李夢緣 劉 汶

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 (北京， 100010) 2.北京中醫(yī)藥大學

慢性乙型肝炎(CHB)是指由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，可分為HBeAg陽性及HBeAg陰性CHB[1,2]，臨床可見乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)不適等，根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等病證。其病因病機復雜，病程較長，病位主要在肝，可涉及脾、腎、膽、胃、三焦等臟腑，病性本虛標實，治療時當注意陰陽、氣血、臟腑功能等的調(diào)節(jié)，可分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等證型[2]。角藥是基于四氣、五味、升降沉浮、歸經(jīng)等中藥藥性的三味中藥的組合應用形式，通過配伍作用可實現(xiàn)提高療效、減毒等效果，是辨證治療的體現(xiàn)[3,4]。因CHB病因病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣，故對CHB治療中常用的角藥進行總結(jié)，以期豐富CHB的臨床治療思路。

1 行氣活血

1.1 柴胡、香附、川芎 柴胡，味辛苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，可行行氣疏肝解郁之功；香附，味辛微苦甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，可行疏肝行氣解郁之效；川芎，味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，可行氣止痛。三者配伍味辛苦性平，共奏疏肝解郁、行氣止痛之效。此角藥方也是柴胡疏肝散的核心組成，可用于治療氣滯、氣郁型CHB?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散聯(lián)合α-干擾素治療CHB患者有助于改善臨床癥狀，二者均可上調(diào)腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6水平，通過免疫激活清除病毒，以協(xié)同作用提高抗病毒作用[5]。加味柴胡疏肝散聯(lián)合恩替卡韋治療CHB較單用恩替卡韋在改善肝功能、提高HBV DNA轉(zhuǎn)陰率等方面有一定的優(yōu)勢[6]。

1.2 柴胡、白芍、當歸 柴胡可行疏肝解郁之功；白芍，味苦酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功；當歸，味甘辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可活血、補血、止痛等。三者配伍味辛苦，性主平，共奏疏肝養(yǎng)血之功，肝體陰而用陽，三藥合用既可養(yǎng)肝體，又可助肝用，氣血兼顧。此角藥方也是逍遙散的核心組成，可用于治療肝郁脾虛型CHB?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散加減聯(lián)合恩替卡韋治療肝郁脾虛型CHB對降低HBV DNA復制率、改善肝功能及臨床表現(xiàn)有一定的作用[7]。逍遙散加味治療CHB具有改善患者肝臟功能及臨床癥狀的作用，這可能與下調(diào)CD4+CD25+Treg細胞亞群的水平有關(guān)[8]。

1.3 當歸、赤芍、川芎 當歸可行活血、補血、止痛之功；赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，有散瘀止痛之效；川芎可通達氣血，以行氣活血止痛。三者配伍味辛苦，性溫，共奏活血止痛之效，可通暢血脈。此角藥方也是膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等的重要組成，可用于瘀血阻絡型CHB的治療。現(xiàn)代臨床試驗發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯聯(lián)合恩替卡韋治療瘀血阻絡型CHB患者可改善其血清肝纖維化指標[9]。戚璐等[10]對截止2018年9月發(fā)表的有關(guān)其他藥物聯(lián)合血府逐瘀湯治療CHB肝纖維化的隨機對照試驗進行了Meta分析，得出常規(guī)治療聯(lián)合血府逐瘀湯治療CHB肝纖維化可改善患者肝功能及肝纖維化指標。

2 利濕化濕

2.1 茵陳、梔子、大黃 茵陳味苦辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，可行清熱利濕、利膽退黃之功；梔子味苦，性寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，有清利濕熱之效，引導濕熱下行；大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸等經(jīng)，可清熱、利濕、退黃，以暢濕熱下行之通路。三者配伍味苦性寒，利濕與瀉熱同擅，可令濕熱自二便而出。此角藥方也是茵陳蒿湯的藥物組成，可用于治療肝膽濕熱型CHB?，F(xiàn)代臨床試驗表明，加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療CHB患者濕熱型黃疸，在改善臨床癥狀、凝血指標、肝功能情況、肝纖維化指標等方面有一定的作用[11]。茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療濕熱中阻型重度CHB在緩解臨床癥狀、改善肝功能等方面療效優(yōu)于單用常規(guī)西藥[12]。

2.2 滑石、茵陳、黃芩 滑石味甘淡，性寒，歸膀胱、肺、胃經(jīng)，可行利尿、清熱解暑之功，以促濕熱之邪自小便而除；茵陳可使?jié)駸嵯滦校欣懲它S之效；黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾等經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒等。三者配伍味主苦，性寒，清熱與祛濕并行，共奏利濕清熱解毒之效。此角藥方也是甘露消毒丹的核心藥物，可用于肝膽濕熱型CHB的治療。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)甘露消毒丹加減聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療CHB患者有助于減輕臨床表現(xiàn)、改善肝功能、縮短療程等[13]。江明潔等[14]通過對甘露消毒丹治療CHB相關(guān)臨床研究進行分析提出甘露消毒丹治療CHB的抗病毒作用相關(guān)研究仍待進一步完善。

2.3 石菖蒲、白豆蔻、藿香 石菖蒲，味辛苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，芳香走竄，可化濕開胃；白豆蔻，味辛，性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，可化濕行氣、溫中止嘔；藿香，味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可芳香化濕、和中止嘔等。三者配伍味辛苦，性溫，共奏芳香化濁、醒脾和中之效，作用靈動。此角藥方也是甘露消毒丹的重要組成部分，可用于治療濕蘊型CHB。

3 調(diào)補陰陽

3.1 生地黃、枸杞子、當歸 生地黃，味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，可行滋養(yǎng)腎陰之功；枸杞子，味甘，性平，專入肝腎經(jīng)，有平補腎精、肝血之效；當歸之甘辛能補能行，補血活血之功兼?zhèn)洌c生地、枸杞配伍可在補益之中增強靈動之性，避免滋膩。三藥配伍味甘，性平，共奏滋補肝腎之效。此角藥方也是一貫煎的核心組成，可用于治療肝腎陰虛型CHB。現(xiàn)代臨床試驗表明，一貫煎加減聯(lián)合抗病毒治療對氣陰不足型CHB的臨床療效優(yōu)于單用抗病毒治療[15]。

3.2 附子、干姜、甘草 附子，味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，擅于溫補脾腎之陽，可行回陽救逆、補火助陽之效；干姜，味辛，性熱，入脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，主入中焦脾胃，為溫暖中焦之主藥，有溫中散寒，回陽通脈之效；甘草，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，可助附、姜補脾益氣，同時可減輕附子毒性，防止附、姜二藥燥烈之性過甚。三藥配伍味辛甘，性大熱，共奏溫補脾腎之效。甘草、干姜二藥可組成甘草干姜湯，此角藥方又是四逆湯的藥物組成，也是附子理中湯的核心部分，可用于治療脾腎陽虛型CHB?，F(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，加味茵陳四逆湯對幼鼠肝纖維化有一定預防作用，通過CCl4誘導的肝纖維化幼鼠接受不同劑量加味茵陳四逆湯的預防給藥后可出現(xiàn)在不同程度肝臟炎癥、肝纖維化程度、脾臟癥狀的減輕，加味茵陳四逆湯的抗纖維化作用可通過抑制TGF-β1/Smads信號通路TβRI、Smad3的表達使Collagen Ⅰ和Collagen Ⅲ的表達下調(diào)來實現(xiàn)[16]。

4 結(jié)語

CHB屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇，病機轉(zhuǎn)化復雜，辨證分型多樣，臨床診療中常用方劑包括逍遙散、膈下逐瘀湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹、一貫煎、附子理中湯等。探尋CHB常用角藥組合可更加深入地認識這一疾病，豐富其臨床治療方案。CHB常用角藥可從治氣血、治濕、治陰陽角度進行分類，有助于提高CHB治療的靈活用藥。