王夢蕾 楊澤 林勝友

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院3.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院

眩暈包括目眩與頭暈，兩者常同時出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為眩暈。目眩指眼花或眼前發(fā)黑，頭暈則為感覺自身或外界景物旋轉[1]。在對眩暈的診療中，西醫(yī)治療往往因為眩暈病因多樣、臨床表現(xiàn)復雜、機制研究欠清、輔助檢查有限、治療用藥存在副作用等諸多原因而捉襟見肘[2]；而中醫(yī)則以注重辨證論治、四診合參，診療過程不依賴器械，藥物副作用小而優(yōu)勢顯著。中醫(yī)治療眩暈歷史悠久，隨著中醫(yī)藥學的不斷發(fā)展，歷代醫(yī)家對眩暈的認識也逐漸深化，而其中浙派中醫(yī)辨治眩暈極富特色，首創(chuàng)了“無虛不作?！盵3]203“無痰不作?！盵4]249以及瘀血致眩等理論，并以虛、痰、瘀為病因病機的核心，不斷擴展豐富其內(nèi)涵，治療緊扣病因病機而療效顯著，其辨治眩暈的思路具有重要的臨床指導價值。本文旨在探析浙派中醫(yī)辨治眩暈的思路特色，總結浙派各家辨治眩暈的寶貴經(jīng)驗，以期對臨床診療眩暈有所裨益。

1 病因病機

1.1 精氣自虧，清陽不升——無虛不作眩正氣自虛是眩暈最常見的病因病機之一，中醫(yī)文獻中亦多以虛立論，如《靈樞·口問篇》：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！迸R床實際中確有相當多的眩暈屬于虛證，浙派中醫(yī)也深刻認識到眩暈的這一病機特點。明代醫(yī)家戴思恭[5]在其著作《秘傳證治要訣及類方》中提出“痰飲、頭風、七氣、失血、中酒等病，皆能眩暈，已各見本證。今獨舉不兼他病見眩暈者，是皆虛損也”，認為以眩暈為主癥發(fā)病者多屬虛證。又頭面為諸陽之會，虛者以陽氣不足為主，清陽不升，頭目失養(yǎng)，故發(fā)眩暈，臨床可表現(xiàn)為“抬頭則屋轉，眼常黑花，觀見常如有物飛動，或見物為兩”[5]，并且常兼見“雖暈醒時，而常欲近火，欲得暖手按之”[5]等陽虛而寒之象。

張景岳繼承總結歷代醫(yī)家診治眩暈之法，在《內(nèi)經(jīng)》“上虛作?！钡幕A上首創(chuàng)“無虛不作?！盵3]203的理論。景岳[3]202認為：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過十中一二耳。”勞倦過度、泄瀉傷下、焦思不釋等傷陽中之陽，諸吐血縱欲、婦女崩淋之類傷陰中之陽。精氣血的虛損均可導致清陽不展，清竅失養(yǎng)，進而引發(fā)眩暈，由此進一步提出“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也”[3]203，認為上虛、下虛皆可致眩，五臟中腎、肝、脾三臟與眩暈聯(lián)系尤為密切。同時，景岳對上實之頭痛與上虛之頭眩進行了明確區(qū)分，指出眩暈常出現(xiàn)的頭重之癥非為上實，而是虛損致上力不勝其重；氣逆奔上癥亦非為實，本于氣虛不能歸元所致。其批評醫(yī)家論治眩暈 “無不謂之風痰而非消即散”[3]203及“凡此皆言上實也”[3]203，認為這與《內(nèi)經(jīng)》相悖，且用消散法治療因虛損導致的眩暈，違背虛則補之的法則，犯了虛虛實實之戒，有不堪再加鏟削之險。

浙江醫(yī)家范文甫贊同景岳的認識，概括眩暈病機為氣血虛弱、脾弱腎虧和肝陽上亢。其以體質(zhì)為本，認為肝陽上亢與肝腎不足互為因果，痰濁上蒙與脾虛運遲關系密切，立法用藥當以補虛為本，或補氣血之虛，或補肝腎之陰，或補脾腎之陽，手法多變。即使對虛中夾實之患，應用瀉實之藥也絕不過量，并于邪去之后即改用調(diào)補之法以善其后[6]。

1.2 痰因火動，清竅失轉——無痰不作眩百病多由痰作祟，不少醫(yī)家認為眩暈的發(fā)生與痰關系密切。張仲景在《金匱要略》中多處論及眩應以痰飲為治，并設專方，如“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。浙派中醫(yī)豐富完善了眩暈的痰病觀，對后世從痰論治眩暈產(chǎn)生了深遠的影響。

宋代醫(yī)家陳言[7]正式提出“眩暈”病名——“方書所謂頭面風者，即眩暈是也”，并指出眩暈證治，有屬外所因者，屬內(nèi)所因者，有屬不內(nèi)外因者，其治法不同。陳言把痰飲作為眩暈發(fā)病的內(nèi)所因，認為“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生所，涎結為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦使人眩暈嘔吐”[7]。七情內(nèi)動，臟氣郁結，氣不行津，痰飲內(nèi)生，上擾頭目清陽而發(fā)眩暈，可并見眉目疼痛、眼不得開、心中悸動、四肢緩弱、翕然面熱、如欲搖動等癥。

金元四大家朱丹溪治病以痰為重，認為“諸病多因痰而生”[4]88以及“痰之為物，隨氣升降，無處不到”[4]79。其首創(chuàng)“無痰不作?！盵4]249理論，認為眩暈以痰為主因，“雖因風者，亦必有痰”[4]249。丹溪認為眩暈乃痰擾清竅之表象，其本源于痰。痰邪變化多端，性質(zhì)不一，然致眩之痰，多以濕痰、火痰為主。濕痰者，因脾胃受損，運化失常，水濕內(nèi)生，凝聚而成，痰濕流竄全身，上蒙清竅則作眩；火痰者，因痰在體內(nèi)蓄積日久，郁而化熱，火性炎上，痰隨氣機逆亂于上，清竅被擾則作眩。因此，因火痰致眩者，不僅要燥濕化痰，亦要順氣降火。同時，丹溪[4]249云“痰因火動”，指出相火妄動是眩暈發(fā)作的重要因素，伏留之痰飲，可由相火引動致眩?！督饏T鉤玄·氣屬陽動作火論》中談到：“丹溪有曰：上升之氣，自肝而出，中挾相火……”[8]相火隨肝氣上擾清陽，引動伏留于陽經(jīng)之痰；“挾氣虛者，相火也”[4]249，相火與氣虛互為因果，“痰挾氣虛并火”[4]249，元氣虛損加劇相火動痰。

丹溪診治眩暈的經(jīng)驗受后世推崇并多有發(fā)揮，如浙江名醫(yī)樓英[9]提出“百病皆由痰”以及“凡病百藥不效……痰也”[9]，亦多從痰論治眩暈。痰上犯頭目，則成偏頭風，或成雷頭風，或成太陽頭痛，眩暈如坐舟車，精神恍惚。痰生多源，有因熱而生者，有因風而生者，有因暑而生者等。樓氏還指出多類痰證可表現(xiàn)為眩暈，如“風痰，成癱瘓，大風眩暈”“熱痰，則成煩躁頭風……驚眩”“暑痰，中暈眩冒”[9]。

1.3 陰陽相滯，痰瘀互結——瘀血致眩浙派中醫(yī)對眩暈病因病機的認識除虛、痰兩端之外，還提出了瘀血致眩的辨治思想。丹溪首倡“痰挾瘀血”[4]80學說，認為痰濁壅塞血脈，血行受阻，則為瘀血，瘀血阻塞脈道，津液不行，聚而成痰，痰瘀可互為因果，因此注重痰瘀并治。其弟子虞摶，繼承丹溪痰瘀理論并有所發(fā)揮，其以“無痰不作?！盵4]249“痰挾瘀血”[4]80為基礎，認為瘀血是致眩的重要病機。其以陰陽分氣血，認為陰陽相滯是痰瘀互結的重要原因，氣為陽，血為陰，血行脈中，氣行脈外，相并周流，陰滯于陽則因痰生瘀，陽滯于陰則因瘀致痰。虞摶[10]114指出：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安?！毙木有夭?，主神志，若因跌仆外傷等致胸中有死血，瘀血閉阻心竅、蒙蔽心神，引發(fā)眩暈，診脈時可見“脈澀而芤，有死血”[10]114。對此眩暈證，治療應以活血化瘀為主，瘀血得化，心竅得清，心神得明，則眩暈得愈。同時，虞摶明確認識到中風與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系，提出“眩運者，中風之漸也”[10]115的論述。臨床上部分中風患者以眩暈為先兆，該論述對中風的早期診治意義重大。

2 治療思路

浙派中醫(yī)治療眩暈緊扣病因病機，對于虛、痰、瘀的核心病因病機，進行針對性治療，虛實辨證把握精準，扶正祛邪靈活允當。除此之外，浙派中醫(yī)還極具特色地提出了辨體論治的治療思想。

2.1 補虛為先，兼治他癥 景岳[3]203認為眩暈“無不當以治虛為先而兼治為佐也”，治療眩暈首在補虛，補益氣血，增強正氣。再兼有痰者，予以化痰；兼火者，宜兼清火；有氣者，兼以順氣。陽中之陽虛之上虛者，宜治其氣以益火之源，可用四君子湯、五君子湯、補中益氣湯、歸脾湯之類；陰中之陽虛之下虛者，宜補其精以壯水之主，如左歸飲、右歸飲、五福飲、七福飲、四物湯之類；上虛之氣血大虧者，尤當以補氣血為最，以大補元煎、十全大補湯救本培元；若兼嘔吐，宜用圣術煎大加人參之類。眩暈病位以腎、脾、肝為主，宜補肝健脾益腎，而尤重補腎?！胺ハ抡弑乜萜渖?，滋苗者必灌其根”[3]203，溫補元陽、滋補真陰以培本固元是治虛之關鍵，亦為治眩暈之樞要。

戴思恭治療眩暈喜用鹿茸，常以鹿茸入湯劑或丸劑，與芎附湯、生料正元飲、炒川椒等配伍，或獨用鹿茸一味半兩治療頭暈?！熬壜谷咨陬^，頭暈而治以鹿茸，蓋以類相從也”[5]，其認為鹿茸為補腎助陽、益精血、強筋骨之要藥，溫補頭面之諸陽，頭暈者用之而效。

浙江李氏內(nèi)科博采眾長，認為眩暈總屬本虛標實，強調(diào)補虛為主。自擬基礎方“眩暈六味湯”，以生曬參為主藥補益脾胃而益肺氣，山藥、山茱萸補養(yǎng)肝脾、益腎固精，川芎活血祛風，佐茯苓淡滲健脾，葛根升清潤竅。六藥相伍，以補為主，寓瀉于補，臨床再辨證加減，療效顯著[11]。

2.2 實脾補腎，治痰之本 浙派中醫(yī)明確認識到痰飲在眩暈發(fā)病中的重要地位，治療痰飲時尤重脾土與腎陽。丹溪繼承李東垣脾胃內(nèi)傷學說，認為痰邪產(chǎn)生之關鍵在于脾虛不能運化津液，聚而為痰，故提出“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”[4]87。以二陳湯為主方，以辛溫之半夏燥濕化痰，陳皮理氣行滯、順氣消痰，茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源，與半夏配伍，燥濕滲濕則不生痰，生姜降逆制毒，烏梅斂氣不傷正，諸藥共奏燥濕化痰、健脾理氣之功。丹溪[4]79認為“二陳湯，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥，在上加引上藥”，再酌量輕重，加減藥味可治療大部分痰證。其治痰以順氣為先，以實脾土、燥脾濕為本，脾土得補，氣機調(diào)暢，痰飲消散，則眩暈自愈。

景岳肯定了脾土在痰飲釀生過程中的重要性，卻又不忽視腎陽的作用，主張補腎陽以滋先天，暖脾陽以生后天，脾腎同治，先后天同調(diào)，恰如《景岳全書·痰飲》所云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎?！盵3]356脾為生痰之源，腎為生痰之本，溫脾強腎則先后天同調(diào)，不治痰飲而治生痰之源，根本漸充，則痰邪自去，眩暈之病得除。

2.3 順氣治痰，兼降相火 丹溪將痰病觀與相火論相結合，富于特色地提出眩暈治痰兼補氣降火的治療理念，認為眩暈當以“治痰為主，挾補氣藥及降火藥”[4]249，又強調(diào)“善治痰者，不治痰先治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”[4]87。人之氣以順為貴，津能載氣，氣能行津，氣結則津行不暢而生痰，氣順則津液暢行而不聚痰，故治痰以理氣為先，痰濁隨氣升降，再用分利導滯之品，因勢利導，“痰在膈上，必用吐法”[4]78“痰在腸胃間者，可下而愈”[4]79“在經(jīng)絡中，非吐不可”[4]79。同時，針對眩暈“痰因火動”[4]249之病機，丹溪指出應注重清降相火，使火不上逆擾伏痰：挾火者，在二陳湯蠲除痰邪的基礎上加山梔子、黃連、黃芩等苦寒清降之品；相火暴亢之眩暈不可當者，以大黃酒炒為末，茶湯調(diào)下。

其弟子王綸秉承丹溪之學，將痰證診治與丹溪的滋陰學說結合，認為陰血不足可使相火更易妄動，熏蒸津液成痰，提出痰“隨氣而升，宜順氣為先，分導次之；又氣升屬火，順氣在于降火”[12]，臨證應注意顧護陰血，宜補腎滋陰降火，并按照病因兼邪，或清或散等。順氣治痰為先，兼清降相火，形成了獨特的治眩之法。

2.4 詳審攻痰，勿傷正氣 浙派中醫(yī)治眩之時，雖注重祛除痰飲，亦強調(diào)審慎攻痰，治痰先視正氣之虛實，正氣實者方可用攻法，虛者切不可隨意攻伐。紹興醫(yī)家徐彥純在《玉機微義》中指出眩暈因痰涎郁遏者，宜開痰導郁，重則吐下，因勢利導。對于在經(jīng)絡者，常以瓜蔞入吐劑，并吐三陽痰濁。然吐法攻痰有發(fā)散之義，氣血不足者禁用[13]。

景岳亦強調(diào)治痰之法必察其可攻與否，然后用之。攻痰必傷及津血，“凡形證已定而痰氣不甚者，則萬勿治痰，但當調(diào)理氣血，自可漸愈”[3]111，故治痰之藥“必其元氣無傷，偶有壅滯，而或見微痰之未清者，乃可暫用分消”[3]110。景岳[3]111云：“凡非風初病而痰氣不甚者，必不可猜其為痰，而妄用痰藥……若果痰涎壅盛，填塞胸膈，湯液俱不能入，則不得不先開其痰，以通藥食之道……或用牛黃丸、抱龍丸之類，但使咽喉氣通，能進湯飲即止，不可盡攻其痰……”

2.5 痰瘀同治，活血化瘀 針對眩暈痰瘀相關的病機，浙派中醫(yī)在治痰之時亦不忘活血化瘀之重要治法。丹溪針對痰瘀證，率先總結出痰瘀同治之法，臨證時擅用蒼術、酒大黃等消痰化瘀并行之品。其弟子虞摶繼承痰瘀學說，明確提出瘀血是致眩的重要病因，當因氣血相滯、痰瘀互結，瘀血蒙蔽心竅，氣血不能上榮頭目，而出現(xiàn)頭暈目眩、脛酸眩冒等癥時，治療宜選用四物湯、芎歸湯等活血補血方，行血清心，散其瘀結，疏理氣機。

《景岳全書·婦人規(guī)》提出：“血暈之證，本由氣虛，所以一時昏暈，然血暈痰盛者亦或有之。如果形氣脈氣俱有余，胸腹脹痛上沖，此血逆證也，宜失笑散。”[3]448產(chǎn)后血暈而形脈有余者，乃因瘀血上沖作眩，治療應選用失笑散（蒲黃、五靈脂）以活血化瘀、散結止痛。

2.6 因人制宜，辨體論治 浙派中醫(yī)首先強調(diào)眩暈當辨體論治。虞摶明確指出眩暈應根據(jù)不同體質(zhì)進行辨治：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！盵10]114氣虛肥白之人，乃氣虛而濕盛，因濕痰挾虛火上沖頭目作眩，根據(jù)其虛實之輕重隨證加減。以氣虛為主挾痰者，治宜四君子湯倍蜜黃芪，加半夏、橘紅等祛痰藥，或少佐川芎、荊芥穗等清利頭目之品；以痰盛為主兼氣虛者，治宜二陳湯加人參、白術、黃芪等補氣之品，或加少量制附子溫補陽氣，并入竹瀝、姜汁同服。陰虛黑瘦之人，乃真水虧欠，相火上炎致眩，治以滋腎陰、抑肝陽為主。

3 結語

浙派中醫(yī)辨治眩暈以虛、痰、瘀為核心病因病機，緊扣虛實，攻補兼施，治病求本。以景岳為首的溫補學派醫(yī)家，認為眩暈多責之正氣虛損，而屬實痰實火者無幾，因此治療時應以補虛為本，兼治他癥；并指出痰因虛而生者多，純因實而生者少，治痰以溫補脾腎為要，應詳審攻痰。以丹溪為首的丹溪學派醫(yī)家，首創(chuàng)“無痰不作?！崩碚?，重視從痰論治眩暈，主張?zhí)狄蚧饎樱委熒弦皂槡庵翁禐橄?，實脾土、燥脾濕為本，兼清降相火；亦強調(diào)須謹慎辨別痰之可攻與否，攻痰需慎，中病即止。虞摶師承丹溪，其繼承丹溪痰瘀理論并有所發(fā)揮，首倡瘀血致眩理論與活血化瘀之治法，并提出辨體而治的因人制宜思想。以上諸位浙派中醫(yī)對眩暈病因病機與治療的見解，謹遵治病求本之治則，極大地充實和完善了眩暈辨治的中醫(yī)理論體系，具有重要的臨床指導價值。