章 燕（綜述），周榮華（審校）

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦窍忍煨曰沃凶畛Ｒ?jiàn)的一類，發(fā)病率高，約占出生活嬰的0.4%～1%。我國(guó)是世界上先心病發(fā)病率較高的國(guó)家之一，發(fā)病率可高達(dá)0.9%［1］。先心病患兒心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2%～25%［2］，近紅外光譜（nearinfrared spectroscopy，NIRS）可以監(jiān)測(cè)心臟手術(shù)過(guò)程中重要臟器局部組織氧飽和度的變化，如局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2），以反映重要臟器的灌注、代謝及氧供需平衡。首先，嬰幼兒機(jī)體代謝旺盛，對(duì)氧的需求比成人高，同時(shí)，心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）中多種因素，如血液稀釋、非生理灌注、紫紺患兒大量側(cè)枝循環(huán)、低溫及復(fù)溫、腦血流自主調(diào)節(jié)功能改變等，直接影響術(shù)中腦灌注及腦氧供需平衡，而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能障礙；而不合理的高灌注則會(huì)導(dǎo)致栓塞、血液破壞，也會(huì)增加術(shù)后譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。并且，對(duì)于復(fù)雜先心病手術(shù)，尤其是紫紺型心臟病患兒，術(shù)后大多需要較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助，而麻醉過(guò)程中鎮(zhèn)靜、肌肉松馳等情況又能掩蓋早期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)，因此圍術(shù)期中的腦組織氧代謝、腦功能監(jiān)測(cè)十分重要。再者，NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2具有較強(qiáng)的抗干擾能力，腦血流及腦氧供需平衡狀態(tài)變化能夠及時(shí)被反映，這對(duì)于滿足圍術(shù)期腦灌注，優(yōu)化麻醉、CPB 及圍術(shù)期管理方案等具有重要指導(dǎo)意義。本文就NIRS 在嬰幼兒先心病心臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在探討NIRS 在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景，為其進(jìn)一步的臨床研究及應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 NIRS 監(jiān)測(cè)基本原理

應(yīng)用NIRS 監(jiān)測(cè)大腦和心臟局部氧飽和度在1977 年由Jobsis［3］首次提出。NIRS 技術(shù)作為一種新型測(cè)量局部血氧飽和度的工具，采用兩段波長(zhǎng)，分別為724 nm 和810 nm 來(lái)測(cè)量局部血紅蛋白（hemo?globin，Hb）氧含量的變化，以改良朗伯－比爾定律及光散射理論為基礎(chǔ)，利用氧合血紅蛋白（HbO2）和還原血紅蛋白含（HHb）光吸收系數(shù)差別，直接測(cè)得HbO2和總Hb 的比值，從而計(jì)算出HbO2飽和度。NIRS 不同于傳統(tǒng)動(dòng)脈氧飽和度監(jiān)測(cè)：NIRS 有1 個(gè)發(fā)射電極及2 個(gè)可以接收不同組織信號(hào)的電極。第1 個(gè)接收電極（距離發(fā)射電極3 cm 的位置）可以提供淺表組織的信號(hào)，如皮膚、骨骼等腦外組織；第2個(gè)接收電極（距離發(fā)射電極4 cm 的位置），能夠分析深部腦組織的信號(hào)。

NIRS 廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期rScO2的監(jiān)測(cè)，一方面，從NIRS 所監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)看，可以獲得以下信息：①可直接反映腦組織氧合狀況；②可反映總Hb 變化，間接反映腦血流動(dòng)力學(xué)變化；③可反映腦組織細(xì)胞對(duì)氧的利用過(guò)程，由此反映腦組織氧代謝信息。另一方面，由于腦組織微循環(huán)由動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管組成（靜脈約占70%～80%），所以，應(yīng)用NIRS 技術(shù)監(jiān)測(cè)的rScO2并非是動(dòng)脈或者靜脈的HbO2濃度，而是混合的rScO2，主要代表靜脈部分。因此，在動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、血壓較低、CPB 平流灌注、深低溫、停循環(huán)等情況下的使用不受限制。

2 rScO2基礎(chǔ)值及臨界值

rScO2的基礎(chǔ)值根據(jù)患者人群和NIRS 儀器的不同而有所不同，具有顯著的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異。健康兒童rScO2基礎(chǔ)值大約為69%，嬰兒約為64%［4］。雖然大部分研究發(fā)現(xiàn)兒童和嬰幼兒rScO2基礎(chǔ)值在60%～70%范圍內(nèi)，但有研究報(bào)告剛出生2～3 d 的新生兒其rScO2高達(dá)77.9%［5］。然而許多患有先心病的兒童中，rScO2顯著低于健康兒童，這可以用解剖和生理因素（紫紺與非紫紺比，存在心室或動(dòng)脈水平的左向右分流）來(lái)解釋。紫紺型心臟病患兒rScO2為40%～60%，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位新生兒的rScO2的基線值可能低于50%［6］。在臨床應(yīng)用中，如果患者的rScO2低于上述正常范圍，則應(yīng)將其視為具有與腦損傷相關(guān)的異常基線值。

臨界rScO2值，又稱腦缺氧缺血性（H－I）閾值，低于這一閾值，持續(xù)的缺氧和／或缺血將導(dǎo)致神經(jīng)生理?yè)p傷、腦代謝功能障礙和不可逆轉(zhuǎn)的腦組織形態(tài)學(xué)損傷。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，許多研究證明，術(shù)中rScO2下降超過(guò)基線值15%～20%或rScO2絕對(duì)值低于50%，提示大腦氧供不足［7］。與成人不同，尚沒(méi)有充分臨床研究說(shuō)明兒童腦H－I 閾值具體是多少。在相關(guān)動(dòng)物研究中，Kurth［8］等人發(fā)現(xiàn)在新生仔豬中，H－I 閾值為33%～44%；在一項(xiàng)后續(xù)研究中，H－I 閾值（rScO2為35%）的時(shí)間窗為2 h，超過(guò)2 h，異常神經(jīng)行為結(jié)果和神經(jīng)損傷呈線性增加［9］。Hou［10］等人發(fā)現(xiàn)，高乳酸血癥和代謝性酸中毒與30%～40%范圍的rScO2相關(guān)，雖然腦電圖未見(jiàn)明顯改變，但存在組織缺血性改變，包括海馬線粒體損傷。

3 NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2結(jié)果的影響因素

rScO2是反映腦部氧合狀況的敏感指標(biāo)，它的大小取決于腦組織的氧供和氧耗之間的平衡，凡是影響腦灌注、腦代謝及腦氧供／氧耗的因素，都能夠影響rScO2。NIRS 在臨床使用過(guò)程中的影響因素較多，特別是在嬰幼兒心臟手術(shù)圍手術(shù)期，因此，結(jié)合患兒的病理生理及CPB 過(guò)程進(jìn)行綜合分析是必要的。作者將從以下三方面探討影響rScO2結(jié)果的因素。

3.1 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（cerebral autoregulation，CA）功能 腦血管可隨血壓的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)顱內(nèi)灌注壓，在心臟手術(shù)中，當(dāng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動(dòng)于43～90 mmHg，機(jī)體可通過(guò)腦血管的自主調(diào)節(jié)功能，維持正常的腦血流量，即CA。而當(dāng)MAP 變化較大時(shí)，腦灌注就會(huì)受到影響［11］。CPB 中的血壓應(yīng)該維持在CA 的壓力范圍內(nèi)，而最佳血壓是指具有最佳CA 功能的血壓。然而，Joshi［12］等研究顯示，CPB 中CA 下限壓力范圍很廣，且存在廣泛的個(gè)體變異，很難基于術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和血壓數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)。Ono［13］等報(bào)道，CPB 中20%的患者CA 功能受損；且在復(fù)溫過(guò)程中，受損比例是低溫時(shí)的兩倍。并且，Hoshino［14］等回顧分析了CPB下行房間隔缺損或室間隔缺損手術(shù)患兒，發(fā)現(xiàn)CA機(jī)制在嬰幼兒是不成熟的。因此，CPB 中嬰幼兒腦灌注更容易受到MAP 波動(dòng)的影響。另外，一項(xiàng)觀察性前瞻性研究發(fā)現(xiàn)低齡兒童在心臟手術(shù)中更容易發(fā)生由低血壓引起的腦缺血［15］。

3.2 腦的氧供與氧耗 CPB 期間的全身氧供（oxy?gen delivery，DO2）通過(guò)泵流量乘以動(dòng)脈血氧含量來(lái)計(jì)算，所以泵流量、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）、Hb 濃度等變化都直接影響腦的氧供。CPB 中，膜肺氧合性能下降、灌注流量不足、血液稀釋程度過(guò)大、大量側(cè)枝循環(huán)等因素都會(huì)影響腦的氧供，導(dǎo)致rScO2下降。針對(duì)嬰幼兒CPB，在膜肺、體外管路及插管的選擇、輸血指征等方面，既要最大限度地降低預(yù)充量，做到節(jié)約用血、甚至無(wú)血預(yù)充，同時(shí)也要提供足夠的灌注流量、維持合適的血液稀釋，以保證患兒安全。對(duì)于嚴(yán)重紫紺的嬰幼兒，術(shù)中大量側(cè)枝循環(huán)會(huì)影響重要臟器的灌注，應(yīng)該加強(qiáng)NIRS及其它氧代謝指標(biāo)，如靜脈氧飽和度、乳酸（lactic acid，Lac）、DO2及氧耗的監(jiān)測(cè)，從而指導(dǎo)流量及溫度管理。而灌注含血心臟停搏液及使用超濾等情況下產(chǎn)生的不可避免的部分分流，也會(huì)一定程度地影響機(jī)體灌注流量，導(dǎo)致rScO2下降，臨床操作上應(yīng)該通過(guò)增加泵流量進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)CPB 前和CPB 結(jié)束早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、且無(wú)低溫保護(hù)，是腦DO2不足的易感期［16］。因此，在監(jiān)測(cè)rScO2時(shí)，要充分考慮不同CPB 時(shí)期泵流量、PaO2、SaO2、Hb 濃度對(duì)腦氧的影響。有關(guān)先心病手術(shù)后低氧血癥原因的研究結(jié)果顯示，先心病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估（RACHS－1）高的患者，術(shù)后rScO2降低幅度更明顯。而術(shù)前存在紫紺、左向右分流的患兒，術(shù)中也同樣更容易出現(xiàn)低氧合狀態(tài)［17］。

另一方面，麻醉深度、體溫變化、機(jī)體酸堿代謝（pH）和Lac 以及二氧化碳分壓（PaCO2）的改變都會(huì)影響腦代謝，從而影響腦的氧耗。最顯著的是，CPB復(fù)溫過(guò)程中，尤其是復(fù)溫過(guò)快時(shí)，rScO2會(huì)明顯下降，原因?yàn)樯郎貙?dǎo)致的腦代謝和腦氧耗增加超過(guò)腦血流量增加。針對(duì)先心病患兒的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中rScO2與體溫及pH 存在負(fù)性關(guān)系，原因在于體溫升高及pH 降低時(shí)，機(jī)體腦代謝增強(qiáng)，腦氧供需失衡所致［18］。在嬰幼兒全麻過(guò)程中，腦血流量受血PaCO2和PaO2水平的影響，如果存在過(guò)度通氣，會(huì)導(dǎo)致心排血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流減少；有研究表明在患有呼吸窘迫綜合征的嬰兒中，低rScO2值可能與術(shù)前人工通氣有關(guān)［19］。而CPB 中PaCO2水平也會(huì)直接影響腦血流，低溫下CO2溶解度增加而導(dǎo)致PaCO2下降，而術(shù)野沖洗CO2時(shí)會(huì)導(dǎo)致PaCO2增高，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整膜肺通氣量以增加CO2排出，維持合適的PaCO2。

3.3 其他因素 CPB 中，上腔靜脈引流不暢、氣栓、血栓也會(huì)影響rScO2監(jiān)測(cè)結(jié)果。嬰幼兒CPB 心臟手術(shù)常應(yīng)用多位點(diǎn)NIRS 監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)部位及監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)會(huì)共同影響局部組織氧飽和度，有關(guān)研究表明術(shù)中及術(shù)后rScO2持續(xù)低于身體其他部位局部組織氧飽和度［20］。研究還發(fā)現(xiàn)，除了腦組織本身對(duì)rScO2的影響，顱外、血管活性藥物等因素也能干擾rScO2［15］。

4 NIRS 在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用的臨床研究

4.1 與術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)研究 盡管嬰幼兒心臟外科及CPB 技術(shù)日趨完善，然而腦卒中、腦損傷、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙等術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍然是其面臨的重要挑戰(zhàn)。NIRS 在心臟手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用最早可追溯到1995 年，Kurth［21］等人發(fā)現(xiàn)短暫的深低溫停循環(huán)與不良的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)，并且腦氧飽和度的降低程度和年齡相關(guān)。同時(shí)Austin［22］等人首次將NIRS 應(yīng)用于兒童CPB 下心臟手術(shù)的多模式神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示能顯著改善患兒短期及長(zhǎng)期的神經(jīng)功能預(yù)后。隨后多項(xiàng)研究證實(shí)心臟手術(shù)圍術(shù)期NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2確實(shí)能夠降低患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［23－24］。然而，一項(xiàng)關(guān)于先心病患兒心臟手術(shù)治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論［25］，沒(méi)有證據(jù)表明rScO2監(jiān)測(cè)和管理可以改善此類患者人群短期臨床神經(jīng)認(rèn)知功能方面的結(jié)局。關(guān)于NIRS 應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)是否能改善神經(jīng)認(rèn)知功能預(yù)后，目前還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。但圍術(shù)期應(yīng)用NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2，可及早發(fā)現(xiàn)腦灌注不足并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，進(jìn)而減少嬰幼兒心臟術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 與術(shù)后低心排血量綜合征（1ow cardiac output syndrome，LCOS）及近期預(yù)后的相關(guān)研究 LCOS 是嬰幼兒復(fù)雜型先心病術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約25%，也是術(shù)后患兒死亡的主要原因［26－27］。隨著NIRS 監(jiān)測(cè)技術(shù)的成熟，臨床上越來(lái)越多用于預(yù)測(cè)心臟術(shù)后早期LCOS 狀態(tài)以及近期預(yù)后情況。Zulueta［26］等回顧22 例先心病，手術(shù)發(fā)現(xiàn)9 例發(fā)生術(shù)后LCOS 的患兒，其術(shù)中rScO2持續(xù)＜50%，并且這些患兒術(shù)后需要更多正性肌力藥物、低溫治療以及體外生命支持。隨后一項(xiàng)納入27 例先心病患兒的研究顯示，11 例術(shù)后發(fā)生LCOS 患兒術(shù)中的肝臟NIRS 平均監(jiān)測(cè)數(shù)值要低于另外16 例術(shù)后沒(méi)有發(fā)生LCOS 患兒的監(jiān)測(cè)數(shù)值（49% vs.66%）［28］。近期的一項(xiàng)關(guān)于NIRS 在危重癥嬰幼兒中應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也報(bào)道，NIRS 監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)LCOS 并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)［27］。但是如果要明確NIRS 監(jiān)測(cè)與LCOS 的關(guān)系，還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

另一方面，NIRS 監(jiān)測(cè)是否與圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸和近期預(yù)后存在相關(guān)性，已經(jīng)在一些研究中得到了證實(shí)。Suemori［29］等對(duì)399 例先心病患兒在手術(shù)前和手術(shù)后采用NIRS 監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中rScO2低的患兒術(shù)后氣管拔管時(shí)間延遲、ICU 停留時(shí)間延長(zhǎng)。隨后也有研究顯示，氣管拔管前的rScO2值可作為能否成功氣管拔管的預(yù)測(cè)因子［30］。另外，術(shù)中持續(xù)低rScO2可能增加術(shù)后死亡率以及復(fù)合并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見(jiàn)，NIRS 監(jiān)測(cè)能夠提供血流動(dòng)力學(xué)或氧代謝損害的早期預(yù)警信號(hào)，進(jìn)行早期和快速干預(yù)能夠預(yù)防或減少可能危及生命的并發(fā)癥。

4.3 與CPB 目標(biāo)導(dǎo)向灌注（goal－directed perfusion，GDP）的相關(guān)研究 GDP 是近年提出的一種整合各種監(jiān)測(cè)手段的精細(xì)化、個(gè)體化CPB 灌注策略［31］，具體是通過(guò)監(jiān)測(cè)CPB 期間氧供指數(shù)（indexed oxygen dilivery，DO2i）等氧代謝指標(biāo)、指導(dǎo)灌注流量及血壓管理，而NIRS 則可以通過(guò)直接監(jiān)測(cè)rScO2來(lái)指導(dǎo)灌注方案。Haydin［32］等首次將NIRS 應(yīng)用于指導(dǎo)灌注流量調(diào)節(jié)，與血壓相比、根據(jù)NIRS 值調(diào)節(jié)灌注流量可能更準(zhǔn)確，更能反映機(jī)體氧供狀態(tài)。隨后，關(guān)于應(yīng)用NIRS 監(jiān)測(cè)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的研究表明，CPB期間CA 的MAP 低限有較大的變化范圍（43～97 mmHg），單靠CA 曲線不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)維持腦血流的最低MAP，用rScO2作為CPB 時(shí)血壓控制的靶向指標(biāo)，可使血壓管理更加準(zhǔn)確［11，33］。最新研究顯示，與單純監(jiān)測(cè)rScO2相比，NIRS 衍生的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)指數(shù)可能是一種更可靠的腦生理和神經(jīng)認(rèn)知預(yù)后的指標(biāo)，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能監(jiān)測(cè)引導(dǎo)的灌注壓力管理，即所謂的最佳血壓是可行的，這種個(gè)體化CPB 血壓管理策略可能會(huì)改善患者臨床預(yù)后［11］。并且，近年來(lái)，隨著NIRS 技術(shù)在直接測(cè)量組織氧合方面的技術(shù)進(jìn)步，能有效減少各種干擾因素的影響，NIRS 監(jiān)測(cè)通過(guò)準(zhǔn)確反映術(shù)中不同階段的rScO2，可敏感地檢測(cè)到組織缺血缺氧及低灌注階段。Amigo?ni 等通過(guò)評(píng)估16 位嬰幼兒CPB 缺血缺氧最可能發(fā)生的階段，發(fā)現(xiàn)CPB 前及胸骨切開(kāi)后rScO2波動(dòng)最大［34］。將NIRS 應(yīng)用于最可能發(fā)生缺血缺氧的階段、來(lái)指導(dǎo)灌注流量，可以早期發(fā)現(xiàn)CPB 中組織器官的低灌注狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提高CPB 質(zhì)量，改善患者愈后。

4.4 NIRS 監(jiān)測(cè)其它組織氧合 雖然NIRS 技術(shù)多用于監(jiān)測(cè)rScO2，但越來(lái)越多研究證明NIRS 可應(yīng)用于其他組織（如下肢、腎臟、小腸）。近期幾項(xiàng)對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期采用NIRS 監(jiān)測(cè)腎臟氧飽和度（renal oxygen saturation，RSO2）的小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的低RSO2與心臟術(shù)后急性腎損傷（cardiac surgery associated acute kidney injury，CSAKI）的發(fā)生相關(guān)。Ruf［35］等發(fā)現(xiàn)RSO2降低與術(shù)后24 h 乳酸升高相關(guān)，提示NIRS 監(jiān)測(cè)RSO2可以早期發(fā)現(xiàn)患兒血流動(dòng)力學(xué)變化并預(yù)測(cè)CS－AKI 的發(fā)生。Owens［36］等對(duì)40 例接受雙心室矯治術(shù)的嬰兒進(jìn)行連續(xù)NIRS 監(jiān)測(cè)局部RSO2，RSO2值＜50%持續(xù)超過(guò)2 h 可預(yù)測(cè)術(shù)后48 h 內(nèi)CS－AKI 的發(fā)生。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生壞死性腸炎的嬰兒，其腸道氧飽和度更低［37］。盡管許多研究證實(shí)NIRS 在腎、腸等臟器應(yīng)用的優(yōu)越性，但腦組織的應(yīng)用目前還是最為廣泛的，與CPB 中組織低灌注最為相關(guān)，而其他組織的應(yīng)用，例如腎、小腸，由于局部肌肉及組織的干擾，可能并不能顯示真正器官的氧合狀態(tài)［20］。然而，一項(xiàng)關(guān)于NIRS 在先心病中應(yīng)用的綜述指出［27］，多位點(diǎn)NIRS 監(jiān)測(cè)（如rScO2聯(lián)合RSO2）可以提高NIRS 監(jiān)測(cè)全身低灌注的靈敏度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。由此可見(jiàn)，NIRS 監(jiān)測(cè)不僅可應(yīng)用于腦，還可以監(jiān)測(cè)其他部位（比如腎、腸）的氧飽和度，并且能夠預(yù)測(cè)術(shù)后的某些并發(fā)癥。

5 局限

NIRS 監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用仍有一些局限［38］：①rScO2受到許多影響因素的干擾，例如顱外組織的信號(hào)干擾及顱外血液循環(huán)，在分析NIRS 設(shè)備的數(shù)據(jù)時(shí)，考慮干擾因素這一點(diǎn)尤為重要；②由于NIRS 缺乏普遍接受的正常／異常值、閾值事件的定義和標(biāo)準(zhǔn)化的算法，NIRS 監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋仍存在很大爭(zhēng)議，這意味著NIRS 目前最好被用作趨勢(shì)參數(shù)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度；③NIRS 只能反映局部組織的氧飽和度，而對(duì)于該器官全部的氧飽和度情況，需要結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)；④NIRS 在嬰幼兒大腦以外的臟器組織監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用受限于患兒的身高和體重，以及容易受到局部組織和肌肉的影響。

6 展望及結(jié)論

NIRS 應(yīng)用技術(shù)作為一種新型的監(jiān)測(cè)手段，能夠準(zhǔn)確反映腦部血流動(dòng)力學(xué)的變化。與成人相比，嬰幼兒有更高的機(jī)體代謝率及氧需求量，更不易耐受缺血缺氧，尤其是大腦。因此，在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期管理中利用NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2、反映腦氧合狀態(tài)具有重要價(jià)值。隨著人們對(duì)NIRS 的進(jìn)一步了解，相信這項(xiàng)技術(shù)具有廣泛的應(yīng)用前景，未來(lái)NIRS 技術(shù)在嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期的發(fā)展應(yīng)用包括以下幾個(gè)方面：①術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層［39］，應(yīng)用NIRS 監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；②進(jìn)一步研究rScO2與傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)組織灌注指標(biāo)（頸靜脈血氧飽和度、腦組織氧分壓）等參數(shù)的相關(guān)性，并與這些腦氧監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行多模式聯(lián)合監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確反映嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期的腦氧供需平衡變化；③應(yīng)用NIRS 衍生的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)指數(shù)，指導(dǎo)CPB 中及圍術(shù)期的個(gè)體化血壓管理。