姚名輝，任崇雷，張 林，李梁鋼，任 瞳，姜?jiǎng)倮?/p>

二尖瓣瓣膜病無(wú)論是返流或狹窄性病變，均會(huì)因左房壓力或容量超負(fù)荷，引起心房肌的炎癥和纖維化，逐漸導(dǎo)致心房壁的解剖學(xué)重構(gòu)，而心房擴(kuò)大又進(jìn)一步引起電生理活動(dòng)的紊亂，從而導(dǎo)致房顫（atri?al fibrillation，AF）折返環(huán)路的持續(xù)存在。瓣膜性AF 發(fā)生率可高達(dá)60%，其不僅存在心排出量的明顯降低，還可出現(xiàn)體循環(huán)動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，具有很高的致殘率和致死率［1］。目前，心臟瓣膜手術(shù)同期行改良雙極射頻消融（bipolar radiofrequency ablation，BRFA）治療AF 的方法已應(yīng)用于臨床［2－3］，與單純行瓣膜手術(shù)相比，聯(lián)合手術(shù)結(jié)果未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率較高，顯著降低腦血管并發(fā)癥、手術(shù)效果良好［4］。研究表明，左心房直徑（left atrial di?mension，LAD）、術(shù)前心功能、AF 時(shí)程等均是影響術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)及維持的主要原因［5］。但目前對(duì)于持續(xù)性AF 患者LAD 在多少范圍內(nèi)行消融效果良好尚無(wú)定論。已有研究表明，LAD＜45 mm 的單純性AF 可在導(dǎo)管消融中獲益［6－7］。而瓣膜性AF 因長(zhǎng)期左房壓力超負(fù)荷，左心房可明顯擴(kuò)大，這部分患者與LAD 基本正?；颊呦啾?，是否增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響消融效果，目前鮮有報(bào)道。本研究旨在對(duì)比兩組不同LAD＞45 mm 和LAD≤45 mm）的瓣膜性AF 患者行二尖瓣手術(shù)同期行改良BRFA 的臨床資料及隨訪結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純行二尖瓣手術(shù)，伴或不伴三尖瓣成形的心臟瓣膜病合并長(zhǎng)程持續(xù)性AF（1 年以上），術(shù)前經(jīng)心臟彩超及心電圖診斷明確者；②40 歲≤年齡≤70 歲；③左心室舒張末期≤70 mm；④LAD≤65 mm；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥0.50。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并除二尖瓣手術(shù)的同期其它手術(shù)方式，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、主動(dòng)脈瓣膜置換、單純?nèi)獍瓿尚危獍曛脫Q、雙瓣膜置換及先天性心臟病矯治術(shù)等；②不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 病例選擇與分組 回顧性分析2016 年5 月至2019 年1 月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科經(jīng)同一術(shù)者共連續(xù)完成心臟手術(shù)同期行改良BRFA共264 例患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均合并有長(zhǎng)程持續(xù)性AF（持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 年的AF）。其中同期二尖瓣，伴或不伴三尖瓣成形手術(shù)患者190 例，排除同期二次瓣膜及單純?nèi)獍?0 例手術(shù)、行CABG手術(shù)患者4 例、行主動(dòng)脈瓣或雙瓣膜手術(shù)52 例、先天性心臟病矯治手術(shù)8 例。經(jīng)同一心臟超聲專家超聲評(píng)估，對(duì)兩組患者術(shù)前一般資料采用傾向性評(píng)分匹配，依據(jù)LAD 是否超過(guò)45 mm，將二尖瓣手術(shù)BRFA 患者分為A、B 兩組，納入A 組（LAD＞45 mm）75 例，B 組（LAD≤45 mm）75 例。

1.3 手術(shù)治療和隨訪

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉，在心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass，CPB）下行二尖瓣成形／置換合并改良BRFA。常規(guī)開(kāi)胸建立CPB，上腔靜脈插管可依據(jù)右房大小選擇直角插管或直接經(jīng)右心耳插管。并行循環(huán)前，打開(kāi)斜竇至右肺靜脈上下開(kāi)口，游離右側(cè)肺靜脈并行右肺靜脈前庭消融（AtriCure 公司，BRFA 鉗）。并行循環(huán)，平房室溝縱行切開(kāi)右心房，阻斷升主動(dòng)脈，根部灌注冷HTK 心肌保護(hù)液，切開(kāi)部分房間隔行左心引流，分別行右房切口至上腔靜脈、下腔靜脈，右房切口至右心耳，右房前壁至三尖瓣環(huán)消融線及房間隔切口至房室溝消融線。向右上方牽拉心臟，顯露左肺靜脈，電刀游離并切斷Marshall 韌帶，消融左側(cè)肺靜脈前庭。心肌保護(hù)液灌注完畢，心臟停跳滿意后，心包內(nèi)置入冰鹽水保護(hù)心肌。切開(kāi)房間隔及左房間溝切口，打開(kāi)橫竇，分別行右上肺靜脈經(jīng)左房頂至左上肺靜脈消融線、右下肺靜脈至左下肺靜脈消融線及經(jīng)冠狀靜脈竇至二尖瓣后瓣環(huán)消融線、左心耳至左下肺靜脈消融線，待改良雙極AFRA 結(jié)束后，再行二尖瓣成形或置換術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，逐漸復(fù)溫、心臟復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，即縫置起搏導(dǎo)線，逐層縫合切口，返回監(jiān)護(hù)室。平行褥式加連續(xù)雙層縫合折疊左房及縫閉左心耳見(jiàn)圖1。

圖1 平行褥式加連續(xù)雙層縫合折疊左房縫閉左心耳

1.3.2 術(shù)后觀察及治療 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征，持續(xù)泵入胺碘酮維持心律（術(shù)后24 h 共泵入1 200 mg，維持48 h），術(shù)后第一天拔除氣管插管，口服胺碘酮片（0.2 mg，bid），并予以標(biāo)準(zhǔn)華法林抗凝，待病情平穩(wěn)后，由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房，及時(shí)處理圍術(shù)期并發(fā)癥。出院前復(fù)查及詳細(xì)記錄胸片、心電圖及心臟超聲結(jié)果，待各項(xiàng)檢查化驗(yàn)指標(biāo)正常后予以安排出院。出院后繼續(xù)抗凝及胺碘酮治療（0.2 mg，qid，術(shù)后3 個(gè)月）。

1.3.3 術(shù)后隨訪 所有患者均在出院前復(fù)查心電圖，術(shù)后門(mén)診隨訪3 個(gè)月、半年、1 年、2 年，分別復(fù)查心電圖（聽(tīng)診至少2 min，發(fā)現(xiàn)有心律不齊或患者自述心慌時(shí)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查；如無(wú)癥狀，聽(tīng)診無(wú)心律不齊，采用常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖）及心臟超聲，記錄患者心臟大小、心功能及竇性心律恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、術(shù)前合并癥、心臟大小、心功能分級(jí)、瓣膜返流／狹窄程度、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中瓣膜處理方式、AF 消融時(shí)間，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及近中期竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料比較 A、B 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前合并癥、術(shù)前心功能、瓣膜病變程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）；A 組患者LAD、左心室直徑及肺動(dòng)脈壓力均顯著高于B 組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A、B 兩組患者二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的成形或瓣膜置換術(shù)、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及雙極射頻時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后資料比較 A、B 兩組患者術(shù)后LAD 較前明顯減少，兩組間LAD 具有顯著性差異（P＜0.05）。A 組患者在術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、起搏器留置及靜脈胺碘酮使用時(shí)間均較B 組延長(zhǎng)，但兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組患者圍術(shù)期死亡1 例（1.3%），死于感染性休克，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n＝75）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況比較（n＝75）

2.3 兩組患者術(shù)后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)情況比較 分別對(duì)A、B 兩組患者在出院時(shí)、術(shù)后半年、1 年及2 年行門(mén)診或電話隨訪，以患者上述時(shí)間截點(diǎn)心電圖結(jié)果為準(zhǔn)。兩組患者術(shù)后1 周、半年、1 年及2 年的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率各時(shí)間段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且B 組術(shù)后長(zhǎng)期竇性心律維持率較A 組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后LAD、左室直徑及LVEF 恢復(fù)情況 兩組患者LAD 術(shù)后1 周較術(shù)前均明顯縮?。≒＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 周左室直徑、LVEF 較術(shù)前均略有下降，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪2 年，兩組患者LAD、左室直徑及心功能與術(shù)后1周比較無(wú)明顯差別（P＞0.05）。圖2～4。

圖2 兩組LAD 變化

圖3 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)左室直徑變化

圖4 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)LVEF 變化

2.5 術(shù)后隨訪主要不良事件 兩組患者隨訪2 年，未見(jiàn)新發(fā)腦血管意外，隨訪期間無(wú)死亡、心衰、抗凝意外致出血或梗塞等主要不良事件。

3 討論

多數(shù)陣發(fā)性瓣膜性AF 可進(jìn)展為持續(xù)性AF，隨著時(shí)間推移將導(dǎo)致左房進(jìn)一步擴(kuò)大，引起不可逆的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，因而，早期進(jìn)行節(jié)律糾正有益于提高轉(zhuǎn)復(fù)效果［8］。目前，對(duì)于LAD＞45 mm 的單純性AF 患者消融成功率明顯降低，且長(zhǎng)時(shí)程AF、伴有明確器質(zhì)性心臟病或左房血栓的患者已被定義為導(dǎo)管射頻消融相對(duì)或絕對(duì)禁忌證［7］。外科AF 消融在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既可以糾正心臟器質(zhì)性病變、清除左房血栓，且可同期行射頻消融，糾正心律失常。正如Ad 等［4］指出，二尖瓣手術(shù)同期行BRFA 不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)復(fù)率高，減少長(zhǎng)期AF 負(fù)擔(dān)，并顯著降低腦血管并發(fā)癥。本研究中LAD＞45 mm 患者結(jié)果良好，未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率可高達(dá)84%，術(shù)后2 年隨訪依舊可維持較高轉(zhuǎn)復(fù)律至76%，且術(shù)后2 年無(wú)腦血管并發(fā)癥。近中期研究結(jié)果表明，即便對(duì)于LAD 明顯擴(kuò)大的AF 患者（45 mm ≤LAD≤65 mm），二尖瓣手術(shù)同期行改良MazeⅣ手術(shù)均可獲得理想的結(jié)果，建議對(duì)于此類左房擴(kuò)大患者，亦可同期手術(shù)糾正AF。同時(shí)，對(duì)于LAD＜45 mm 瓣膜性AF，手術(shù)效果更佳。分析原因可能有如下兩點(diǎn)：首先，瓣膜性AF 與其它非瓣膜性AF 病理生理機(jī)制不一致，瓣膜性AF 因存在二尖瓣病變所致的容量或壓力負(fù)荷增加，早期引起電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期則引起心房肌和細(xì)胞外基質(zhì)的纖維化，淀粉樣變甚至細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致左房進(jìn)一步擴(kuò)大的解剖學(xué)重構(gòu)。外科手術(shù)糾正了二尖瓣病變，減少左房負(fù)荷，同時(shí)行左房折疊，恢復(fù)左房解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)中改良Maze Ⅳ手術(shù)，既糾正了病理生理機(jī)制，又阻斷房顫電生理機(jī)制，AF 消融效果顯著。其次，外科BRFA 系統(tǒng)較內(nèi)科消融具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本組所有患者均采用BRFA 鉗（AtriCure 公司），可將能量集中于雙極之間，操作更加快捷、有效；同時(shí)雙極射頻裝置有著不同的阻抗感應(yīng)，可根據(jù)組織的阻抗變化來(lái)精確判定消融的透壁性。再次，本組所有病例均為同一有豐富瓣膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)主刀完成，保證每條路徑的實(shí)施方法都是正確的，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響減少，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及完整的Cox 消融亦是提高轉(zhuǎn)復(fù)成功律的重要因素。正如Ad 等［4］指出，同期外科消融效果顯著，但這些結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及嚴(yán)格的培訓(xùn)。

Jurin 等［5］報(bào)道，LAD 每增加5 mm，發(fā)生AF 的危險(xiǎn)度增加1.39 倍，而LAD 小于45 mm 是能夠維持長(zhǎng)期竇性心律的非常重要因素。本研究顯示，A、B兩組患者早期均能確定滿意的消融結(jié)果，但隨著時(shí)間推移，兩組均出現(xiàn)部分患者無(wú)法維持竇性心律并逆轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng)或AF，導(dǎo)致消融失敗，且左房明顯擴(kuò)大者竇性心律維持率較另一組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因：首先，根據(jù)AF維持機(jī)制的多發(fā)子波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說(shuō)，左房越小，二尖瓣病程越短，AF 形成及持續(xù)時(shí)間越短，引起新的子波形成越少，從而減少子波相互間不停碰撞、融合，減少AF 復(fù)發(fā)［10］。其次，慢性長(zhǎng)時(shí)程AF 或永久性AF 患者，左房明顯擴(kuò)大，左房壁出現(xiàn)明顯纖維化，局灶甚至出現(xiàn)鈣化斑塊，致使BRFA 鉗夾房壁時(shí)，一方面由于擴(kuò)大的左房消融線不能夠被夾全，使其與其他消融線不能有效形成連續(xù)性；另一方面，纖維化或鈣化的左房壁導(dǎo)致消融時(shí)無(wú)法完成透壁消融或者消融能量分布不均勻，致使存在局部激動(dòng)，最終影響消融效果［11］。本研究?jī)山M患者竇性心律維持率在術(shù)后2 年內(nèi)各個(gè)時(shí)期相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），進(jìn)一步表明術(shù)前LAD 差異對(duì)術(shù)后竇性心律維持關(guān)系密切。

對(duì)于瓣膜性AF 患者而言，因存在著二尖瓣病變逐漸加重過(guò)程，對(duì)心律改變往往更容易忽視，導(dǎo)致左房血栓形成。而根據(jù)Framingham 研究資料，風(fēng)濕性瓣膜病合并AF 引起的卒中發(fā)生率是對(duì)照組的17.6倍［12］，其病死率、致殘率顯著升高；另一方面，盡管進(jìn)行了抗凝治療，但機(jī)械瓣膜置換術(shù)后每年發(fā)生嚴(yán)重全身栓塞的幾率仍然存在0.8%～3%［13］。這種血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因一些危險(xiǎn)因素而增強(qiáng)，如高齡、卒中史和慢性AF 的存在，而慢性AF 被認(rèn)為是最重要且唯一可糾正的因素。因而，為了減少瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于瓣膜性AF 患者行同期射頻消融意義重大［14］。本研究中兩組患者術(shù)后2 年隨訪未出現(xiàn)新發(fā)腦血管意外，筆者認(rèn)為：一方面是同期外科行BRFA 減少了AF 引起左房血栓的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是本研究所有病例術(shù)中均做左房減容并閉合左心耳，恢復(fù)左房解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于改善心功能，預(yù)防術(shù)后動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥及維持術(shù)后長(zhǎng)期竇性心律效果顯著。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，且由于二尖瓣返流或狹窄所致左房負(fù)荷增加的病理生理機(jī)制不同，有待于更進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

二尖瓣手術(shù)同期采用改良MazeⅣ行BRFA 治療慢性長(zhǎng)程持續(xù)性瓣膜性AF 手術(shù)效果好，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率高。手術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，LAD 越大越不容易維持竇性心律，LAD 越小，竇性心律維持越好。