王平，宋振順

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 上海十院臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210040；2.泰州市第四人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇泰州 225300）

肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性肝外膽管結(jié)石和因膽囊結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石進(jìn)入肝外膽管而引起的繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石[1]。隨著腹腔鏡及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石越來(lái)越得到患者及醫(yī)師的青睞，已成為治療肝外膽管結(jié)石的主要方式[2]。目前主流的微創(chuàng)治療術(shù)式主要包括腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術(shù)，及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）取石術(shù)。我們對(duì)上述三種肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療方法的適應(yīng)證、并發(fā)癥及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）取石術(shù)

在腹腔鏡技術(shù)和膽道鏡的快速發(fā)展基礎(chǔ)上，1991年P(guān)etelin[3]首次應(yīng)用LCBDE術(shù)式成功完成了對(duì)膽總管內(nèi)結(jié)石的治療，隨后該術(shù)式逐漸成為外科肝外膽管結(jié)石的主要治療方法之一。腹腔鏡膽總管探查術(shù)從探查取石途徑可以分為經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管切口。

結(jié)合文獻(xiàn)[4]，筆者總結(jié)LCBDE的主要優(yōu)點(diǎn)如下：（1）完整保留Oddi括約肌的解剖結(jié)構(gòu)和功能，防止食物及消化液反流入膽管；（2）若合并膽囊疾病，可以一次性處理膽囊及肝外膽管結(jié)石，減輕了患者面臨兩次手術(shù)及兩次麻醉（如ERCP+EST，LC）的心理壓力和痛苦，同時(shí)縮短了術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用；（3）易于處理膽管內(nèi)困難結(jié)石，聯(lián)合應(yīng)用激光碎石等技術(shù)可以極大提高結(jié)石取出率；（4）可在膽道鏡直視下取石或者作活組織檢查，避免損傷肝外膽管；（5）對(duì)膽管嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重膽管炎、Oddi括約肌功能障礙、肝內(nèi)結(jié)石無(wú)法處理及懷疑結(jié)石殘留等，可放置T管用于術(shù)后減壓引流及通過(guò)T管竇道再次取石，因此2008年的歐洲指南將LCBDE作為ERCP取石失敗的補(bǔ)充治療。而LCBDE的缺點(diǎn)主要是：（1）對(duì)于有上腹部手術(shù)史的患者，由于局部組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清等多種因素，極易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至中轉(zhuǎn)開腹；（2）急性重癥膽管炎患者不推薦使用LCBDE；（3）其他腹腔重癥感染，如急性重癥胰腺炎等，不建議使用LCBDE；（4）嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受氣腹或麻醉的患者不宜使用。

1.1 經(jīng)膽總管切開取石

經(jīng)膽總管切開取石是最常見且首選的探查取石方法，其適用性較廣，安全性、有效性較高。術(shù)后膽總管閉合方式主要分為三種：T管引流、膽管支架置入后膽管一期縫合以及取石術(shù)后直接行膽管一期縫合。

T管引流：T管引流是治療肝外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，該術(shù)式適用于沒有肝外膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)存在殘余結(jié)石或不能確認(rèn)膽總管下端是否通暢的患者，術(shù)者可以根據(jù)肝外膽管內(nèi)徑選擇不同型號(hào)的T管作為支撐及引流。但T管引流可能引起膽漏、膽道出血、膽管炎及電解質(zhì)紊亂，以及早期T管滑脫引起膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，長(zhǎng)期帶管也影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前已有很多研究表明，留置T管的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間均長(zhǎng)于一期縫合的患者[6]，所以目前使用的越來(lái)越少。

膽管支架置入后膽管一期縫合：在膽管一期縫合時(shí)留置膽管支架在早期就已經(jīng)被提出，主要目的是因?yàn)閾?dān)心一期縫合術(shù)后十二指腸乳頭水腫引起膽管壓力增高而引起一系列并發(fā)癥，如膽漏等，從而影響一期縫合的最終效果。膽管支架的主要優(yōu)勢(shì)在于：（1）可以起到與T管相當(dāng)?shù)哪懝軠p壓作用，且有研究表明，膽管支架的并發(fā)癥率低于T管引流[7]；（2）可以減少患者術(shù)后住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適，有利于患者術(shù)后更快的恢復(fù)。盡管如此，有文獻(xiàn)報(bào)道，膽管支架也有其相應(yīng)的并發(fā)癥，如：（1）支架移位引起的膽管梗阻[8]、（2）支架刺激引起壺腹部狹窄[9]、（3）支架末端易位造成小腸或結(jié)腸穿孔等[10]。此外，部分患者術(shù)后需要額外通過(guò)內(nèi)鏡下操作取出支架。而且部分患者術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率高于直接一期縫合的患者，大約高出15%～20%[11]。為了減少膽管支架的一些不良后果及二次取支架的操作，一些學(xué)者將支架進(jìn)行改良，如C型支架和可自行脫落支架以減少其相關(guān)并發(fā)癥[12]。

取石術(shù)后直接行膽管一期縫合：目前膽管一期縫合被認(rèn)為是LCBDE術(shù)后的最佳閉合肝外膽管方法[5]。其優(yōu)點(diǎn)是避免T管引流的隱患，利于患者快速恢復(fù)和減少疼痛，同時(shí)也大大縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。很多文獻(xiàn)也證實(shí)一期縫合肝外膽管是安全的且并發(fā)癥較少[13]，極少發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14]，且對(duì)于年齡≥65歲的老年患者也同樣安全有效[15]。一般來(lái)說(shuō)，滿足以下前提都可以進(jìn)行一期縫合[16]：（1）能在膽道鏡下觀察到膽總管下端括約肌的規(guī)律開合；（2）膽管遠(yuǎn)端通暢，膽道鏡取石網(wǎng)籃在收攏的狀態(tài)下能夠順暢通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸；（3）沒有明顯黃疸或膽管炎；（4）膽管結(jié)石取凈；（5）無(wú)明顯低蛋白血癥、嚴(yán)重糖尿病及使用免疫抑制劑等可能影響肝外膽管愈合的因素。

對(duì)于能夠一期縫合的膽總管直徑大小的要求目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)CBDE一期縫合要求膽總管直徑≥1.0 cm，而膽總管直徑＜1.0 cm為禁忌證，但也有文獻(xiàn)報(bào)道膽總管直徑≤0.8 cm行LCBDE一期縫合成功[17]，甚至有報(bào)道選擇的適應(yīng)證為膽總管直徑≥0.4 cm[18]。目前研究認(rèn)為膽總管直徑≥0.7 cm行一期縫合是安全的[12]。一期縫合可以使用4-0或5-0 PDS II可吸收縫線，間斷或連續(xù)縫合，但是由于腹腔鏡下打結(jié)質(zhì)量不高的話可能帶來(lái)一些并發(fā)癥[19]，目前也有醫(yī)師使用4-0或5-0倒刺線對(duì)肝外膽管切口行連續(xù)縫合也安全有效，而且大大縮短縫合時(shí)間[20]。對(duì)于肝外膽管結(jié)石的取出方法，目前比較常用的有取石鉗取石、水沖法取石、推擠法取石、吸引取石及取石網(wǎng)籃取石。大約90%的肝外膽管結(jié)石可以通過(guò)以上技術(shù)處理，但是仍有10%～15%的病例會(huì)失敗，主要是因?yàn)槟懝艿碾y取結(jié)石，一般定義為結(jié)石直徑＞15 mm、結(jié)石數(shù)量＞3枚、鑄形結(jié)石及嵌頓結(jié)石，目前文獻(xiàn)顯示對(duì)于這些患者選用鈥激光碎石是安全有效的[21]。膽漏是LCBDE一期縫合術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約2.5%～6.8%[22]。到目前為止，關(guān)于術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素還沒有達(dá)成廣泛共識(shí)。Liu等[23]研究表明，狹窄的膽總管和外科醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)是一期縫合術(shù)后膽漏的高危因素，我們團(tuán)隊(duì)的研究認(rèn)為，膽總管直徑≤8 mm及膽總管結(jié)石未取凈是膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素[24]。

1.2 經(jīng)膽囊管膽總管探查取石

Stoker等[25]在1991年首先報(bào)道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，認(rèn)為這是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低、治療效果明顯的取石路徑。但也有一定的局限性，主要是容易引起膽囊管、膽囊管與膽總管匯合部及膽總管管道的撕裂，由于膽囊管及肝總管角度問題，也影響其對(duì)肝總管的探查取石。膽囊管作為腹腔鏡下膽總管探查和結(jié)石清除的通道，目前沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，但是認(rèn)為膽囊管直徑和肝外膽管結(jié)石直徑及數(shù)量是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[26]。前幾年的文獻(xiàn)報(bào)道此種手術(shù)方式應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)[27]：（1）結(jié)石數(shù)量＜10顆；（2）結(jié)石應(yīng)位于肝外膽管內(nèi)；（3）膽囊管直徑＞4 mm，結(jié)石直徑＜10 mm；（4）膽囊管解剖無(wú)異常。隨著技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，如膽囊管T型切開術(shù)[28]、膽囊管微切至膽囊管膽總管匯合處、球囊擴(kuò)張膽囊管、超細(xì)膽道鏡、激光碎石等的應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，將來(lái)此種方式可能應(yīng)用更多。

目前的腹腔鏡多為二維的圖像視野，降低了術(shù)者的空間層次感及手眼協(xié)調(diào)性，增加了操作難度。近年來(lái)，由于工業(yè)自動(dòng)化技術(shù)、計(jì)算機(jī)圖像技術(shù)以及控制技術(shù)的高速發(fā)展，3D腹腔鏡及手術(shù)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生，為膽總管探查取石術(shù)提供了更好的操作體驗(yàn)、更高的操作精準(zhǔn)性，且增加了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間及縫合時(shí)間，在不久的將來(lái)會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

2 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術(shù)

目前的研究表明，ERCP+EST和腹腔鏡膽總管探查在肝外膽管結(jié)石治療方面是同樣有效的[29]。在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，ERCP+EST已被作為肝外膽管結(jié)石的主要治療方式。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及取石主要有以下幾項(xiàng)技術(shù)：（1）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），最早由Kawai等[30]于1974 年首次完成，是目前該病治療的最常用的內(nèi)鏡治療方法，而且該技術(shù)目前已相當(dāng)成熟，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。（2）內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），作為一種侵入性較小的治療手段，能夠更好地保留Oddi括約肌的功能，不會(huì)對(duì)Oddi括約肌的解剖結(jié)構(gòu)造成較大破壞，基本保留其功能。但是由于球囊擴(kuò)張程度不能達(dá)到與EST相同的程度，EPBD難以祛除直徑＞10 mm的結(jié)石，而且有文獻(xiàn)顯示EPBD后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯高于EST后[31]，因此EPBD的應(yīng)用受限，甚至有學(xué)者不建議單獨(dú)使用EPBD技術(shù)治療肝外膽管結(jié)石[32]。（3）網(wǎng)籃機(jī)械碎石術(shù)，此方法適用于較大的肝外膽管結(jié)石，但對(duì)于較為堅(jiān)硬的結(jié)石沒有作用，且容易造成網(wǎng)籃嵌頓（1.7%）、金屬絲斷裂（1.2%）[33]。（4）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開并聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)（EST plus endosocopic papillary large-balloon dilation，ESLBD），是一種相對(duì)安全且有效的內(nèi)鏡下取石方法，此方法首先對(duì)Oddi括約肌進(jìn)行小切開，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，這樣就能夠盡量避免Oddi括約肌的完全破壞，可保留其部分功能。ESLBD主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）適用于祛除≥3個(gè)或≥12 mm的肝外膽管結(jié)石，取石成功率提高[34]；（2）可提供較為適宜的括約肌開口，故可降低術(shù)中加用機(jī)械碎石的頻率，縮短手術(shù)時(shí)間，并降低殘余結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[35]；（3）降低術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[36]；（4）減少手術(shù)出血量。

相對(duì)于LCBDE而言，ERCP+EST取石的主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）對(duì)于肝外膽管不擴(kuò)張的患者尤為適用；（2）創(chuàng)傷小，可以反復(fù)使用及可用于有多次膽道手術(shù)的患者；（3）適用于膽囊已經(jīng)切除的單純肝外膽管結(jié)石患者；（4）多用于重癥膽管炎及膽源性胰腺炎等感染嚴(yán)重的患者。但是它也有一定的缺點(diǎn)：（1）失敗的可能性較高，原因有胃十二指腸改道術(shù)后、幽門梗阻、十二指腸梗阻不能進(jìn)鏡、十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭不能找到、膽總管不能置管、結(jié)石太大、太堅(jiān)硬不能取出等；（2）有一定的并發(fā)癥（約為10%～12%）和病死率（約為0.4%～1.4%），如出血（肝外膽管內(nèi)壁出血及十二指腸乳頭處出血）、十二指腸穿孔、引起胰腺炎等[37]；（3）破壞Oddi括約肌功能，可能導(dǎo)致十二指腸液反流，進(jìn)而導(dǎo)致肝外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)及反復(fù)發(fā)作的膽管炎，甚至可能誘發(fā)膽道惡性腫瘤[38]，所以對(duì)于年齡較輕的肝外膽管結(jié)石患者，盡量少行EST；（4）合并門靜脈高壓癥者，行EST應(yīng)該格外慎重，尤其要避免行較大的切開，否則可能導(dǎo)致大出血；（5）若合并膽囊疾病，需要分次手術(shù)，費(fèi)用較高。

3 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）取石術(shù)

PTCS技術(shù)最早由日本學(xué)者高田忠敬在1972年報(bào)道，1985年張寶善教授等將該技術(shù)引入國(guó)內(nèi)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)借鑒了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流技術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）[39]，在超聲或X線下引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，并多次擴(kuò)張置入鞘管支撐，可使用膽道鏡向下通過(guò)肝門部膽管進(jìn)入肝外膽管，從而處理肝外膽管結(jié)石，主要優(yōu)點(diǎn)在于可利用膽道鏡實(shí)時(shí)了解結(jié)石或病變膽管情況，同時(shí)可利用網(wǎng)籃取出結(jié)石，或通過(guò)球囊擴(kuò)張及推石等方法將結(jié)石推入腸道內(nèi)，達(dá)到治療目的。其聯(lián)合液電碎石術(shù)（electrohydraulic lithotripsy，EHL）治療難治性肝內(nèi)外膽管結(jié)石有較好的療效[40]。

該項(xiàng)技術(shù)主要用于：（1）高齡、心肺系統(tǒng)功能較差、生理解剖結(jié)構(gòu)改變（如畢II式胃切除術(shù)后）的患者；（2）既往有多次上腹部手術(shù)、再次行開腹手術(shù)難度大或者患者由于其他原因拒絕再次接受大手術(shù)的肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；（3）ERCP插管困難或操作失敗者；（4）合并有嚴(yán)重感染與膿毒血癥者，如重癥膽管炎的患者。對(duì)于凝血功能異常、大量腹水的患者為禁忌[41]。

4 小結(jié)

上述三種方法在肝外膽管結(jié)石中的治療各有利弊，一般來(lái)講LCBDE應(yīng)用范圍最廣，也是外科醫(yī)師樂于采用的方法，適用于大多數(shù)患者，LCBDE技術(shù)成熟，操作并不困難，可完整保留Oddi括約肌，一次性處理膽囊及肝外膽管結(jié)石，易于處理膽管內(nèi)困難結(jié)石，可行病理活檢，術(shù)后可放置T管用于術(shù)后減壓引流及通過(guò)T管竇道再次取石等。主要缺點(diǎn)在于：（1）既往有上腹部手術(shù)史的患者操作困難；（2）不適用于急性重癥膽管炎患者；（3）合并嚴(yán)重腹腔感染者不能使用；（4）嚴(yán)重心肺功能不全的患者不宜使用。ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)則多為消化內(nèi)科醫(yī)師采用，其適用范圍略窄，主要優(yōu)點(diǎn)在于：創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，肝外膽管無(wú)明顯擴(kuò)張者也可使用，尤其適用于重癥膽管炎和胰腺炎等重度感染患者。但缺點(diǎn)也很明顯：失敗率較高，有一定的并發(fā)癥和病死率，破壞了Oddi括約肌功能，不能同時(shí)處理膽囊疾病。PTCS則應(yīng)用范圍較局限，往往是以上兩種方法的補(bǔ)充手段，其優(yōu)點(diǎn)在于局部麻醉下可進(jìn)行，可同時(shí)處理肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石，尤其適用于高齡、合并其它較嚴(yán)重疾病的患者甚至是肝移植后膽管結(jié)石患者，也可用于結(jié)石復(fù)發(fā)的患者。其缺點(diǎn)是操作較困難，需要經(jīng)肝內(nèi)膽管操作，對(duì)于肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張的患者難以操作。

總之，在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，肝外膽管結(jié)石的治療已呈現(xiàn)出越來(lái)越微創(chuàng)、越來(lái)越精準(zhǔn)、越來(lái)越高效的趨勢(shì)，LCBDE、ERCP聯(lián)合EST、PTCS這三種主要微創(chuàng)治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及禁忌證，如何選擇更安全、更有效、更合適的手術(shù)方式仍是臨床醫(yī)師需要面對(duì)的難題。