孫智強(qiáng) 李京濤 魏海梁 閆曙光 李淑芳 李 倩 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) (陜西 咸陽， 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.西安市中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種以肝臟中過量脂肪堆積、脂肪變性為病理學(xué)特征的肝臟疾病，包括單純性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及相關(guān)的肝硬化和肝癌[1]。目前我國NAFLD發(fā)病率居高不下并且逐年上升，已造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在NAFLD發(fā)病機(jī)制方面研究進(jìn)展較快，但治療藥物和干預(yù)手段方面進(jìn)展緩慢，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療肝臟疾病歷史悠久，對(duì)NAFLD的治療也具有明顯特點(diǎn)。吾師常占杰教授為陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥防治肝膽疾病的30余年，形成了自己獨(dú)特的見解和診療思路。本文主要介紹常占杰教授從痰瘀互結(jié)論治NAFLD的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 痰瘀互結(jié)是NAFLD的中醫(yī)發(fā)病核心機(jī)制

痰瘀互結(jié)學(xué)說發(fā)源甚早。2 000多年前《五十二病方》以及當(dāng)時(shí)的醫(yī)簡中就記載了活血化瘀藥和理氣化痰藥相互配伍的古方。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載 ：“胃腸之絡(luò)傷，則血瘀于腸外，腸外有寒，汁沫與血搏結(jié)，則合并凝聚不得散，而積不得散”，文中“汁沫”一詞即為后世的“痰飲”，表明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到痰瘀互相致病，互為影響。東漢醫(yī)圣張仲景首創(chuàng)“瘀血”、“痰飲”二病，并在《傷寒雜病論》中記載治療痰瘀交阻證方藥多首，如鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黃牡丹湯等，配伍巧妙，效如桴鼓。后世醫(yī)家亦有發(fā)揮，如隋代巢元方《諸病源候論》中言：“諸痰者，此由血脈雍塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也，或冷或熱，或結(jié)食，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰?！敝斓は岢觥疤祾娥鲅斐神侥摇?，故而有肺脹，“此乃痰挾瘀血礙氣而為病。”善治血證名醫(yī)唐容川在《血證論》中論到：“血瘀既久，亦能化為痰水”，“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證。”

祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)NAFLD的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”、“痰濁”、“積聚”等范疇。如《靈樞·百病始生》中記載：“卒然多飲食，則腸滿，起居不節(jié)……汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣”，認(rèn)為飲食與生活不規(guī)律導(dǎo)致痰濁瘀血互結(jié)不散而成此病[2,3]?！兜は姆ā费裕骸懊{痛，肝火勝，木氣實(shí)，有死血，由痰流注”，指出痰濁瘀血互結(jié)于肝是該病重要發(fā)病機(jī)制[4]?！豆沤襻t(yī)鑒》載：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，中焦脾胃功能失常，易釀濕成瘀[5]。現(xiàn)代研究則發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)是NAFLD最常見臨床證型[6]。

常占杰教授認(rèn)為，脂肪肝以及高脂血癥的發(fā)生多由于外源性脂質(zhì)攝入過多，或由于體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂所致，以正虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。主要發(fā)病原因責(zé)之于過食肥甘厚味，損傷脾胃運(yùn)化和腸腑泌別清濁功能，脾弱胃強(qiáng)，多食易困，或土虛木乘，胃脘脹滿不適，或脾病及腎，引起消化和水液代謝紊亂，終致肝、脾、腎三臟及胃腸兩腑功能失司，氣血不歸正化，津液輸布異常，從而產(chǎn)生痰濁膏滋，久病入血入絡(luò)以及痰濁阻絡(luò)等，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，而痰瘀又會(huì)反過來加重臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致肝、脾、腎等日益虛損。故而，常教授認(rèn)為本病病位在中焦，涉及肝、脾、腎及胃腸，而痰瘀互結(jié)是本病發(fā)病的核心機(jī)制。

2 泄痰活血、顧護(hù)中焦是治療大法

常教授認(rèn)為本病以正虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，故而治療法則主要為泄痰降脂、行氣活血以治標(biāo)，疏肝理氣、健脾調(diào)胃以治本。

2.1 健脾調(diào)胃、泄痰消脂 《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，又云：“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！背＝淌谥鲝垺案尾≈纹ⅰ币约啊案纹⑼巍?，認(rèn)為脾主運(yùn)化，升清降濁，胃主受納，腐熟水谷，脾胃功能失司，水谷不歸正化，化為痰濁膏脂留滯中焦。痰濁膏脂不能通過升清降濁功能參與機(jī)體新陳代謝為機(jī)體所用，也不能排出體外，反過來則會(huì)加重中焦臟腑的運(yùn)化功能，如此惡性循環(huán)，痰濁膏脂蓄積成患。

常教授認(rèn)為本病祛痰除濁宜用健脾泄痰法[7]。泄法理論源于《內(nèi)經(jīng)》：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！奔匆钥嘣镏缝钪薪?jié)裥?；以淡滲之品利下焦?jié)裥啊＠顤|垣《蘭室秘藏》云：“中滿者，瀉之于內(nèi)，調(diào)脾胃有病，當(dāng)令上、下分消其氣?！?分消走泄，祛痰利濕，不傷正氣?！镀⑽刚摗吩疲骸伴L夏濕土客邪大旺，可加蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉，上下分消其濕熱之氣也?！背＝淌谂R證處方，常用茯苓、白術(shù)、陳皮、澤瀉、決明子等藥配伍，泄痰降脂、瀉實(shí)治標(biāo)。蓋茯苓性味甘平，能夠滲濕利水，益脾和胃，尤善祛中焦?jié)裥?，正如《本?jīng)》載“主胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。” 白術(shù)味苦而溫，苦能燥濕，溫能和中，祛諸經(jīng)中濕而理脾胃。陳皮能夠燥濕化痰，調(diào)中理氣，主治痰濕阻滯中焦一切疾病。澤瀉利水滲濕，化脂降濁，是為利水第一良品。決明子入肝經(jīng)，性味苦甘，瀉邪水。常教授認(rèn)為白術(shù)善祛濕健脾，用量宜大，一般用量為20～40 g。若見舌苔白膩重濁，辨此為痰濁雍盛，可白術(shù)易蒼術(shù)，但因蒼術(shù)溫燥之性，不可過用，化去舌苔白膩即可停用，以免耗傷陰血。若兼納呆腹脹不欲飲食，辨此為濕困脾胃，可加藿香、佩蘭、炒麥芽、萊菔子等藥芳香醒脾助運(yùn)，消食調(diào)胃除脹。痰濕中阻，中焦斡旋失司，腑氣不通，必然影響大腸傳導(dǎo)功能，臨床往往可見到大便秘結(jié)的患者，決明子不僅可以瀉邪水，還能夠潤腸通便，用量10～15 g即可。

2.2 疏肝理氣、活血化瘀 常教授認(rèn)為肝主疏泄，在促進(jìn)食物消化和通利水道方面發(fā)揮著重要作用。若肝失疏泄，氣機(jī)失暢，橫犯脾胃，影響中焦運(yùn)化功能，痰濁膏脂不化留滯中焦；肝主疏泄功能正常的發(fā)揮，既可宣暢脾、肺、腎三者氣機(jī)，促進(jìn)三臟水液代謝的功能，又能疏通三焦水道，使水液以循常道，通行無阻，若肝失疏泄，導(dǎo)致肺、脾、腎氣化不利，三焦水道受阻，水液輸布障礙，而釀生痰濁濕邪。而痰為陰邪，其性粘，傷陽氣，易阻礙氣血運(yùn)化。當(dāng)氣血運(yùn)化失司，津停為痰，營滯為瘀，津血混雜，最終形成痰瘀互結(jié)。因此，治痰必化瘀，只活血?jiǎng)t痰濁難去，單祛痰則瘀血不行。

因此，常教授在臨證時(shí)善用丹參、姜黃、川芎、山楂等活血化瘀的藥物。丹參為心、肝、脾、腎血分之藥，破癥除瘕，活血，去心腹痼疾結(jié)氣；姜黃主心服結(jié)氣，并疰忤積氣作膨，能夠破血行氣，通經(jīng)止痛；山楂如《食鑒本草》載“化血塊、氣塊”，主消癥瘕，肉食積滯。常教授在活血化瘀時(shí)，依據(jù)患者情況，時(shí)常稍稍給予桂枝、干姜、小茴香等溫通助陽藥物，以通經(jīng)絡(luò)利血脈。活血不忘理氣，《內(nèi)經(jīng)》言：“人之所有者，血與氣耳”，氣血是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，互根互用。氣血失和，則百病由生。故而常教授在活血化瘀時(shí)，注重配伍行氣藥，氣行則血行，血通則氣暢，常用藥物包括柴胡、陳皮、香附、枳殼、延胡索、青皮以及木香等。

3 典型病例

患者張某，男，38歲，2017年8月初診?；颊咂剿叵彩撤矢屎衲伿澄?，運(yùn)動(dòng)少，喜臥，偶飲酒，量少。半年前因體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常，未予重視，近1月來右脅部疼痛不適，伴有口苦，口干，食少，疲倦乏力，白天嗜睡，大便黏滯不爽，日3～4次。查體：患者形體偏胖，腹大軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。舌質(zhì)暗紅，苔微黃稍膩，舌下靜脈稍曲張，脈弦細(xì)。B超：脂肪肝；CT：肝/脾CT比值0.65(中度脂肪肝)；肝臟生化示：ALT 88.32 U/L，AST 86.12 U/L；血脂：TC 5.82 mmol/L，TG 3.53 mmol/L，LDL-C 3.98 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L。中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁脾虛，痰瘀互結(jié))，西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎。治法：泄痰活血，疏肝健脾。處方：消木丹加減(炒白術(shù)、茯苓各30 g，陳皮、豬苓、丹參各15 g，姜黃、澤瀉各10 g，柴胡12 g，黃芩8 g，生山楂20 g)，7劑，水煎服，日1劑。并囑其飲食清淡，注意運(yùn)動(dòng)。

二診：服上藥后，患者自訴乏力、口干、口苦明顯好轉(zhuǎn)，嗜睡減少，納差腹脹稍改善，但脅肋部疼痛無明顯變化，大便時(shí)干時(shí)稀，日2次，舌脈基本同前。辨其脾虛痰濁改善，但肝郁血瘀仍然存在，故在原方的基礎(chǔ)上去澤瀉、豬苓，加川芎、延胡索、佩蘭各10 g，炒神曲20 g，14劑，水煎服，日1劑。

三診：服上方后患者乏力、嗜睡消失，右脅部疼痛不適減輕，食納可，大便日1～2次，稍干，舌淡紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)曲張較前減輕，脈弦。仍用上方隨證加減治療3個(gè)月，查肝功能和血脂均已恢復(fù)正常，B超提示輕度脂肪肝，隨訪至半年，患者諸癥未再復(fù)發(fā)。