傳，故先證者發(fā)病，而患兒父母不表現(xiàn)出臨床癥狀。根據(jù)常染色體隱性遺傳病的遺傳規(guī)律，患兒父母再生育21-OHD后代的概率為25%，故若患兒父母有再生育要求，建議其孕早期一定要進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷，避免類似患兒的再次出生。

綜上所述，本研究通過基因分析發(fā)現(xiàn)CYP21A2基因c.518T>A(p.I173N)和c.740delA(p.E247Gfs*11)復(fù)合雜合突變，分別遺傳自患兒父親和母親，其中，框移突變c.740delA (p.E247Gfs*11)數(shù)據(jù)庫未見報(bào)道，為新突變，生物信息學(xué)分析提示可能致病。基因檢測明確了患兒發(fā)病的遺傳學(xué)病因，為后續(xù)精準(zhǔn)治療打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果提示，臨床工作中對(duì)存在難以解釋的過早出現(xiàn)性早熟的患兒，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，必要時(shí)完善基因檢測，避免誤診。