王民托，陳曉鵬，丁守勇，余漢暄，鮑勝華

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002）

腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合是治療膽管結(jié)石的常用方法，具有微創(chuàng)、不損傷Oddi括約肌功能、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但是，當(dāng)膽管內(nèi)結(jié)石巨大、嵌頓或伴有膽管嚴(yán)重狹窄時(shí)，即使利用網(wǎng)籃取石難度也非常大。如操作不當(dāng)，極易引起膽管、Oddi括約肌和十二指腸損傷。對(duì)于肝門部和肝內(nèi)膽管結(jié)石，如無法在斷肝前取凈結(jié)石，則無法有效使用切割閉合器，延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度和術(shù)后出血、膽漏、結(jié)石殘余等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。體內(nèi)微電極碎石儀（又稱體內(nèi)微爆破碎石儀）可以較好地解決上述取石困難問題，它通過低能量、高壓脈沖式超聲震蕩，使溶解于水中的氣體形成空化氣泡。當(dāng)氣泡快速膨脹、爆破時(shí)，產(chǎn)生的能量進(jìn)而可將結(jié)石破碎[4]。近年，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/弋磯山醫(yī)院引進(jìn)體內(nèi)微電極碎石儀，并在腹腔鏡膽管結(jié)石手術(shù)中廣泛應(yīng)用，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2020年5月1日我科收治的腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)的25例患者為研究對(duì)象，其中男14例，女11例，中位年齡58歲。疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，膽總管結(jié)石11 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石13 例。合并癥：高血壓6 例，糖尿病3 例，甲狀腺功能減退1 例。既往手術(shù)史：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）史4 例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、膽管探查史1 例，LC、左半肝切除史2 例，膀胱癌手術(shù)史1例。8例結(jié)石直徑≥90%所在膽管管徑，1 例結(jié)石所在位置膽道鏡難以觸及，1 例膽管局部嚴(yán)重狹窄，2 例結(jié)石形狀呈鑄型、質(zhì)地極硬，3 例術(shù)中聯(lián)合施行肝部分切除。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查提示膽總管直徑大于8 mm，明確診斷為肝內(nèi)和（或）肝外膽管結(jié)石；（2）結(jié)石梗阻導(dǎo)致黃疸或膽管炎；（3）有一次或多次腹部手術(shù)或膽道手術(shù)的患者由于腹腔粘連嚴(yán)重，再次腔鏡手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性大。與患者充分溝通后，可以根據(jù)術(shù)者腹腔鏡下膽道探查技術(shù)水平慎重考慮此類患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除膽道術(shù)后經(jīng)T管竇道取石的患者；（2）排除開放手術(shù)或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中結(jié)石易于取出而無須碎石的患者；（3）對(duì)各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)、肝外膽管狹窄，導(dǎo)致膽道鏡無法通過的患者；或者必須行膽管整形術(shù)者不能考慮使用腹腔鏡膽道再次探查手術(shù)；（4）多次膽道手術(shù)導(dǎo)致腹腔內(nèi)、肝門區(qū)疤痕粘連嚴(yán)重的患者；（5）肝硬化門靜脈高壓癥腹腔靜脈曲張嚴(yán)重易出血的患者；（6）心、肺功能差等不能耐受麻醉、手術(shù)的患者。

1.3 設(shè)備

（1）iMES-I-B型體內(nèi)微電極碎石儀（西安遠(yuǎn)鴻科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)），可供選擇的模式有：單次脈沖、復(fù)式脈沖模式一、復(fù)式脈沖模式二、變頻變幅模式（OOD模式），能量按鍵共有“0.1～0.4 J”7個(gè)檔位可供選擇；（2）腹腔鏡系統(tǒng)為德國史托斯（STORZ）高清腹腔鏡系統(tǒng)；（3）膽道鏡為奧林巴斯膽道鏡（型號(hào)：CHF-CB30 L/S）；（4）取石網(wǎng)籃為美國庫克膽道鏡取石網(wǎng)籃（型號(hào)：NTSE-045065-UDH）。

1.4 手術(shù)要點(diǎn)

常規(guī)消毒、臍孔穿刺、制造氣腹，有手術(shù)史者可于臍部作1 cm小切口，使用4個(gè)Trocar進(jìn)行手術(shù)，如行腹腔鏡下肝部分切除，則使用5個(gè)Trocar。腹腔鏡下解剖出膽總管并縱行切開；如肝內(nèi)膽管結(jié)石合并嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)病變，可先施行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)（使用或不使用切割吻合器），后行肝外膽管切開。膽道鏡探查，全面了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石數(shù)量、大小和分布，膽管狹窄部位和程度及Oddi括約肌功能。經(jīng)膽道鏡沖洗取石或聯(lián)合網(wǎng)籃取石。如結(jié)石巨大、嵌頓或伴有膽管狹窄，上述方法難以取石時(shí)，應(yīng)用碎石儀碎石。碎石儀開機(jī)后在待機(jī)界面中選擇放電模式、能量大小，然后按“治療切換”按鍵切換到治療模式，將碎石儀電極經(jīng)膽道鏡側(cè)孔插入，直至結(jié)石表面，通過腳踏開關(guān)進(jìn)行治療操作。使用注射器通過膽道鏡側(cè)孔將碎石沖出或網(wǎng)籃取凈碎石。術(shù)畢檢查膽管有無活動(dòng)性出血、膽漏，放置T管、文氏孔腹腔引流管、肝上負(fù)壓引流球各1根，其余過程不再贅述。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄膽道碎石儀的使用時(shí)間、是否聯(lián)合肝葉切除、碎石成功率（以術(shù)中膽道鏡下觀察、術(shù)后膽道造影或肝臟彩超復(fù)查有無結(jié)石殘留為準(zhǔn)）、術(shù)后住院時(shí)間，記錄碎石儀及手術(shù)本身引起的膽管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

本組碎石時(shí)間15～120 min，中位碎石時(shí)間30 min，結(jié)石取凈20例，術(shù)中膽道出血4例，經(jīng)生理鹽水沖洗，暫停操作后出血自行停止。術(shù)后住院時(shí)間3～25 d，中位住院時(shí)間6 d。術(shù)后不良反應(yīng)主要有：腹水、胰腺炎、膽漏和腸漏，總發(fā)生率16%（4/25），均導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間顯著延長。其中2 例患者術(shù)后腹腔引流管持續(xù)多日引出大量腹水（＞200 mL），且引流量無減少趨勢(shì)，出院時(shí)帶管出院，逐漸減少后返院拔除引流管。1例患者術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)膽漏、腸漏伴發(fā)熱，經(jīng)禁食水、置入空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓沖洗，同時(shí)予以對(duì)癥支持治療，2周后腹腔引流管造影未見造影劑進(jìn)入腸管。1例患者術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥支持治療1 周后復(fù)查血淀粉酶恢復(fù)正常。以上患者均順利出院，無死亡等重大并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

祛除病灶、解除梗阻、取凈結(jié)石、通暢引流是膽管結(jié)石病治療的基本原則[5]。對(duì)于復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例，術(shù)中取石極具挑戰(zhàn)性[6]。所謂復(fù)雜，不外乎結(jié)石體積大、位置差、數(shù)量多、質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則。對(duì)于這類結(jié)石，碎石是手術(shù)的關(guān)鍵。目前碎石方法主要有以下幾種：液電、超聲波[7]、激光（鈥激光碎石）[8]、機(jī)械（碎石網(wǎng)籃）、氣壓彈道碎石[9]。其中，液電碎石方法使用最為廣泛。體內(nèi)微電極碎石儀即是采用了液電碎石的基本原理，通過特制的微型電極探頭高壓脈沖放電，在灌注有生理鹽水的結(jié)石表面產(chǎn)生空化微爆破效應(yīng)，從而使結(jié)石碎裂。所謂空化微爆破效應(yīng)，即在高壓放電過程中，瞬間產(chǎn)生的沖擊波會(huì)在局部形成無數(shù)微小的空化氣泡群。這些氣泡中聚集了巨大的能量，爆裂時(shí)可以對(duì)結(jié)石產(chǎn)生較強(qiáng)的沖擊力。

微電極碎石儀在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石，尤其是結(jié)石體積過大、膽管狹窄、結(jié)石呈鑄型或其他網(wǎng)籃取石困難患者的取石過程中效果明顯。本研究中，總成功率為80%（20/25），本組碎石失敗患者，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中3例因?yàn)榻Y(jié)石數(shù)量太多，局部膽管完全堵塞，碎石后仍難以取凈。1例因?yàn)榻Y(jié)石位置超出膽道鏡操作角度，鏡下電極難以觸及。1例因?yàn)槟懝芫植开M窄，膽道鏡不能通過，難以徹底粉碎遠(yuǎn)處結(jié)石，最終取石失敗。對(duì)于這類病例，尤其是結(jié)石所在膽管超出膽道鏡操作角度時(shí)，任何操作都極為困難，有時(shí)不得不改變手術(shù)方式。勉強(qiáng)碎石，不僅不能取凈結(jié)石，反而會(huì)極大地延長手術(shù)時(shí)間，增加膽管損傷的幾率。

碎石過程中，電極末端應(yīng)貼近結(jié)石表面、遠(yuǎn)離膽管壁，不宜深入結(jié)石，盲目碎石。本研究中4例術(shù)中因電極與膽管壁之間距離較近，導(dǎo)致臨近膽管壁損傷。因此，為防止電極產(chǎn)生的沖擊波傳導(dǎo)至臨近膽管壁，電極應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離膽管壁，杜絕貼近膽管壁操作。

臨床工作中，為了快速碎石，有的甚至將電極深入結(jié)石內(nèi)部，迫切希望能從內(nèi)部瓦解結(jié)石。但實(shí)際操作顯示，將電極深入結(jié)石，由于結(jié)石內(nèi)部缺乏液體，結(jié)石表面難以形成空化氣泡，碎石效率并不會(huì)提高。有時(shí)自以為電極在結(jié)石內(nèi)部，殊不知電極已穿透結(jié)石，盲目激發(fā)電極，極易引起結(jié)石后方的膽管壁損傷。結(jié)石爆破后，視野渾濁，當(dāng)難以確定再次碎石位置時(shí)，應(yīng)及時(shí)沖洗膽道，清潔管腔，待視野清晰后再繼續(xù)操作。如出現(xiàn)膽管損傷、出血，應(yīng)暫緩操作，防止損傷面積擴(kuò)大。鏡下生理鹽水適當(dāng)沖洗，出血一般可自行停止。操作結(jié)束后，應(yīng)全面檢查膽管黏膜有無損傷、出血，膽管壁有無穿孔，Oddi括約肌舒縮功能是否良好。本組患者資料顯示，腹水、胰腺炎、膽漏和腸漏是微電極碎石儀治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥。該類患者術(shù)中碎石時(shí)間均超過90 min，出現(xiàn)膽漏和腸漏的患者既往均有手術(shù)史。因此，對(duì)于既往有膽管系統(tǒng)手術(shù)史的患者，術(shù)中更應(yīng)仔細(xì)操作。操作時(shí)間不宜過長，否則會(huì)增加胰腺炎、腹水等并發(fā)癥發(fā)生率。如操作時(shí)間久，沖洗水過多，患者術(shù)后極易出現(xiàn)低體溫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

iMES 系列體內(nèi)微電極碎石儀有iMES-I-A、iMES-I-B、iMES-I-C、iMES-I-D四種型號(hào)，其中前3種設(shè)備可配合膽道鏡使用，第4種可配合十二指腸鏡使用。iMES-I-B型碎石儀共有4種模式：（1）單次脈沖：以1次放電為一個(gè)單位；（2）復(fù)式脈沖模式一：以2次放電為一個(gè)單位，可一個(gè)單位放電，也可連續(xù)13個(gè)單位放電（踏住腳踏直至不再放電）；（3）復(fù)式脈沖模式二：以4 次放電為一個(gè)單位；（4）OOD模式：以33次放電為一個(gè)單位。使用過程中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、硬度選擇輸出能量及碎石模式，體積小、質(zhì)地軟的結(jié)石可優(yōu)先采用單次脈沖模式，體積大、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石可采用復(fù)式脈沖或變頻變幅模式。如效果不佳，可酌情調(diào)節(jié)放電能量。但能量增加的同時(shí)，其安全性及電極損耗還有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡使用微電極碎石儀碎石是液電治療技術(shù)和電子內(nèi)窺鏡治療技術(shù)的完美結(jié)合，其安全性好和成功率高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是常規(guī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方法的重要補(bǔ)充。