丁玉霞 李素領(lǐng)

1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 (上海， 201799) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，其死亡率位居惡性腫瘤第3位[1]。疼痛是原發(fā)性肝癌患者常見癥狀之一，既增加了患者的痛苦，也降低其生存質(zhì)量。中醫(yī)將原發(fā)性肝癌歸屬于“肝積”“積聚”“瘕”“臌脹”“黃疸”“肥氣”等范疇，將癌性疼痛歸屬于 “脅痛”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性肝癌癌性疼痛的治療目前多采用WHO推薦的“三階梯藥物止痛法”, 但該療法主要著眼于全身治療,忽視局部方法的應(yīng)用,治療后仍有70%的癌癥患者因癌痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,同時(shí)產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘及成癮等不良反應(yīng)[2]。而中醫(yī)以扶正固本、破瘀解毒、抑癌止痛為治療原則，通過辨證施治，標(biāo)本兼顧，對(duì)原發(fā)性肝癌癌性疼痛的治療有一定優(yōu)勢。

李素領(lǐng)系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌工作多年，對(duì)于肝癌及其西醫(yī)治療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李教授對(duì)原發(fā)性肝癌癌性疼痛提出“扶正固本、破瘀解毒、抑癌止痛”的治療原則，以整體觀念為核心，對(duì)原發(fā)性肝癌癌性疼痛進(jìn)行辨證、分期施治，療效確切。筆者幸臨師側(cè)，收益頗豐，茲將李素領(lǐng)教授診治原發(fā)性肝癌癌性疼痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性肝癌癌性疼痛屬于“脅痛”范疇?！吨T病源候論》言:“診得肝積, 脈弦而細(xì), 兩脅下痛?！薄吨夂髠浼狈健分幸嘤邪┩吹挠涊d:“治座暴癥, 腹中有物如石, 痛如刺, 晝夜啼呼, 不治之百日死”。對(duì)于原發(fā)性肝癌癌性疼痛的病因病機(jī)，向登國等[3]認(rèn)為該病的發(fā)病原因主要與正氣虧虛、 邪毒侵襲、 情志不調(diào)等有關(guān)；于莉華等[4]認(rèn)為癌性疼痛主要病機(jī)有二: 一為氣血陰陽虧虛所致的不榮則痛，二為癌毒痰瘀等有形實(shí)邪阻滯的不通則痛；郝騰騰等[5]亦認(rèn)為癌痛病機(jī)為“不榮、不通”，不榮者多為脾腎兩虛、陰血失養(yǎng)、氣陰兩虛、不通者多為痰飲凝結(jié)、氣機(jī)郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、火熱蘊(yùn)積、濕濁內(nèi)蘊(yùn)；吳喜慶等[6]在 “不榮”“不通”基礎(chǔ)上又提出“不平”?！安黄健奔搓庩柺Ш?、 臟腑失衡、 氣血運(yùn)行逆亂。程海波等[7]認(rèn)為癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、 七情內(nèi)傷、 飲食失調(diào)、 正氣虧虛，而癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞是癌性疼痛的基本病機(jī)。劉丹等[8]認(rèn)為癌性疼痛的主要病因?yàn)檎龤馓撊酰率拱┒緝?nèi)侵，與痰、 瘀互結(jié) ，基本病機(jī)是“毒” “瘀” 導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)壅塞。李師認(rèn)為癌癥的實(shí)質(zhì)即為中醫(yī)理念的“瘀”，癌性疼痛其基本病機(jī)為正氣虧虛、瘀毒內(nèi)結(jié)。李中梓在《醫(yī)宗必讀》 中指出: “積之成者， 正氣不足，后邪氣踞之?！薄痘罘C(jī)要》 曰: “壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！庇捎谡龤馓澨摚l(wèi)外不固，各種致病因素趁虛而入，阻滯肝絡(luò)，久居體內(nèi)，由氣及血，由血入絡(luò)，氣血津液運(yùn)行失常而發(fā)為癌腫，癌腫亦影響氣血津液的正常運(yùn)行，從而加重氣滯、血瘀、痰凝、熱毒形成惡性循環(huán)，發(fā)為癌痛。

李師根據(jù)病因病機(jī)將原發(fā)性肝癌癌性疼痛分為實(shí)痛、虛痛、寒痛、熱痛。認(rèn)為實(shí)痛多為氣滯血瘀、痰濕互結(jié)、肝氣郁滯，不通則痛; 虛痛多為氣血虧虛、脾腎陽虛、 陰虛津虧，不榮則痛 ;寒痛多因脾腎陽虛，氣滯寒凝血瘀所致，屬虛實(shí)夾雜; 熱痛多為癌毒內(nèi)攻 ,與痰、濕、瘀互結(jié)，蘊(yùn)久化熱 ,亦屬虛實(shí)夾雜，但以標(biāo)實(shí)為主。李教授據(jù)此將癌痛具體分為氣血虛弱、陰虛津虧、肝氣郁滯、氣滯血瘀、痰濕凝滯 、熱毒蘊(yùn)結(jié)、陽虛寒凝七型。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)藥治療癌性疼痛的特色。治療時(shí)當(dāng)急則治其標(biāo)，解除疼痛為主，緩則治其本，以期“邪去正安”。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)肝癌癌性疼痛的辨證論治觀點(diǎn)不同，國醫(yī)大師劉尚義在防治癌性疼痛的治療中，總結(jié)出“平衡陰陽，損有余，補(bǔ)不足，內(nèi)外修治”的治療原則[9]。于莉華等[4]認(rèn)為肝癌癌痛與肝、脾、腎密不可分，當(dāng)以補(bǔ)益脾氣、滋補(bǔ)肝腎、 解毒化瘀之法聯(lián)合運(yùn)用益氣養(yǎng)陰解毒法治療。邢向榮等[10]認(rèn)為中藥治療癌痛主要以理氣、補(bǔ)益、清熱解毒為主，主方以柴胡龍骨牡蠣湯、 四逆湯、 芍藥甘草湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯為主。郝騰騰等[5]運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝癌癌性疼痛，認(rèn)為柴胡桂枝湯理氣機(jī)以行血痹，利樞機(jī)以通陽氣，調(diào)氣血以平陰陽，和則痛自止。向登國等[3]研究發(fā)現(xiàn)扶正解毒化瘀湯(山藥、半枝蓮、牡丹皮、白僵蠶、 山萸肉、澤瀉、白花蛇舌草、茯苓、骨碎補(bǔ)、熟地黃)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛治療可有效減輕肝癌癌性疼痛，提高臨床療效。葉慧青等[11]研究發(fā)現(xiàn)加味芍甘附子湯聯(lián)合奧施康定治療陽虛寒凝型癌痛能提高療效，且能改善患者的生存質(zhì)量、減輕奧施康定的毒副反應(yīng)。

李師辨治原發(fā)性肝癌提出“一補(bǔ)四攻”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[12]，一補(bǔ)即扶正固本，四攻即破瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒、以毒攻毒，組成 “四攻一補(bǔ)方”(當(dāng)歸、郁金、川芎、炮山甲、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、厚樸、枳殼、佛手、生曬參、柴胡、茵陳、白花蛇舌草、半枝蓮、蜈蚣、重樓)；臨證辨治癌性疼痛遵循辨病與辨證相結(jié)合的原則，從“虛實(shí)”“ 寒熱”方面出發(fā)， 確立了以扶正固本為主，破瘀解毒、抑癌止痛為輔的治療原則。實(shí)痛當(dāng)攻泄，宜化濕解毒、破瘀解毒、疏肝行氣等; 虛痛宜補(bǔ)，需用補(bǔ)氣養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰之法治其氣虛、血虛、陰虛之本，而達(dá)榮則不痛之功；熱痛多清熱解毒、以毒攻毒；寒痛則溫補(bǔ)陽氣、散寒止痛; 臨證時(shí)先辨“正虛邪盛的主次”，再辨“屬寒屬熱”，靈活運(yùn)用，隨證加減。

2.1 氣血虧虛型 因長期瘤體消耗，加之反復(fù)行介入、射頻消融、粒子植入等局部治療，出現(xiàn)氣血不足，臟腑虛損，神疲乏力，肝區(qū)隱痛，時(shí)輕時(shí)重，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。方藥在四攻一補(bǔ)方基礎(chǔ)上生曬參為10 g，黨參、當(dāng)歸、川芎各15 g，黃芪、延胡索各30 g等補(bǔ)氣行血、活血止痛；重用生曬參、黃芪補(bǔ)氣以生血，延胡索、當(dāng)歸、川芎行氣以活血，氣盛血養(yǎng)，榮則不痛。且有研究表明黃芪水煎劑能提高小鼠的痛閾[13]；延胡索總堿中延胡索乙素在所有生物堿中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)[14]。

2.2 陰虛津虧型 因癌病遷延不愈，或經(jīng)歷化療、放療等手段使陰津耗傷、陰液虧虛，出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，夜間明顯，口干口渴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)此為陰虛津虧型，多以四攻一補(bǔ)方合芍藥甘草湯、一貫煎、二至丸加減等滋補(bǔ)肝腎之陰、柔肝止痛。芍藥甘草湯是治療脘腹諸痛的經(jīng)典方劑之一，其中芍藥酸寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草甘溫，健脾益氣、緩急止痛，二藥相伍酸甘化陰，柔肝止痛。其中大量應(yīng)用炒白芍30 g加強(qiáng)止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究表明, 白芍總苷具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、保肝、鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗癌等多種藥理活性[15]。

2.3 陽虛寒凝型 因久病耗傷陽氣，或經(jīng)歷化療、放療等攻邪手段，或誤用、過用寒涼藥物導(dǎo)致陽氣不足，脾腎陽虛，肝區(qū)疼痛時(shí)輕時(shí)重，遇冷痛增，得溫痛減，神疲乏力，畏寒肢冷，納谷不運(yùn)，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔薄白或水滑，此為陽虛寒凝型，臨證多在四攻一補(bǔ)方基礎(chǔ)上加制附子15～30 g，干姜15 g，延胡索30 g，乳香、沒藥各6 g等溫陽散寒，破瘀止痛。附子大辛大熱，補(bǔ)火助陽，散寒止痛， 《本經(jīng)》 言其：“破癥堅(jiān)，積聚血瘕，寒濕痿躄，拘攣膝痛，不能行步”。研究表明附子具有抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抑菌等作用[16]。

2.4 氣滯血瘀型 癌瘤阻滯肝絡(luò)，或腫瘤局部切除導(dǎo)致的瘢痕，使氣血運(yùn)行不暢，肝區(qū)疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。臨證常用四攻一補(bǔ)方基礎(chǔ)上加用穿山甲10 g、三七粉10 g包煎，燙水蛭、紅花各6 g,桃仁10 g，赤芍15 g，延胡索30 g，酌加鱉甲煎丸，大黃蟄蟲丸以消徽化積，破血止痛；三七具有止血、補(bǔ)血、活血、消腫鎮(zhèn)痛、保肝利膽的功效[17]，三七粉10 g包煎加強(qiáng)其活血止痛功效。

2.5 痰濕凝滯型 因TACE術(shù)后瘤體急性壞死化為痰濕，或因射頻消融術(shù)后腫瘤壞死物入血生痰，痰濕凝滯，肝區(qū)疼痛，甚至痛引肩背，腹脹滿，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。常用四攻一補(bǔ)方基礎(chǔ)上合二陳湯、白芥子10 g、龍葵15 g、石見穿30 g等健脾燥濕，祛痰止痛。其中白芥子利氣豁痰、通絡(luò)止痛；清半夏30～50 g,加強(qiáng)其化痰散結(jié)功效。研究表明半夏具有鎮(zhèn)痛、抗腫瘤和抗?jié)?、?zhèn)咳、祛痰、鎮(zhèn)吐等作用[18]。白芥子具有抑制前列腺增生、抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳祛痰平喘和透皮吸收促進(jìn)作用[19]。

2.6 熱毒蘊(yùn)結(jié)型 射頻消融、TACE術(shù)后腫瘤壞死物入血生痰生瘀化熱, 或化療藥物緩釋引動(dòng)火熱毒邪，或因口服靶向化療藥物引動(dòng)火熱毒邪積聚等綜合作用,熱毒交結(jié)，肝區(qū)灼痛，甚至痛引肩背，口干口苦，心煩易怒，便干溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。臨證在四攻一補(bǔ)方基礎(chǔ)上加用白花蛇舌草、半枝蓮、貓爪草、蛇莓各30 g，重樓15 g，蜈蚣3條，蜂房10 g等藥清熱解毒、散結(jié)止痛；重樓清熱解毒、消腫止痛，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)重樓皂苷Ⅰ對(duì)人肝癌細(xì)胞MHCC97-H具有抑制其增殖、誘導(dǎo)凋亡的作用[20]。

2.7 肝氣郁滯型 此類證型最易發(fā)生，多因患者對(duì)疾病的恐懼認(rèn)知，導(dǎo)致精神惶恐，情志抑郁，見局部性的脹痛、悶痛，多隨情緒的變化而發(fā)生，情緒低落往往加重疼痛，伴有納眠不佳、脅肋不適、善嘆息等癥，苔薄白，脈弦。藥用：四攻一補(bǔ)方合柴胡疏肝散、逍遙散加減等疏肝理氣止痛。

3 典型病例

患者,男,58歲,初診日期2019年3月14日。患者 “發(fā)現(xiàn)肝占位2年余,加重伴肝區(qū)疼痛2月”就診,有慢性乙型肝炎病史30余年，未正規(guī)服用抗病毒藥物治療，2年前因右脅不適就診于鄭州某三甲醫(yī)院,查MRI提示肝右葉異常信號(hào),考慮HCC,并門脈右支癌栓形成,肝硬化,脾大;診斷為“乙型肝炎肝硬化，肝占位”,2年內(nèi)先后行4次肝占位介入術(shù),于2019年1月20日出現(xiàn)肝區(qū)疼痛,已持續(xù)2個(gè)月?？贪Y：肝區(qū)疼痛,隱痛為主，納差，口干，咽干,睡眠差,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄白，舌面少津，脈細(xì)數(shù)。證屬為陰虛津虧，瘀毒內(nèi)結(jié)。處方: 三七粉3 g，莪術(shù)、砂仁各9 g，郁金、陳皮、雞內(nèi)金、厚樸、大腹皮各12 g，炮山甲5 g，延胡索、炒白芍、茯苓、炒白術(shù)、墨旱蓮、炒麥芽各30 g，川楝子、太子參、重樓、當(dāng)歸、女貞子、生地黃、枸杞子各15 g，炙甘草6 g，生曬參10 g，蜈蚣2條。7付,日1付,分溫二服。2019年3月22日復(fù)診,訴肝區(qū)疼痛緩解,納食好轉(zhuǎn),乏力減輕,查舌質(zhì)紅,苔薄白,舌面少津,方藥守上方加石斛15 g、麥冬30 g，7劑,日1劑,分溫二服。2019年4月1日三診，訴現(xiàn)肝區(qū)疼痛消失,納食好轉(zhuǎn),乏力減輕,仍有口干口渴,查舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅,苔薄白，舌面少津。方藥守上方加天花粉30 g，繼服7劑后,隨診,未再訴肝區(qū)疼痛。

按：患者為原發(fā)性肝癌，疾病進(jìn)展期，正氣內(nèi)虛，癌毒內(nèi)盛，瘀毒內(nèi)結(jié)，邪漸入里，陰津耗傷，加之經(jīng)歷數(shù)次介入術(shù)，使陰津耗傷更甚，故癥見肝區(qū)隱痛、乏力、口干、咽干等癥。結(jié)合舌脈，辨證為陰虛津虧，瘀毒內(nèi)結(jié)。治療當(dāng)扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為要，即以滋補(bǔ)肝腎之陰為主，破瘀解毒、抑癌止痛為輔。藥用二至丸、一貫煎滋補(bǔ)肝腎之陰，炒白芍、炙甘草柔肝止痛，延胡索、川楝子行氣止痛；茯苓、炒白術(shù)、陳皮、砂仁、厚樸、雞內(nèi)金、炒麥芽等顧護(hù)脾胃；重樓、蜈蚣、穿山甲解毒抗癌、控制癌瘤進(jìn)展；全方攻補(bǔ)兼施，清利同用，補(bǔ)而不滋膩，攻而不傷正?；颊哌B服7劑后，復(fù)診訴疼痛減輕，查舌像仍提示陰傷，慮其癌毒久伏灼傷陰血津液,致津涸液燥,故加石斛、麥冬以甘寒養(yǎng)陰；三診時(shí)訴肝區(qū)疼痛消失，仍有口干口渴，遂加天花粉養(yǎng)陰生津止渴。

4 注重精神調(diào)攝

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰: “人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐……余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下?！鼻橹净顒?dòng)以五臟精氣為基，臟腑失和易引起情志病變，情志病變又致氣機(jī)逆亂，臟腑失常，漸生諸病。故原發(fā)性肝癌患者焦慮抑郁越嚴(yán)重，其生存質(zhì)量越差，越容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！端貑枴乎蝉氛摗吩? “精神不進(jìn)， 志意不治， 故病不可愈?！?目前新的醫(yī)學(xué)模式為社會(huì)-心理-生物模式，體現(xiàn)了精神心理疏導(dǎo)在疾病治療中的重要地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云： “善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！惫试谟盟幍耐瑫r(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除其疑慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其心理負(fù)擔(dān)。