石 磊 袁 超 任 淵 郝建梅 楊 震

西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (陜西 西安， 710021)

1 病例介紹

患者，男，60歲，入院時間2018年2月1日。主訴：間斷性乏力，右脅不適、胃脹7年，加重2個月。2011年11月因勞累后時感右脅不適，伴乏困，進(jìn)食后上腹脹滿。于2012年4月癥狀加重，到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查HBsAg(+)，HBcAb(+)，肝功能異常，B超提示“肝內(nèi)多發(fā)中強(qiáng)回聲，脾大，建議進(jìn)一步檢查”收住我院，查白細(xì)胞及血小板降低，上腹部增強(qiáng)CT提示為“肝血管瘤”。胃鏡示“慢性淺表性胃炎伴糜爛”?？紤]診斷為“乙型肝炎肝硬化”。HBV DNA 2.0×103IU/ml，給予苦參素膠囊抗病毒、保肝、抗肝纖維化治療10 d后癥狀緩解出院。此后患者門診復(fù)查，乙型肝炎病毒定量降至正常，肝功能正常，停用苦參素膠囊等。2017年5月出現(xiàn)上腹部脹滿不適在外院治療，診斷為“慢性淺表性胃炎、十二指腸炎、結(jié)腸息肉、慢性乙型病毒性肝炎”，給予抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗氧化修復(fù)胃腸黏膜、腸鏡下息肉治療后病情好轉(zhuǎn)出院。近2月因食后胃脘脹滿不舒、嘔吐酸水，2018年2月1日收入我科?？滔乱姡悍α?，頭麻木，右脅不適，食后胃脘脹滿不舒，口苦，嘔吐酸水，夜眠差，大便黏滯不爽。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦革。否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史等。體格檢查：神志清，精神差，面色略晦暗，形體偏瘦，皮膚、鞏膜未見黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平軟，腹壁靜脈未見顯露，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，肝區(qū)叩擊痛(-)，雙下肢無水腫。輔助檢查：乙型肝炎:HBsAg 66.65 IU/ml↑、AntiHBe 0.01 S/CO↓、AntiHBc 10.12 S/CO。凝血：PT 79.14%↓。乙型肝炎病毒定量、電解質(zhì)、肝功正常。血常規(guī):WBC 7.60×109/L、RBC 4.82×1012/L、Hgb 154 g/L、PLT 174×109/L、NEUT 67%。腫瘤指標(biāo)正常。胃鏡：慢性淺表性胃炎。B超提示：肝血管瘤,脾、胰、腺、雙腎未見異常。中醫(yī)診斷：積聚(濕熱蘊(yùn)結(jié)型)；西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。

入院后選用桃紅化濁湯加減。治療3 d后患者療效不顯，仍感胃脘部脹滿、時嘔吐酸水，請楊震主任會診。治法：疏肝健脾、清熱化濕為法。處方：桃紅化濁湯聯(lián)合金砂散加減，具體如下：炒桃仁、廣藿香、炒青皮各10 g， 醋郁金12 g，茵陳、佩蘭、 炒雞內(nèi)金、 醋鱉甲先煎、白茅根、板藍(lán)根、、炒薏苡仁、茯苓、茜草各15 g，砂仁8 g后下，7劑，水煎服，禁食辛辣刺激之品，調(diào)暢情志。二診：治療7 d后患者腹脹有所減輕，患者略感乏力、右脅不適，食后胃脘脹滿不舒、嘔吐酸水，夜眠可，大便不成形。舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈粗，脈沉弦、關(guān)大、稍革。患者平素性情急躁，肝失疏泄，脾失健運，導(dǎo)致脾氣虧虛，日久脾胃陽氣虧虛，失于溫養(yǎng)，不能腐熟水谷，故可見食后胃脹，嘔吐酸水。治病必求于本，實為中焦虛寒，脾胃虛寒為本，濕熱中阻為標(biāo)。治宜標(biāo)本兼治，可在桃紅化濁湯基礎(chǔ)上，加行氣溫中，制酸藥物，具體如下：炒桃仁、廣藿香、炒青皮、甘松、山奈各10 g，佩蘭、茵陳、 炒雞內(nèi)金、炒薏苡仁、板藍(lán)根、茯苓、茜草、醋鱉甲先煎、白茅根各15 g、砂仁8 g后下，醋郁金、海螵蛸12 g。 服藥14 d后患者乏力不明顯、無右脅不適，納食明顯好轉(zhuǎn)，胃脹反酸水等癥消失，眠可，大便成形。

2 按語

2.1 病機(jī)要點 患者因為攝生不慎，感受濕熱疫毒之邪，久蘊(yùn)體內(nèi)不化。病機(jī)為肝郁脾虛，脾失健運，濕阻中焦，郁久化熱，濕熱瘀阻，氣滯血瘀，發(fā)為積聚；病性為本虛(脾虛)，標(biāo)實(肝郁，濕熱，血瘀)，病位在肝、脾、胃、腎等?！端貑枴そ?jīng)脈別論》所說的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，就是對水液代謝過程的高度概括[1]。脾是水液運化、代謝很重要的中間環(huán)節(jié)，水濕沒有它就不能運化，不能上輸?shù)椒?，也不能下輸膀胱。脾不能升清，水液不能上輸于肺，就下走大腸而出現(xiàn)便溏；胃不能降濁，納入的水谷不能下行，逆而向上，就出現(xiàn)惡心嘔吐。困遏清陽,阻滯氣機(jī)。所謂困遏清陽，阻滯氣機(jī)，就是指由于濕邪停聚使清陽之氣的升降出入運動發(fā)生了障礙。陽氣郁而不通致上焦氣滯不通就胸悶。中焦脾胃的氣機(jī)不通，升降失常，胃脘部就感覺痞塞不通。下焦氣滯不通，就感覺腹部脹滿。濕邪重濁黏膩,阻滯了腸道的氣機(jī)，使氣不能下行，濕濁也不容易下行，于是大便黏滯不爽。

2.2 辨治思路 積聚之名，首見于《靈樞·五變》“人之善病腸中積聚者，何以候之？……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷”[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩谥委煼矫嫣岢龅摹皥哉呦髦薄敖Y(jié)者散之，留者攻之”等原則，具有一般的指導(dǎo)作用[3]?！吨T病源候論·積聚病諸候》認(rèn)為積聚一般有一個漸積成病的過程，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。《證治準(zhǔn)繩·積聚》在總結(jié)前人基礎(chǔ)上提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張?！毒霸廊珪しe聚》則對攻補(bǔ)法的應(yīng)用作了很好的概括，“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”[4]?！夺t(yī)宗必讀·積聚》把攻補(bǔ)兩大治法與積聚病程中初中末三期有機(jī)地結(jié)合起來，并指出治積不能急于求成，可以“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”，頗受后世醫(yī)家的重視?！夺t(yī)林改錯》則強(qiáng)調(diào)瘀血在積聚病機(jī)中的重要作用，其活血化瘀方藥的應(yīng)用有突出的貢獻(xiàn)。

患者起初為肝郁脾虛，脾失健運，不能運化水濕，日久出現(xiàn)濕從熱化，濕熱相火，膽胃不降，出現(xiàn)胃脘痞滿、口苦、便黏等癥。濕熱阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，發(fā)為積聚。肝病中的郁夾濕，因郁久必化熱而形成濕熱。濕熱是病因，肝臟是病位?；颊吒问栊?，脾失健運, 濕阻中焦, 蘊(yùn)久化熱, 濕流于下，禍及肝腎而激動相火，失位之相火與濕熱相雜，濕得火而彌散，病及三焦而出現(xiàn)“蒸于上”“蘊(yùn)于中”“結(jié)于下”諸端。因濕熱傷肝，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運，更助濕熱。因此，調(diào)治時應(yīng)緊緊把握肝郁與濕滯這一對主要矛盾，疏肝時應(yīng)注意不要耗氣傷陰，化濕時不要寒涼滯脾。清代吳鞠通為創(chuàng)立的三焦辨證“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”。治療濕熱仍應(yīng)重視上、中、下三焦區(qū)別，而辨證用藥。

濕熱阻滯的肝病，要注意濕熱證的病位，重在定位?！皾駸帷睂贉夭》懂牐瑵駸岵∥坏脑\斷要參考吳鞠通的思路。濕熱相火引起的肝病多屬中焦的問題。一般的上焦常用三香湯，中焦用藿樸夏苓湯，下焦用五苓散等，但這些大都只能解決胃腸濕熱，能夠治療肝膽濕熱的很少。本案的肝病濕熱相火，從三焦辨證為中焦，臟腑辨證為肝膽，衛(wèi)氣營血辨證則為血分，故綜合來看病變的病機(jī)應(yīng)為中焦肝膽血分濕熱。因此桃紅化濁湯補(bǔ)充了常用方劑治療中焦?jié)駸岬牟蛔?，用于治療肝病疏泄失常的血分濕熱，清理中焦血分濕熱?/p>

2.3 用藥經(jīng)驗

2.3.1 濕熱為患，重在祛濕 用辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕的藥物以祛除濕濁，宣通氣機(jī)，調(diào)理脾胃，通調(diào)水道的治療方法。①辛宣芳化法，是用宣透氣機(jī)、芳化濕邪的藥物組成方劑以宣氣化濕，達(dá)邪外出，適用于邪在上焦，濕重于熱。②辛開苦降法，又稱燥濕泄熱法，是用辛溫、苦溫、苦寒的藥物組成方劑以開郁燥濕，泄熱祛邪，適用于邪在中焦，濕重于熱或濕熱并重的證候。③淡滲利濕法，是用淡滲利濕的藥物組成方劑以利尿滲濕，濕熱從小便而出，適用于下焦?jié)裰赜跓嶙C候。

2.3.2 自擬桃紅化濁湯治療濕熱相火型積聚 楊震教授認(rèn)為濕熱相火為六型相火之一。 《濕熱論》：蓋三焦與肝膽同司相火，中焦?jié)駸岵唤?，則熱盛於里，而少火悉成壯火，火動則風(fēng)生，而筋攣脈急，風(fēng)煽則火熾，而識亂神迷，身中之氣，隨風(fēng)火上炎，而有升無降，常度盡失，足以見得濕熱相火危害之大[5]。其治法當(dāng)宗：利濕不傷陰，清熱不助濕。自擬桃紅化濁湯，藿香、佩蘭、香薷芳香化濁以醒脾困；茵陳、白茅根、板藍(lán)根清熱利濕以清相火；薏苡仁、茯苓健脾化濕以助脾運；青皮、郁金疏理氣機(jī)以解肝郁；桃仁、紅花疏通肝絡(luò)以防瘀結(jié)，兼作引經(jīng)以清血分濕熱。

2.3.3 選藥原則 第一，選藥要針對病變部位，濕熱相火肝病的重點在中焦，同時也要兼顧三焦，因上焦、中焦、下焦部位不同，選藥也不同，要有重點。以桃紅化濁湯為底方，上焦合用三香湯，中焦合用金砂散，下焦合用五苓散加減。第二，要分清濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕這三種證候類型，濕重者要重用辛溫、苦溫，濕熱并重者要辛溫、苦溫與苦寒并用，熱重者應(yīng)以清泄熱邪為主，溫藥應(yīng)慎用之。第三，濕已化燥或陰虛體質(zhì)者使用祛濕藥應(yīng)謹(jǐn)慎，要防其損傷陰液。

3 脈案

本案結(jié)合舌脈癥，中醫(yī)診斷為“積聚”，因為患者攝生不慎，感受濕熱疫毒之邪，久蘊(yùn)體內(nèi)不化，導(dǎo)致濕熱瘀阻，氣滯血瘀。溫病學(xué)家論治濕熱的理論，可以指導(dǎo)濕熱傷肝的證治，其病因當(dāng)為“太陰內(nèi)傷，濕飲內(nèi)聚，客邪再至，內(nèi)外相引”；其病機(jī)是：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！睗駸崂p綿，如油入面，膠結(jié)難分。朱丹溪曰：“濕熱相火，為病最多，人罕有知其秘者”亦皆此意。其治法當(dāng)宗：利濕不傷陰，清熱不助濕。選方為桃紅化濁湯加減。治療中亦偏于上焦，可合用三香湯，偏于中焦合金砂散加強(qiáng)化濕力度(雞內(nèi)金、茯苓、砂仁、薏苡仁、白豆蔻)，偏于下焦合用五苓散，其中桂枝根據(jù)濕熱之輕重常酌情使用，量不宜超過6 g。全方清熱利濕，達(dá)到宣上、暢中、滲下，通達(dá)三焦，濕熱得除，有利濕不傷陰，清熱不助濕之效。