莫莉 張慧 田菁菁(安順市婦幼保健院超聲科，貴州 安順 561000)

近年來(lái)，我國(guó)社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展，生活方式及環(huán)境改變，二胎政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦劇增等因素，胎兒畸形檢出率增高，其中先天性心臟病(CHD)發(fā)病率位居首位[1]，每年約十幾萬(wàn)患有先天性心臟病新生兒出生，占活產(chǎn)兒發(fā)病率8‰～10‰，直接影響新生兒整體質(zhì)量，給家庭帶來(lái)巨大打擊和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著彩色多普勒超聲儀器不斷更新，產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷跟進(jìn)，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查成為了產(chǎn)前診斷心臟結(jié)構(gòu)畸形的首選方法?，F(xiàn)將530例胎兒心臟超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討胎兒超聲心動(dòng)圖在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2021年2月經(jīng)外院及本院I～I(xiàn)II級(jí)產(chǎn)前超聲檢查疑似胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常孕婦530例，年齡17～48歲，妊娠22～28周，部分患家族遺傳性疾病、遺傳學(xué)檢查異常、妊娠合并基礎(chǔ)性疾病，其中疑似心臟結(jié)構(gòu)異常182例，心室強(qiáng)光點(diǎn)213例，余 135 例。

1.2方法 儀器：VoLusOn E8、EPLQ7 C2-5探頭。常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查：指導(dǎo)孕婦平躺暴露腹部，使用探頭對(duì)孕婦腹壁進(jìn)行縱、橫、斜等方向連續(xù)性追蹤掃描，觀察胎兒頭顱、軀體及四肢、顏面等結(jié)構(gòu)，確定胎方位，進(jìn)行胎兒大小生物學(xué)測(cè)量。二維聲像圖結(jié)合彩色多普勒檢查：根據(jù)胎兒心臟四腔心切面、左右室流出道切面、三血管/三血管氣管切面、動(dòng)脈弓、導(dǎo)管弓等切面結(jié)合心臟節(jié)段性分析法[2]按以下次序逐一掃查，首先在腹圍切面判斷腹腔臟器位置，繼而探頭上移獲取四腔心切面：判斷心臟是否大部分位于左側(cè)胸腔，心軸，心胸面積比是否正常；判斷左右心房大小形態(tài)結(jié)構(gòu)位置，靜脈—心房連接關(guān)系，房室瓣回聲位置啟閉活動(dòng)，瓣口血流方向、流速，與心室的對(duì)應(yīng)關(guān)系；判斷左右心室大小形態(tài)結(jié)構(gòu)位置，房—室連接關(guān)系，房室間隔連續(xù)性，有無(wú)異常分流血流等；四腔切面聲束略向左右旋轉(zhuǎn)獲取左、右室流出道切面：判斷左心室-主動(dòng)脈、右心室—肺動(dòng)脈的連接關(guān)系，左右室流出道交叉空間位置關(guān)系，兩大動(dòng)脈管徑形態(tài)結(jié)構(gòu)走行、瓣膜回聲啟閉及瓣口流速，兩者間有無(wú)異常分流等；四腔心切面略向上偏移獲得三血管/三血管氣管切面：判斷肺動(dòng)脈干—主動(dòng)脈弓—上腔靜脈三血管左向右排列次序、管徑比例，氣管位于動(dòng)脈弓右側(cè)的位置關(guān)系是否改變，有無(wú)異常血管走行，動(dòng)脈導(dǎo)管血流匯入降主動(dòng)脈的“V”結(jié)構(gòu)及血流方向，左右肺動(dòng)脈分支有無(wú)異常起源及走行等；于胸腹部矢狀切面獲取動(dòng)脈弓、導(dǎo)管弓、降主動(dòng)脈胸腹段主動(dòng)脈及上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面：觀察兩弓管徑及動(dòng)脈弓在上、導(dǎo)管弓在下的位置關(guān)系，有無(wú)動(dòng)脈弓離斷或弓縮窄，胸腹段主動(dòng)脈、上下腔靜脈結(jié)構(gòu)、走行；觀察靜脈導(dǎo)管等。根據(jù)以上聲像圖排除胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形。檢查過(guò)程中常規(guī)測(cè)量卵圓孔間距、左右房室腔大小、兩大動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、各瓣口流速，測(cè)量靜脈導(dǎo)管血流頻譜，必要時(shí)測(cè)量異常血管內(nèi)徑及血流速。

2 結(jié) 果

530例胎兒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果中，陰性病例331例，陽(yáng)性病例199例，其中復(fù)雜CHD：心內(nèi)膜墊缺損、左心或右心發(fā)育不良綜合征、單心室 、心室雙出口、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、共同動(dòng)脈干、肺靜脈異位引流、主動(dòng)脈弓離斷、雙主動(dòng)脈弓等97例；較為輕型CHD：三房心、迷走右鎖骨下動(dòng)脈、持續(xù)左位上腔靜脈、右位弓、永存第五弓、室間隔缺損、房間隔缺損等共99例；非CHD(橫紋肌瘤)3例。72例胎兒多畸形并存，124例單一心臟結(jié)構(gòu)畸形。83例經(jīng)確診后終止妊娠，11例CHD出生后于外院手術(shù)治愈或緩解，8例輕型CHD于胎兒期自愈，58例CHD出生后仍留存，余失聯(lián)追蹤未果。漏診誤診9例。213例胎兒“心室強(qiáng)光點(diǎn)”中5例可疑陽(yáng)性外，余無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)；182疑似病例中陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)170例，陽(yáng)性率約93%。

3 討 論

CHD是臨床上極為常見(jiàn)的胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[3]。致病因素包括環(huán)境、遺傳、母體健康狀況等，且隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，環(huán)境惡化，近年來(lái)發(fā)病率居高不下[4]，雖然 CHD 患兒中少部分輕型者在未經(jīng)任何治療干預(yù)的情況下可在5歲前自愈，但大部分復(fù)雜先心病患兒需手術(shù)治療矯正畸形[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，先心病患兒1歲前死亡率可高達(dá)60% ，嚴(yán)重影響出生人口質(zhì)量?？梢?jiàn)，心臟正常解剖結(jié)構(gòu)是胎兒出生后生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵，因此，胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)CHD的產(chǎn)前診斷工作非常重要。中孕期羊水無(wú)回聲及肺組織實(shí)質(zhì)回聲為胎兒心臟血管解剖結(jié)構(gòu)顯示提供了良好的透聲窗，房室腔大小形態(tài)結(jié)構(gòu)位置及連接關(guān)系、大動(dòng)脈走行、血流動(dòng)力學(xué)改變等心臟序列切面均得已清晰顯示，為心臟結(jié)構(gòu)異常的產(chǎn)前超聲診斷創(chuàng)造了有利條件。

本文530例胎兒超聲心動(dòng)圖的199例陽(yáng)性病例結(jié)果中，單腔心 、心內(nèi)膜墊異常、左心及右心發(fā)育不良綜合征、房室瓣異常、 房室連接異常、三尖瓣下移畸形、肺靜脈異位引流、三房心等CHD均于四腔心切面檢出，該切面極其重要，可檢出接近70%的 CHD。當(dāng)四腔心切面(圖1正常四腔心聲像圖)對(duì)應(yīng)的房室腔大小不一致、左右不對(duì)稱、形狀異常時(shí)，則高度疑似先天性心臟病，此時(shí)需通過(guò)進(jìn)一步超聲檢查，并結(jié)合不同的超聲表現(xiàn)，判斷胎兒是否存在先天性心臟病[7]。法洛四聯(lián)征、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、心室雙出口、共干、高位室缺多于左右心室流出道切面檢出。血管環(huán)、左上腔靜脈、大動(dòng)脈發(fā)育異常，肺動(dòng)脈分支起源異常、主動(dòng)脈弓離斷等部分CHD多于三血管、三血管氣管切面、弓切面檢出。多數(shù)CHD須結(jié)合多切面聯(lián)合檢出。以上胎兒超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前診斷中，除了微小室缺、II孔房缺等輕度病變檢出難度較大及部分復(fù)雜CHD受諸多因素影響，無(wú)法明確檢出易漏診誤診外，其余多數(shù)CHD均可明確檢出[8]。為了保證檢查的完整性，在胎位適宜的情況下，對(duì)心臟及其大血管各切面應(yīng)行全面細(xì)致探查，一次無(wú)法完成，可在孕婦游動(dòng)休息一段時(shí)間后再次進(jìn)行檢查[9]。經(jīng)工作經(jīng)驗(yàn)及研究[10]表明，孕22～26孕周是進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查的最佳時(shí)間，胎齡過(guò)小，胎兒心臟發(fā)育欠佳，超聲不能清晰顯示其心臟解剖結(jié)構(gòu)，且胎動(dòng)頻率高，定位難度較大；胎兒過(guò)大則易受胎位、胎盤、羊水等因素影響，診斷準(zhǔn)確性降低。 二維聲像圖結(jié)合彩色多普勒超聲檢查心臟解剖序列切面結(jié)合心臟節(jié)段性分析診斷的方法，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)畸形的檢出率較高，排出了單腔心、法洛四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損、左右心發(fā)育不良、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、共干、心室雙出口、二三尖瓣閉鎖、兩大動(dòng)脈發(fā)育異常、弓離斷、弓縮窄等心臟畸形。CHD的準(zhǔn)確診斷不僅可給予胎兒采取必要的干預(yù)治療，給患兒預(yù)定足夠的診治時(shí)間，也可對(duì)嚴(yán)重心臟復(fù)雜畸形胎兒施以終此妊娠依據(jù)，從而減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)，減少?gòu)?fù)雜畸形CHD新生兒誕生率，在一定程度上降低了妊娠風(fēng)險(xiǎn)，利于提高新生兒整體健康質(zhì)量[6]。

綜上所述，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查能清晰直觀的反應(yīng)心臟絕大部分解剖結(jié)構(gòu)及其血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系操作簡(jiǎn)便，實(shí)時(shí)直觀、可重復(fù)性、準(zhǔn)確性高，是產(chǎn)前診斷中排查心臟結(jié)構(gòu)畸形的最佳選擇。