崔健嬌 劉江凱 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000)

門脈高壓性胃病(PHG)指門脈高壓病所伴發(fā)的一種胃黏膜和黏膜下血管擴(kuò)張，無炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的充血性胃黏膜病變，是上消化道出血的重要因素之一。其發(fā)病率占肝硬化患者的50%～80%。其特點(diǎn)為反復(fù)、頑固性、彌漫性黏膜出血，臨床多數(shù)患者表現(xiàn)為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數(shù)出現(xiàn)上消化道大出血，可致失血性休克，死亡率高，預(yù)后差。西醫(yī)治療措施包括β受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、質(zhì)子泵抑制劑、門體分流術(shù)、外科手術(shù)(脾切除-斷流、肝移植)等[1]；西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)辨病辨證論治，優(yōu)勢(shì)突出。

趙文霞教授是全國(guó)名老中醫(yī)、教學(xué)名師、全國(guó)肝病專家、博士生導(dǎo)師，認(rèn)為PHG出血不外乎氣虛血溢，氣不統(tǒng)血；脾胃虛寒，陽(yáng)氣不能固護(hù)陰血所致。故臨床上采用健脾益氣，溫陽(yáng)止血，收澀止血(炭劑)，活血止血等標(biāo)本同治之法，同時(shí)尤其重視治未病，在PHG出血防治方面取得良好療效。趙師臨證診治PHG出血時(shí)思維獨(dú)特，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病證結(jié)合

門脈高壓性上消化道出血分兩類：食管-胃底靜脈曲張破裂出血及PHG出血[2]；兩者雖均為門脈高壓引起，但出血特點(diǎn)不同，前者多表現(xiàn)為嘔血、吐血，出血量大，血色鮮紅，勢(shì)急迫，伴情緒急躁，根據(jù)中醫(yī)辨證常見血熱妄行之勢(shì)，實(shí)熱之象，責(zé)之于肝；后者多表現(xiàn)為黑便、或嘔血，色淡質(zhì)清，呈慢性、持續(xù)性，纏綿難愈，多伴有神疲乏力，一派氣不攝血或虛寒之象，責(zé)之于脾胃。肝硬化患者應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以確診是否合并食管-胃底靜脈曲張或PHG。

2 辨氣血，治脾胃

趙文霞教授深諳清代唐容川在《血證論》中指出的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”治血四大法則；指出需依據(jù)其慢性反復(fù)彌漫性出血特點(diǎn)明辨病機(jī)，主要表現(xiàn)虛證，病位在肝、胃，與脾密切相關(guān)，不外乎脾氣虛弱，氣不攝血導(dǎo)致血溢脈外，或脾胃虛寒，陽(yáng)氣不能固陰血而妄行；且凡見離經(jīng)之血，必有瘀血。①氣虛血溢證。胃為生血之源，脾為后天之本，胃主受納，脾主運(yùn)化，主統(tǒng)氣血，脾虛則血溢出脈外，離經(jīng)之血?jiǎng)t為出血；表現(xiàn)為血色淡，伴有神疲乏力、面色少華、頭暈、納少，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)無力，常見于平素脾氣虛弱，出血后氣隨血脫，治宜健脾益氣攝血，方用四君子湯或歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；②脾胃虛寒證。久病傷氣，加之長(zhǎng)期慢性失血，陽(yáng)無陰血附著，愈發(fā)不能固護(hù)陰津，氣虛挾寒，陰陽(yáng)不相為守；《金匱翼·諸血統(tǒng)論》曰:“陽(yáng)虛失血者，脾胃氣虛，不能固護(hù)陰氣也”。久病纏綿，氣隨血脫，陽(yáng)氣消耗，表現(xiàn)為脾胃虛寒，伴有形寒肢冷，喜暖喜按，舌質(zhì)淡胖、苔白，脈細(xì)弱；治當(dāng)健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)止血，方用理中湯或黃土湯加減。正如《三因方》云：“理中湯能止傷胃吐血，以其最理中脘，分利陰陽(yáng)，安定血脈也”。③瘀血阻絡(luò)證?！堆C論》曰“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法[3]”。故凡見出血，治療均需活血化瘀，方用失笑散加減，同時(shí)常選用既活血又止血的藥物，如蒲黃炭、五靈脂、三七粉、大黃炭、茜草炭等，達(dá)到止血不留瘀之效。

3 止血活血，標(biāo)本兼顧

在辨證論治以益氣健脾為本的基礎(chǔ)上，趙文霞教授常配伍收澀止血及活血止血藥物治標(biāo)，在短期內(nèi)達(dá)到止血效果；①活用炭劑，《五十二病方》中早有“止血出者，燔(燒)發(fā)安其痏”的記載，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生藥經(jīng)高溫炮制成炭后形成的炭素、鞣質(zhì)均有不同程度的止血作用，可在胃腸黏膜形成保護(hù)層，防治胃酸對(duì)胃腸黏膜的侵蝕，促進(jìn)止血[4]；而在諸多炭劑中，趙師善用炮姜炭，炮姜炭偏溫澀止血，較炮姜止血效強(qiáng)，且溫燥之性大減；大黃炭、茜草炭、地榆炭收澀止血，兼清瘀熱；四者合用，止血兼溫中清熱、一溫一泄，則止血不留瘀，清熱不傷陽(yáng)；②活血止血藥物，如三七粉、白及、大黃炭、茜草炭、仙鶴草等，三七入血分，功善止血、定痛，白及中含有白及膠，其性極黏，能在受損黏膜表面形成保護(hù)膜,促使?jié)兗懊訝€面愈合，有收斂止血生肌之效；仙鶴草能收斂止血兼補(bǔ)氣虛，共奏斂血、止血、補(bǔ)虛不留瘀之功。

4 治未病，擅養(yǎng)胃

趙師尤其重視“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治未病思想，《素問·平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，所以PHG患者養(yǎng)胃為重中之重，并指出養(yǎng)胃應(yīng)注意以下三個(gè)方面：①重視飲食調(diào)攝，以半流質(zhì)松軟食物、低膽固醇食物、低脂、高熱量食物為主；②降門脈高壓時(shí)，應(yīng)避免使用大劑涼血活血藥導(dǎo)致消耗胃氣；多使用活血養(yǎng)胃、理氣養(yǎng)胃、養(yǎng)血養(yǎng)胃的藥物，如丹參、三七粉、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、白芍等[5]。

綜上所述，PHG為終末期肝病常見嚴(yán)重并發(fā)癥，西醫(yī)臨床治療很難達(dá)到滿意的療效，趙文霞教授在治療PHG出血方面，應(yīng)用中醫(yī)中藥理論，總結(jié)了辨病辨證相結(jié)合，明辨病機(jī)，從脾胃論治，標(biāo)本兼顧，收澀活血并用；預(yù)防為主，擅長(zhǎng)養(yǎng)胃的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)選擇正確、恰當(dāng)?shù)木C合治療方案并取得良好療效。

5 驗(yàn)案舉例

患者，男，52歲，2018年9月5日收住入院。主訴：右脅不適8年，加重伴持續(xù)柏油樣便50余天?，F(xiàn)病史者8年前無誘因出現(xiàn)右脅不適，未重視。50余天前因持續(xù)柏油樣便伴腹脹、乏力、頭暈至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，胃腸鏡檢查示：食管炎食管靜脈曲張(輕度)，紅斑滲出性胃炎，十二指腸糜爛出血，直腸炎；診斷為PHG并上消化道出血。給予禁食水，抗病毒及保肝、抑酸、降門脈壓、止血及輸血等規(guī)范治療近2個(gè)月，效果差?？滔掳Y見：柏油樣便，1～2次/d，乏力、腹脹、氣短、頭暈，面色萎黃，少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)；既往有肝性腦病病史；?？撇轶w：重度貧血貌，全身皮膚黏膜及瞼結(jié)膜蒼白，腹膨隆，胸腹壁靜脈顯露，腹部無壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，脾臟肋下可觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查： WBC 2.7×109/L，RBC 2.65×1012/L，HGB 57 g/L，PLT 71×109/L；大便隱血陽(yáng)性；Alb 26.7 g/L，AFP 9.1 ng/ml；HBV DNA 5.19×104IU/ml；PT 12.3 s；胸腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓，肝內(nèi)多發(fā)小硬化結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔積液。復(fù)查胃鏡示：食管-胃底靜脈曲張；PHG(胃黏膜糜爛水腫充血，十二指腸降段以下可見鮮紅色血水)；胃十二指腸、腸系膜動(dòng)脈造影及灌注術(shù)未見異常。西醫(yī)診斷：①PHG并上消化道出血，②乙型肝炎肝硬化失代償期，③重度失血性貧血，④低蛋白血癥；中醫(yī)診斷：血證-便血(氣不攝血)。西醫(yī)治療：予恩替卡韋分散片抗病毒，普萘洛爾片以降門脈壓，埃索美拉唑注射液靜滴、生長(zhǎng)抑素微量泵入、凝血酶凍干粉口服等內(nèi)科止血措施；請(qǐng)多家三甲醫(yī)院?？茣?huì)診，建議行TIPS術(shù)、脾切除+血管離斷術(shù)、胃鏡下食管胃底靜脈硬化及套扎治療，結(jié)合肝功能及肝性腦病病史，考慮TIPS術(shù)及脾切除術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故不可行；中醫(yī)治法：益氣健脾、收澀止血、化瘀止血；方用四君子加減，方藥如下：黨參、炒白術(shù)、白及、仙鶴草各15 g，陳皮、炮姜炭、大黃炭、地榆炭、煅花蕊石各10 g，茯苓、茜草炭各18 g，荊芥炭、當(dāng)歸各12 g，海螵蛸30 g，三七粉3 g，阿膠9 g，水煎服，1劑/d。服用2 d后大便轉(zhuǎn)黃，持續(xù)觀察1周后未反復(fù)好轉(zhuǎn)出院，隨訪1年未再出現(xiàn)黑便。

按語(yǔ)：治療初期缺乏中醫(yī)藥干預(yù)，導(dǎo)致患者久病氣隨血耗，長(zhǎng)期禁食，胃不受納故脾生化無源，肝病及脾，影響脾胃運(yùn)化功能，致脾氣虧虛，攝血無權(quán)，血溢脈外而出現(xiàn)柏油樣便，纏綿不愈；中醫(yī)治療血證辨病辨證結(jié)合：①?gòu)钠⒄撝危⒅鬟\(yùn)化，黨參、茯苓、炒白術(shù)以健脾胃則氣血生化有源；以當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血活血，陳皮理氣健脾和胃，以防阿膠滋膩礙胃；②善用止血藥，炮姜炭溫澀止血，大黃炭、茜草炭、地榆炭、荊芥炭收澀止血兼清瘀熱，仙鶴草收斂止血兼補(bǔ)虛，止血兼溫中清熱補(bǔ)虛、一溫一清一補(bǔ)；白及、三七粉止血活血、斂瘡生?。蝗綉?yīng)用以健脾益氣為基礎(chǔ)，收澀活血止血并用以迅速止血，標(biāo)本兼顧，效果甚佳。