李 杰 孫鳳霞 戚團結(jié) 王 琮 徐春軍

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100010)

徐春軍教授，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院副院長、教授、博士研究生導(dǎo)師，師從肝病大家關(guān)幼波教授。現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會副主任委員，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理委員會治未病分會副會長，中國民族醫(yī)藥學會肝病分會副會長，中國民族醫(yī)藥學會慢病管理分會副會長，世界中醫(yī)聯(lián)合會肝病專業(yè)委員會常務(wù)理事，北京中醫(yī)藥學會肝病專業(yè)委員會名譽主任委員，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學會理事，國家自然科學基金及科技成果評審專家，北京市自然科學基金及科技成果評審專家[1]?，F(xiàn)將徐教授治療肝癌、肝硬化驗案枚舉如下。

1 肝癌驗案

1.1 病案 患者王某某，男，52歲，初診日期：2017年8月29日。20年前于外院確診慢性乙型肝炎，服用降酶保肝類藥物治療好轉(zhuǎn)后自行停藥，2008年復(fù)查HBV DNA提示1×102IU/ml，較前無明顯變化，開始規(guī)律服用拉米夫定抗病毒治療。2017年8月25日于北京地壇醫(yī)院復(fù)查時，上腹部CT提示：肝S8段呈現(xiàn)占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌，肝硬化，脾腫大，少量腹水，門靜脈海綿樣變性，食管靜脈曲張，胃底-左腎分流?；颊邽閷で笾嗅t(yī)藥治療遂來診?，F(xiàn)癥見：行走欠穩(wěn)，無明顯肝區(qū)疼痛，納尚可，乏力，睡眠可，雙下肢輕度浮腫。既往史：糖尿病史。舌苔薄白膩，脈象弦滑。輔助檢查：肝功能：DBil 23.7 mmol/L，TBil102.5 mmol/L，TBA109.8 μmol/L，ALT44.0 U/L，AST 78.6 U/L，Alb 31.2 g/L?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：①慢性乙型病毒性肝炎；②肝炎肝硬化失代償期；③原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷：積聚 肝郁脾虛，氣陰不足，濕毒瘀阻。處方：生黃芪60 g，生薏米20 g， 茵陳、藿香、炒白術(shù)、澤瀉、黃精、枸杞子、當歸、 白芍各10 g，茯苓、澤蘭各15 g，雞血藤、焦三仙、金錢草、白花蛇舌草各30 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2017年9月12日二診，服上方14劑后患者乏力好轉(zhuǎn)，納可，肝區(qū)無明顯疼痛，睡眠差，二便調(diào)。雙下肢輕度浮腫。舌苔黃，脈弦。處方：上方加郁金、天葵子各10 g，炒酸棗仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2017年9月26日三診，患者乏力好轉(zhuǎn)，納可，肝區(qū)無疼痛，睡眠可，二便調(diào)。舌苔黃，脈弦。持續(xù)予以湯劑治療并隨癥加減，4個月后復(fù)查肝功能(2018.2.10)：DBil 28 mmol/L、TBil 102.4 mmol/L、TBA 125.7 μmol/L、ALT 26.7 U/L、AST55.9 U/L、Alb 30.1 g/L?；颊咴V精神可，無明顯乏力，納食可，無腹脹，睡眠可，雙下肢無水腫，訴復(fù)查腹部B超未見腹水，余較前比較無病情發(fā)展，囑患者定期復(fù)查，堅持服用中藥。

1.2 病案探析 本病例患慢性乙型肝炎多年，2017年8月確診肝癌，肝硬化失代償期，此類患者平均生存期僅為3個月，徐教授治療本病經(jīng)驗極其豐富，思路靈活，方法獨特，認為本病多有氣虛陰虛、濕熱與痰瘀毒邪，故治療時多采用補氣益陰，清化濕熱毒邪，活血祛瘀法。常用生黃芪、黨參，意在補氣以扶正，白芍可酸斂肝陰以養(yǎng)血柔肝而止痛?！侗静輦湟份d“補血，瀉肝，益脾，斂脾陰”；白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)。長于補氣健脾，燥濕利水；澤蘭治療原發(fā)性肝癌，取澤蘭“長于通肝脾之血，活血而不傷血”之功，與當歸同用，共奏活血化瘀之效，以利于腫瘤回縮[2]。

患者自確診肝癌后，尋求中醫(yī)藥治療，徐教授予以健脾益氣養(yǎng)陰、疏肝活血、解毒化瘀之方藥，二診時患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，原方加用天葵子清熱解毒，消癰散結(jié)，利尿消腫；炒酸棗仁養(yǎng)肝安神，滋陰寧心；郁金活血行氣解郁，利膽退黃?；颊邎猿种兴幹委煟?個月后各方面情況良好，無明顯不適，血生化指標無明顯波動，腹水消退，病情穩(wěn)定。徐教授治病求于本，治療中多用補虛、清熱解毒、活血化瘀之品，注重以扶正為主，祛邪為輔，遏制肝癌病程進展，醫(yī)治患者療效斐然，患者存活至今，一年來病情穩(wěn)定[3]。徐教授治療肝癌，尤其注重中焦脾胃氣機的調(diào)理，輔以活血化痰、解毒利濕并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，全面調(diào)整患者免疫功能，從而達到延長患者生存期，提高生活質(zhì)量的目的[4]。

2 肝硬化肝衰竭驗案

2.1 病案 患者舒某某，女，74歲，初診日期：2011年11月8日。慢性丙型肝炎病史20余年，曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水10余年，近半月余明顯乏力，腹脹，納差，于當?shù)蒯t(yī)院查凝血酶原活動度38.2%，診斷為肝衰竭，欲求中藥湯劑治療，遂遠道來診?，F(xiàn)癥見：乏力頭暈，怕冷，腹脹，肝區(qū)隱痛，腰膝酸軟，失眠，便溏，舌質(zhì)淡，脈沉。查體可見肝病面容，腹部膨隆，下肢可凹陷性水腫。舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。輔助檢查：腹部B超：肝硬化，脾大，腹水?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：①肝功能衰竭；②肝炎肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：臌脹病 陰陽兩虛，水飲內(nèi)停。治法：陰陽俱補、活血化濕利水。處方：生黃芪100 g ，楮實子、茵陳、赤芍、澤瀉、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龜板膠、大腹皮、阿膠珠、黃精、二丑、冬瓜皮各10 g，炒白術(shù)、當歸各20 g，澤蘭、生薏米、炒酸棗仁各15 g，黑附片5 g(先煎)。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d。

2011年11月22日二診：患者納差好轉(zhuǎn)，乏力怕冷、腰酸、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度水腫。效不更方，繼續(xù)服用上方14劑。

2011年12月6日三診：患者各方面癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹部B超示腹水消退，繼續(xù)鞏固治療，處方如下：生黃芪60 g，炒白術(shù)、當歸各20 g，楮實子、茵陳、赤芍、澤瀉、阿膠珠、黃精、枸杞子、山茱萸、石菖蒲、郁金、龜板膠、冬瓜皮各10 g。澤蘭、制鱉甲、煅牡蠣、生薏仁米、炒酸棗仁各15 g。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d。

患者為外地老年患者，病情好轉(zhuǎn)后，要求回老家保守治療，因路途遙遠，囑托患者在當?shù)乩^續(xù)服藥治療，鞏固療效。

2.2 病案探析 本例患者年老體弱，病程日久，肝硬化腹水，屬失代償期，患者陰陽俱虛，水飲內(nèi)停，徐教授治療本患者未用苦寒之防己，而應(yīng)用二丑消痰瀉水，并用黑附片、炒白術(shù)、生黃芪溫陽健脾益氣，尤其大劑量生黃芪補虛扶正[5]；阿膠珠、龜板膠、黃精滋補肝腎；當歸、赤芍、 澤蘭、補血活血；茵陳、石菖蒲、郁金、生薏米化濕；二丑、冬瓜皮利尿消腫[6]。患者三診時調(diào)整藥方，去掉大補陽氣之附子，謹防助火傷陰，去掉二丑防止攻伐太過傷正氣，調(diào)整理氣藥物，同時減少生黃芪用量，患者病情好轉(zhuǎn)，可緩緩圖之，由駿補改為緩補。及時把握患者的病機變化。

肝硬化為惡疾，傷人正氣，其晚期則虛勞虛損，患者往往表現(xiàn)為納差，消瘦，怕冷乏力等陰陽兩虧的癥狀，治療應(yīng)以扶助正氣為主，兼祛除水邪[4]。徐教授運用溫陽益氣，補益精血的方法，治療肝硬化晚期、正氣大傷的患者，可使祛邪而不傷正?；颊吒顾撕螅^續(xù)予以補虛扶正，制鱉甲、煅牡蠣活血化瘀，山茱萸、龜板膠、阿膠滋補肝腎治療，鞏固療效，體現(xiàn)緩則治其本，囑患者長期湯藥治療[7]。

3 肝硬化腹水驗案

3.1 病案 患者劉某某，男，67歲，初診日期：2011年10月18日。慢性乙型肝炎病史10余年，肝硬化3年，未經(jīng)系統(tǒng)診治，半月前患者勞累后出現(xiàn)胸悶，腹脹滿悶，納差，雙下肢重度水腫，遂就診于我科，刻下見：納差，惡心，乏力，心煩氣短，腹脹，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細。查體：面色晦暗，腹部脹大如鼓，質(zhì)硬，可見腹壁靜脈曲張，雙下肢重度水腫，肝掌(+)。輔助檢查：肝功能ALT 56 U/L，AST 62 U/L，Alb 27 g/L，TBil 28.8 mmol/L，DBil 13.4 mmol/L；腹部B超：肝硬化、腹水、胸水、脾大，平臥腹水11.6 cm?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：肝硬化腹水。中醫(yī)診斷：鼓脹氣虛濕阻，水飲內(nèi)停。治法：益氣化濕，健脾利水。處方：生黃芪80 g，茵陳、藿香、防己、當歸、白芍、二丑、炒白術(shù)、黃芩、豬苓、澤瀉、茯苓皮、制鱉甲、大腹皮、荷梗、枸杞子、枳實子、車前子、葶藶子、青蒿各10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d。

二診：2周后，患者氣短、乏力腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度水腫。繼續(xù)服用上方鞏固治療。

三診：1月后，患者癥狀消失，雙下肢無明顯水腫，復(fù)查肝功能(-)，腹部B超：肝硬化、脾大，未見腹水。處方：制鱉甲、煅牡蠣、生黃芪各30 g，茵陳、藿香、茯苓、當歸、白芍、炒白術(shù)、黃芩、豬苓、澤瀉、赤芍、荷梗、枸杞子各10 g，丹參15 g。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d。囑托患者繼續(xù)鞏固治療3個月，定期復(fù)查相關(guān)指標。

3.2 病案探析 徐教授認為本病由于先天稟賦不足，慢性肝炎遷延不愈，本身調(diào)養(yǎng)失宜及治療延誤所致。本病初發(fā)之時，多因濕熱毒邪加之情志郁結(jié)，殃及脾胃，脾失健運，日久則水濕停留，積蓄腹中。濕傷脾陽耗氣，灼血耗津，濕熱久羈，以致肝腎陰虧虛火內(nèi)耗，脾陽不振，濕留不化日久則蘊熱。濕熱與虛熱相合日漸傷正，終致氣血兩虛，氣虛則血行滯緩，氣血運行不暢，則津液不能疏布，日復(fù)一日，著而不去，聚于腹中。脾失健運，濕困日久而熱蒸生痰，入于肝經(jīng)，阻于血絡(luò)，形成瘀血，痰瘀交阻，反又影響肝脾運化，造成后天生化無源。新血不生，惡血不去，三焦阻塞，決瀆無權(quán)，終成肝硬化腹水[8]。

本例患者徐教授采取生黃芪、防己、二丑聯(lián)用，補足正氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)用峻下逐水藥物，迅速祛除體內(nèi)水飲之邪，是扶正祛邪法則的臨床應(yīng)用[9]。本方的用藥特點是應(yīng)用大劑量的補氣藥，生黃芪可補一身元氣，大劑量應(yīng)用需要配合行氣、理氣的藥物，從而補而不滯；氣有余便化火，大劑量補氣藥應(yīng)用的同時還需配合清熱藥物，起到反佐的作用，既能消除藥物的副作用，又能幫助藥物更好的被機體吸收；應(yīng)用茵陳、藿香化濕行氣，助于利水[10]，患者三診時調(diào)整藥方，患者水腫已消，故去掉防己、二丑、葶藶子防止攻伐太過；保留豬苓等利尿藥物，平緩而不傷陰精正氣；調(diào)整理氣藥物，去掉枳實子、大腹皮，同時減少生黃芪用量，氣有余便化火，且理氣藥不宜過多。待腹水消退，予以補虛扶正，活血化瘀，軟堅散結(jié)治療為主，延緩肝硬化的進展，此患者病情雖好轉(zhuǎn)，但仍需要長期調(diào)理。

徐春軍教授擅長對頑固性肝硬化腹水、肝惡性腫瘤、肝衰竭的中醫(yī)治療，療效顯著，原發(fā)性肝癌的治療中,多用補虛、清熱解毒、活血化瘀之品,注重以扶正為主,祛邪為輔，重視條暢氣機、涼血解毒，在肝病的病理及治療上有獨到的見解，認為：肝病多有氣郁、濕熱與痰瘀，并且這三方面代表肝病的不同發(fā)展階段，可以說是肝病的一般進展規(guī)律，肝病早期多在氣病，可有氣郁為病理基礎(chǔ)的氣虛、氣滯；中期多為濕病，往往伴有中焦脾胃功能失調(diào)，可有脾虛為病理基礎(chǔ)的濕著、濕滯、濕熱；晚期多為痰病，往往有肝腎不足為病理基礎(chǔ)的痰濁、瘀血，晚期重癥肝病雖然證型斑駁復(fù)雜，易無從下手，顧此失彼，但這種復(fù)雜的病癥無疑是從氣血不足，肝脾虛弱而來[11]，故徐教授認為此為重癥肝病的根本所在，故在遣方用藥上運用大劑量補氣藥物同時調(diào)理脾胃，和中理氣，病情越是危重，越要緩緩圖之，切不可妄圖速效，但堅持此用藥原則長期持續(xù)治療，往往可收獲奇效。