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（1.廣東醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2.肇慶市第一人民醫(yī)院 普外科，廣東 肇慶 526000）

肝癌根治性切除術(shù)（R0）目前仍是肝細(xì)胞癌（HCC）患者的主要治療手段，但術(shù)后無(wú)瘤生存率低、疾病復(fù)發(fā)率高是困擾臨床工作者的兩大難題[1-3]。由于肝臟“雙重血供”的特點(diǎn)，HCC轉(zhuǎn)移的主要通道是血管，微血管是第一站，微血管侵犯（MVI）即預(yù)示腫瘤出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移趨勢(shì)。因此MVI是肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的最直接預(yù)測(cè)信號(hào)，發(fā)生MVI的HCC患者早期即可出現(xiàn)肝內(nèi)播散灶或隱匿性轉(zhuǎn)移灶[4]。我國(guó)對(duì)MVI的最新定義標(biāo)準(zhǔn)為，在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)[5-6]，需病理學(xué)檢查診斷。術(shù)前實(shí)現(xiàn)確診比較困難，這極大地限制了MVI在術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用。因?yàn)镸VI不僅是鏡下的一個(gè)病理征象，MVI（+）更標(biāo)志著癌細(xì)胞惡性程度增加、侵襲性增強(qiáng)[7]，目前MVI已經(jīng)被證實(shí)為一種影響HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，Rodríguez-Perálvarez等[8]發(fā)現(xiàn)，MVI陽(yáng)性組（151例）較MVI陰性組（109例）術(shù)后無(wú)瘤生存率明顯降低；我國(guó)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》也提出，MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]；Sumie等[10]發(fā)現(xiàn)，MVI數(shù)量越多，患者的無(wú)瘤生存率及總體生存率越低。針對(duì)MVI進(jìn)行綜合性治療是目前改善HCC患者預(yù)后的切入點(diǎn)，炎癥指標(biāo)（如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等）在局部血管的聚集和浸潤(rùn)可以加速腫瘤的侵襲和進(jìn)展，導(dǎo)致周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞，如果術(shù)前能通過(guò)臨床血清學(xué)指標(biāo)及相關(guān)模型預(yù)測(cè)MVI的發(fā)生，則能早期干預(yù)甚至阻斷MVI，在一定程度上減少肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，提高患者預(yù)后。本文就血清學(xué)指標(biāo)及聯(lián)合相關(guān)模型預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌微血管侵犯的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI的血清學(xué)指標(biāo)

1.1 血清學(xué)標(biāo)志物

在血清學(xué)標(biāo)志物方面，許多研究者已經(jīng)意識(shí)到相關(guān)指標(biāo)對(duì)于HCC合并MVI具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）、甲胎蛋白及其異質(zhì)體（AFP-3）、異常凝血酶原（PIVKAII）等已經(jīng)被證實(shí)是MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11-14]。何羽童等[15]研究也表明，HBeAg、AFP、AFP-L3、PT、PLT是HBV相關(guān)性HCC發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Liu等[16]對(duì)623 例行根治性切除術(shù)的HCC患者（MVI陽(yáng)性237例，MVI陰性386例）研究發(fā)現(xiàn)AFP≥100 μg/L、AFP-3、HBeAg是HCC合并MVI的獨(dú)立預(yù)后因素。

血液凝固和癌癥發(fā)展之間的聯(lián)系是公認(rèn)的，凝血酶在血管止血過(guò)程中能夠使纖維蛋白形成和血小板聚集，并通過(guò)促進(jìn)跨內(nèi)皮遷移、血小板-腫瘤細(xì)胞相互作用、血管生成及其他相關(guān)機(jī)制促進(jìn)MVI的發(fā)生發(fā)展[17-18]。李鎮(zhèn)利[19]通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，AFP≥400 ng/mL（OR2.250，95%CI1.666～3.309）和DCP≥160 mAU/mL（OR1.597，95%CI1.183～2.155）是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何濤等[20]對(duì)105例HCC患者（MVI組30例，無(wú)MVI組75例）分析發(fā)現(xiàn)腫瘤大?。╓ald 9.014，Sb 0.488，OR12.610，P=0.001）、血清DCP水平（Wald 4.352，Sb 1.307，OR19.254，P=0.014）是影響HCC發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DCP及相關(guān)指標(biāo)能夠有效提高HCC合并MVI的早期診斷率，同時(shí)DCP、AFP等血清學(xué)指標(biāo)與肝臟炎性反應(yīng)程度及MVI的發(fā)展具有顯著相關(guān)性，是MVI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)者可以根據(jù)術(shù)前客觀、穩(wěn)定的血清檢查結(jié)果評(píng)估MVI風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)MVI高危人群予以更優(yōu)的術(shù)中決策和術(shù)后輔助治療，通過(guò)盡可能地清除腫瘤病灶來(lái)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高HCC手術(shù)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

近年研究也在努力從相對(duì)容易獲得的腫瘤及血清學(xué)標(biāo)志物逐步向著更為微觀的分子生物學(xué)領(lǐng)域發(fā)展。Yu等[21]通過(guò)血清蛋白組學(xué)研究識(shí)別出了6 個(gè)MVI相關(guān)的特異性抗原（Eno-1、HSP70、HSP90、glutathione synthetase、beta-actin和Annexin A2），發(fā)現(xiàn)抗HSP70 抗體和抗Eno-1 抗體的相對(duì)滴度中位數(shù)與MVI均具有顯著相關(guān)性（P=0.042、0.004），分析血清中抗HSP70 抗體和抗Eno-1 抗體可以作為術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的潛在生物標(biāo)志物。

1.2 復(fù)合性血清學(xué)指標(biāo)

慢性炎性反應(yīng)已經(jīng)被認(rèn)為是引起HCC的主要原因之一（如乙型肝炎和丙型肝炎）。持續(xù)的炎癥損傷是腫瘤發(fā)生、侵襲、進(jìn)展的重要因素[22]，肝細(xì)胞癌發(fā)生的共同點(diǎn)是實(shí)質(zhì)細(xì)胞死亡和由此產(chǎn)生的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的持續(xù)存在，MVI的發(fā)生發(fā)展也離不開血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等血清炎性指標(biāo)的刺激。

腫瘤細(xì)胞通過(guò)分泌促炎因子進(jìn)而刺激巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板并促進(jìn)血小板聚集，保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被免疫細(xì)胞識(shí)別、清除，促進(jìn)微血管的形成及侵犯[23-24]；血小板同時(shí)可以分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等活性因子促進(jìn)腫瘤組織新生血管形成，加速腫瘤的微血管侵犯進(jìn)程[25]。于潔等[26]對(duì)行肝切除術(shù)的160例HCC患者（MVI陽(yáng)性86 例，MVI陰性74 例）多因素分析顯示：腫瘤直徑、AFP水平、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）濃度是HCC合并MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)Logistic回歸分析各變量的回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，當(dāng)最佳臨界值為0.069 時(shí)對(duì)HCC患者M(jìn)VI具有預(yù)測(cè)價(jià)值（靈敏度 86.5%，特異度87.9%，約登指數(shù)0.74），與術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷在靈敏度和特異度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Rungsakulkij等[27]納入330 例HCC患者進(jìn)行分析，證實(shí)腫瘤直徑≥5 cm（OR3.791，P＜0.001）和PLR≥102（OR1.831，P=0.034）是HCC合并MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。以上研究證實(shí)了血小板等血清學(xué)指標(biāo)在HCC合并MVI中的重要預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于MVI預(yù)測(cè)模型的建立。

相關(guān)炎性細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞后活化釋放炎性介質(zhì)通過(guò)阻斷NK細(xì)胞表面的MHC I類分子和多糖類抗原受體從而抑制NK細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤的免疫逃逸及擴(kuò)散；腫瘤還可以侵犯淋巴細(xì)胞從而減少淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)，使MVI的風(fēng)險(xiǎn)加重[28-29]。束青華等[30]的研究表明，淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞的比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）是HCC患者術(shù)后總體生存（overae1 surviva1，OS）率和無(wú)病生存（disease free survival，DFS）率的獨(dú)立預(yù)后因素，譚君心等[31]研究發(fā)現(xiàn)，MVI（+）組HCC患者血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）是影響肝細(xì)胞癌微血管侵犯的危險(xiǎn)因素，當(dāng)PLR和腫瘤直徑取最佳截點(diǎn)≥140.67、≥5.35 cm預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌微血管侵犯情況時(shí)，PLR和腫瘤直徑聯(lián)合診斷的靈敏度為95.35%。

也有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞也存在于腫瘤微環(huán)境中，其所產(chǎn)生的局部免疫應(yīng)答和全身性炎性反應(yīng)在腫瘤微血管形成及進(jìn)展中具有重要作用。Yu等[32]多變量分析發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比率（OR1.705，95%CI0.467～6.232，P=0.022），血小板與淋巴細(xì)胞比率（OR1.048，95%CI1.006～1.092，P=0.025），和甲胎蛋白（OR1.012，95%CI1.003～1.021，P=0.007）分別與MVI顯著相關(guān)，認(rèn)為術(shù)前PLR、NLR和甲胎蛋白可能是預(yù)測(cè)HCC患者合并MVI的有效復(fù)合性血清學(xué)標(biāo)志物。何則亮[33]的研究表明，術(shù)前外周血高NLR水平是肝細(xì)胞癌根治性切除術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

復(fù)合性血清學(xué)指標(biāo)為學(xué)者們研究MVI發(fā)生發(fā)展的影響因素和建立MVI早期預(yù)測(cè)模型提供了新的方向和思路。在影像學(xué)方面，已經(jīng)將腫瘤大小、直徑及包膜侵犯作為MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，同時(shí)18FFDG-PET/CT與具有表觀彌散系數(shù)（ADC）分析的彌散加權(quán)成像（DWI）已經(jīng)廣泛用于肝癌MVI的預(yù)測(cè)并取得了一定進(jìn)展，但相對(duì)于單一或獨(dú)立變量來(lái)預(yù)測(cè)MVI，通過(guò)由多因素及相互關(guān)聯(lián)的變量所建立的預(yù)測(cè)模型進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)MVI具有更好的預(yù)測(cè)效能。同時(shí)聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)，建立多學(xué)科肝細(xì)胞癌術(shù)前MVI預(yù)測(cè)模型也不失為未來(lái)解決肝癌術(shù)后高復(fù)發(fā)等問(wèn)題的一條有效途徑。

2 聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)的MVI預(yù)測(cè)模型

建立合適的肝癌MVI術(shù)前預(yù)測(cè)模型是預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的一種較被廣泛認(rèn)可的方法，目前各學(xué)者對(duì)MVI預(yù)測(cè)模型中血清學(xué)指標(biāo)的選擇以及臨界值的判定意見不一，存在一定分歧，具體闡述以下幾種預(yù)測(cè)模型。

第一種是“評(píng)分系統(tǒng)”，通過(guò)得分值來(lái)評(píng)估發(fā)生MVI的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐運(yùn)用中較為方便、準(zhǔn)確。日本學(xué)者Ryu等[34]納入了111例患者，建立了包括血清甲胎蛋白水平（＞95 ng/mL）、血清環(huán)磷酸腺苷水平（＞55 mAU/mL）、腫瘤大小（＞2.8 cm）及增強(qiáng)磁共振下肝膽期腫瘤邊緣的表現(xiàn)（邊緣不光滑）的臨床評(píng)分系統(tǒng)，建立了術(shù)前MVI預(yù)測(cè)模型，評(píng)分為1分、2分、3分和4分的患者中MVI陽(yáng)性的分別為4.5%（1/22）、24.0%（6/25）、91.7%（22/24）和100.0%（14/14），該評(píng)分系統(tǒng)的AUC為0.865，遠(yuǎn)高于每個(gè)單個(gè)預(yù)測(cè)因子，表明該評(píng)分系統(tǒng)相比較單一指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)MVI。Nitta等[35]建立了一個(gè)包括腫瘤大小（OR1.98，P=0.0002）及其邊界（OR1.91，P=0.001）、血清AFP水平（OR3.05，P＜0.001）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（OR1.53，P=0.02）和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率（OR1.86，P=0.002）的MVI預(yù)測(cè)模型，使用中心內(nèi)驗(yàn)證組進(jìn)行檢驗(yàn)，并與中心外其他預(yù)測(cè)模型進(jìn)行對(duì)比，其預(yù)測(cè)效能均高于其他預(yù)測(cè)模型；何濤等[20]也建立了血清DCP聯(lián)合增強(qiáng)CT的MVI預(yù)測(cè)模型（敏感度90.0%，特異度74.7%，AUC 0.856），其預(yù)測(cè)能力明顯高于單一因素預(yù)測(cè)。

第二種是“列線圖”，因其對(duì)預(yù)測(cè)功能進(jìn)行了圖形化的展示，給出了一個(gè)可視化的、便捷的結(jié)果計(jì)算方式，在MVI預(yù)測(cè)中的使用也越來(lái)越廣泛，越來(lái)越重要。Lin等[36]建立了一個(gè)包括血清甲胎蛋白（P=0.009）、瘤內(nèi)動(dòng)脈（P＜0.001）、腫瘤類型（P=0.034）和腫瘤直徑（P=0.044）等四個(gè)因子在內(nèi)的列線圖，其預(yù)測(cè)MVI發(fā)生的能力高于其單一指標(biāo)預(yù)測(cè)；梁志銀等[37]將798例HCC患者按照手術(shù)順序分為模型組（579 例）和驗(yàn)證組（219 例），通過(guò)多因素分析得出：總膽紅素＞15 μmol/L（OR1.519，95%CI1.041～2.217）、堿性磷酸酶＞60 U/L（OR1.681，95%CI1.059～2.670）、甲胎蛋白＞200 ng/L（OR2.192，95%CI1.531～3.134）、腫瘤最大直徑（OR1.120，95%CI1.057～1.187）是MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立預(yù)測(cè)列線圖模型，模型組的C-index為0.680，驗(yàn)證組的C-index為0.773，該模型得出的MVI的預(yù)測(cè)值與觀察值符合度好，對(duì)HCC患者臨床治療決策有一定的指導(dǎo)作用。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者將放射組學(xué)方法與以上兩種相結(jié)合從而建立出一個(gè)更為綜合可靠的預(yù)測(cè)模型。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院匡銘教授團(tuán)隊(duì)[38]開創(chuàng)性地建立了基于超聲放射組學(xué)模型并與臨床相關(guān)炎性參數(shù)預(yù)測(cè)模型相結(jié)合，建立了HCC微血管侵犯術(shù)前預(yù)測(cè)的列線圖，通過(guò)與單獨(dú)使用臨床炎性指標(biāo)參數(shù)所建立的列線圖相比較，將臨床炎性指標(biāo)參數(shù)與超聲放射組學(xué)評(píng)分相結(jié)合所建立的列線圖具有更良好的預(yù)測(cè)性能。

3 肝細(xì)胞癌MVI的綜合治療

早期通過(guò)患者相關(guān)血清學(xué)等臨床指標(biāo)對(duì)MVI的發(fā)生及發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案及進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)具有重要意義。目前術(shù)后輔助TACE治療已經(jīng)成為HCC合并MVI患者的主流治療方式，但是Wang等[39]認(rèn)為，術(shù)后TACE治療不僅會(huì)使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到與腫瘤相關(guān)的所有肝段，其不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重?fù)p害肝功能，而且機(jī)體遭受化療打擊后免疫功能下降，可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為對(duì)于HCC合并MVI患者術(shù)后放療可以明顯改善患者OS及DFS（保守治療組中位DFS 9.21個(gè)月，OS 25.37個(gè)月；TACE治療組中位DFS 7.41個(gè)月，OS 28.85個(gè)月；放療組中位DFS 25.47個(gè)月，OS 72.54個(gè)月）。同時(shí)也有研究表明，術(shù)前應(yīng)用抗病毒治療可以降低HCC合并MVI患者的術(shù)后復(fù)發(fā)[40]，認(rèn)為抗病毒治療是降低MVI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因子。與此同時(shí)，隨著侖伐替尼作為HCC患者靶向治療藥物的應(yīng)用及新型靶向藥物的上市，以及MVI形成機(jī)制的逐漸清晰，分子靶向藥物對(duì)HCC合并MVI的治療或許有更加廣闊的前景[41]，已經(jīng)有研究表明索拉菲尼對(duì)HCC合并MVI患者具有一定的治療作用[42]，但對(duì)于侖伐替尼是否能夠影響HCC合并MVI患者的術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后還有待進(jìn)一步證實(shí)，由此可見術(shù)前建立更加準(zhǔn)確的MVI預(yù)測(cè)模型對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超教授團(tuán)隊(duì)[43]也將MVI比作是導(dǎo)致肝癌術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的“病理暴風(fēng)眼”，是橫亙?cè)谔岣吒伟┡R床遠(yuǎn)期療效必須逾越的一道難關(guān)，提出MVI為突破肝癌遠(yuǎn)期療效瓶頸提供了一個(gè)重要切入點(diǎn)，因此這需要臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像、病理以及相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的交叉融合，密切配合，聯(lián)合開展 MVI的發(fā)生機(jī)制、移行路徑、分布特點(diǎn)、精準(zhǔn)識(shí)別和有效治療的系統(tǒng)性研究才有可能取得實(shí)質(zhì)性突破，同時(shí)號(hào)召臨床醫(yī)務(wù)工作者利用新型檢查技術(shù)等方法深入開展“MVI+”研究，以不斷提高臨床制定肝癌術(shù)后個(gè)體化抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的能力和水平。因此，未來(lái)MVI預(yù)測(cè)模型將會(huì)是從患者臨床血清學(xué)指標(biāo)和相關(guān)影像資料相互結(jié)合中產(chǎn)生。

4 小結(jié)

綜上所述，如何利用臨床血清學(xué)指標(biāo)建立肝細(xì)胞癌微血管侵犯的預(yù)測(cè)模型是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分臨床血清學(xué)指標(biāo)，如AFP、DCP、PIVKA-II、PLR、NLR、LMR、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板計(jì)數(shù)比率指數(shù)（aspartate aminotransferase/platelet count ratio index，APRI）等，與HCC患者M(jìn)VI的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[44]，且此類血清學(xué)指標(biāo)相對(duì)于病理及影像學(xué)資料在臨床實(shí)踐中更易獲得，其準(zhǔn)確性、客觀性更強(qiáng)，因此利用血清學(xué)指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型也許對(duì)于MVI的早期預(yù)測(cè)更有臨床價(jià)值。但是這同時(shí)也需要大樣本、多中心的臨床研究才能成功建立相對(duì)準(zhǔn)確的MVI術(shù)前預(yù)測(cè)模型。