鐘 辛 肖日海 李 方

1 廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心泌尿外科 518118； 2 江西省贛州市贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科

近年來，隨著交通事故頻發(fā)，外傷性尿道狹窄及閉鎖患者逐年增加；而隨著經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在基層醫(yī)院的逐漸開展，由于技術(shù)因素所致的醫(yī)源性尿道狹窄甚至閉鎖患者也明顯增加。對本病的治療一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的難題，我院2008年1月—2017年1月收治尿道狹窄及閉鎖患者87例，采用輸尿管鏡直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年1月—2017年1月收治的87例尿道狹窄或閉鎖患者作為觀察對象，均為男性，年齡5～80歲，平均年齡52歲，病程3個月～12年。所有患者均伴排尿困難或不能排尿。尿道狹窄60例，其中成人51例、小兒9例，多處狹窄18例；尿道閉鎖27例，其中成人22例、小兒5例。狹窄或閉鎖部位：陰莖部5例，球部25例，膜部45例，前列腺部6例，膀胱頸口6例。尿道狹窄或閉鎖長度為0.5～3.0cm，平均長度1.2cm。狹窄或閉鎖原因：骨盆骨折傷44例，騎跨傷致前尿道損傷23例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后8例，尿道結(jié)石經(jīng)尿道取石術(shù)后狹窄4例，炎性狹窄3例；尿道下裂術(shù)后狹窄4例，后尿道瓣膜1例。31例已行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)引流尿液。17例既往有手術(shù)治療史：10例行尿道冷刀切開術(shù)，4例行尿道會師術(shù)，2例行尿道吻合術(shù)，1例行尿道拖入術(shù)；62例有尿道擴(kuò)張史。合并膀胱結(jié)石9例，其中小兒4例，結(jié)石大小2.0～3.2cm；合并泌尿系感染61例，高血壓病7例，糖尿病3例。術(shù)前最大尿流率4.1～12.3ml/s，平均術(shù)前最大尿流率5.7ml/s，膀胱剩余尿量35～420ml。術(shù)前行雙向尿道造影和尿道鏡檢查了解尿道病變位置、長度及有無尿道成角。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，截石位。狹窄患者：直視下經(jīng)尿道外口逆行置入F8/9.8 Wolf輸尿管鏡到達(dá)尿道狹窄處，觀察狹窄部位、程度，鏡下置入F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段尿道；必要時以鏡身直視下擴(kuò)張尿道狹窄段，確保導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱。對輸尿管鏡無法進(jìn)入膀胱者，在內(nèi)鏡的工作通道中置入550μm鈥激光光纖，在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下，用鈥激光先于12點方向切開瘢痕組織至輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，退鏡。再于導(dǎo)絲旁經(jīng)尿道外口進(jìn)鏡，經(jīng)導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器；輸尿管鏡監(jiān)視下，筋膜擴(kuò)張器尖端先越過尿道狹窄處，隨后與輸尿管鏡身一起越過尿道狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，從F8號筋膜擴(kuò)張器開始擴(kuò)張，遞增2F擴(kuò)張，直至F14～F16號筋膜擴(kuò)張器(相當(dāng)于擴(kuò)張尿道狹窄處至F23～F25號)。閉鎖患者：自膀胱造瘺口置入遠(yuǎn)端彎曲成約120°的10/12F尿道探條和輸尿管鏡，在輸尿管鏡監(jiān)視下，將尿道探條自尿道內(nèi)口引入至尿道閉鎖近端；再經(jīng)尿道外口置入輸尿管鏡至閉鎖遠(yuǎn)端。通過尿道探條晃動引導(dǎo)，用鈥激光作尿道內(nèi)切開。對探條引導(dǎo)困難者，經(jīng)膀胱造瘺口置入軟性輸尿管鏡，順行經(jīng)尿道內(nèi)口抵至閉鎖近端。觀察閉鎖處遠(yuǎn)端的輸尿管鏡頭端接觸閉鎖處瘢痕所產(chǎn)生的波動或光感，選擇波動最明顯處或在光感引導(dǎo)下行尿道內(nèi)切開。打通閉鎖段尿道后留置導(dǎo)絲，其余步驟同尿道狹窄處理。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管4～12周。術(shù)后1個月時行尿道鏡檢，鏡下見尿道黏膜光整者拔除導(dǎo)尿管；若鏡檢原病變處仍見瘢痕組織而無黏膜生長則繼續(xù)留置導(dǎo)尿。9例合并膀胱結(jié)石者同期行經(jīng)皮膀胱穿刺鈥激光碎石術(shù)。

2 結(jié)果

本組87例患者中75例(86%)手術(shù)成功，患者術(shù)中、術(shù)后均無直腸損傷、大出血(指損傷陰莖海綿體)、勃起功能障礙、尿失禁以及急性睪丸、附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生。68例經(jīng)1次手術(shù)，7例行2次內(nèi)切開術(shù)。5例尿道狹窄患者因狹窄處多發(fā)假道形成，未能尋找到正常通道，改行開放手術(shù)治愈；4例尿道閉鎖患者，閉鎖長度均>2.0cm，術(shù)中無法找到正確的切開路徑，改行閉鎖段切除端端吻合術(shù)；3例因尿道狹窄段較長，達(dá)2.5～3.0cm，給予尿道擴(kuò)張6個月無效，改行尿道拖入術(shù)治愈。手術(shù)時間10～50min, 平均時間32min；術(shù)中出血5～25ml。術(shù)后隨訪0.5～2年，患者均排尿通暢，復(fù)查最大尿流率15.0～26.5ml/s, 平均最大尿流率21.3ml/s，膀胱殘余尿量0～20ml。術(shù)后6個月內(nèi)尿線變細(xì)者16例，經(jīng)輸尿管鏡直視下尿道擴(kuò)張，規(guī)律治療后，均在半年內(nèi)排尿通暢。合并膀胱結(jié)石者行經(jīng)皮膀胱穿刺鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石一次性取盡。

3 討論

尿道狹窄及閉鎖的治療比較棘手。由于尿道創(chuàng)傷后解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變，以及損傷部位的致密纖維化，極易導(dǎo)致瘢痕愈合或完全閉鎖，故而尿道狹窄的處理有時十分困難。長期以來，尿道狹窄的手術(shù)多以開放手術(shù)為主，但是創(chuàng)傷大，失敗后再次手術(shù)較為困難。自1972年Sachse首次在腔鏡直視下應(yīng)用冷刀行尿道內(nèi)切開以來，腔內(nèi)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、可重復(fù)、成功率高逐漸成為尿道狹窄及閉鎖治療的首選術(shù)式[1-2]。腔內(nèi)治療設(shè)備發(fā)展包括冷刀、汽化電切、等離子、鈥激光、綠激光、銩激光、懸浮離子刀、超脈沖等離子和尿道內(nèi)放置支架等多種手段[3]。

在本研究中，使用輸尿管鏡直視下鈥激光內(nèi)切開，并結(jié)合筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄或閉鎖患者87例，第1次手術(shù)成功68例，第2次手術(shù)成功7例，總成功率86%。手術(shù)成功的75例患者術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善，最大尿流率明顯增加，膀胱殘余尿量明顯減少。結(jié)果顯示輸尿管鏡直視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄或閉鎖，具有療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不影響后續(xù)手術(shù)治療等優(yōu)點，可成為尿道狹窄及閉鎖治療的優(yōu)選方法。

腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄的過程中必須耐心找到并打通“真”道，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通常手術(shù)使用的內(nèi)鏡多為21F尿道鏡或24～27F的電切鏡，鏡體較粗，擺動角度相對較小，難以接近病變部位，在尋找和分辨尿道與假道時往往會遇到困難，特別是狹窄段較長、較細(xì)并發(fā)假道者更是如此[4-5]；而F8/9.8輸尿管鏡頭端較小，較電切鏡更容易接近、進(jìn)入狹窄部，因此更有利于了解狹窄段的情況、辨認(rèn)真假通道，更有利于通過“真”道建立正確的標(biāo)識[6-9]。本組75例尿道狹窄患者均成功找到“真”道，5例患者因狹窄處多發(fā)假道形成，未能尋及正常通道，改開放手術(shù)治療成功。既往，筆者利用電切或汽化電切切除瘢痕組織，從而將通道打通，發(fā)現(xiàn)熱損傷大，切割精確度不高，易損傷尿道及正常組織，甚至擴(kuò)大損傷面積，導(dǎo)致瘢痕組織再次形成。本組病例采用輸尿管鏡直視下鈥激光將通道打通后，確保斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，結(jié)合筋膜擴(kuò)張器針對性的擴(kuò)張狹窄處尿道。筆者體會：(1)輸尿管鏡鏡體較細(xì)，在尿道狹窄處能完成較為精細(xì)的操作，直視下使鈥激光的切割更加精確，避免損傷正常組織，尿道內(nèi)腔恢復(fù)平滑，術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)明顯減少，從而增加了治愈率；(2)輸尿管鏡監(jiān)視下的筋膜擴(kuò)張器，針對性地擴(kuò)張狹窄處尿道，最大限度地避免了鄰近組織的損傷；(3)全程直視，操作可控，“一”字或“品”字形充分?jǐn)U張，可根據(jù)尿道情況適時調(diào)整合適的筋膜擴(kuò)張器；(4)裂開處延展、創(chuàng)面平整、新鮮，有利于黏膜上皮爬行、恢復(fù)好；(5)操作簡便，與聯(lián)合腔鏡尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)相比，無須頻繁更換操作器械；(6)患者耐受性好，可在局麻下操作，本組16例患者術(shù)后6個月內(nèi)尿線變細(xì)，在局麻下經(jīng)輸尿管鏡直視下尿道擴(kuò)張，規(guī)律治療后，均在半年內(nèi)排尿如常。

對于尿道閉鎖患者，難以通過尿道、電切鏡插入導(dǎo)絲或者輸尿管插管建立正道標(biāo)識。而強(qiáng)行操作時，不可避免地帶有較多的盲目性，加重或形成新的損傷，影響手術(shù)的療效[10]。另外對于后尿道特別是膜部閉鎖的患者，鏡下操作困難，不能準(zhǔn)確地切開閉鎖段尿道和徹底切除瘢痕組織，從而影響療效。筆者的體會是，利用輸尿管鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入，充分利用輸尿管鏡口徑細(xì)小、操作靈活、術(shù)中沖洗引流通暢視野清晰的特點，先行輸尿管鏡鏡下“會師”，切通后再留導(dǎo)絲，再利用鈥激光將瘢痕組織完全切除?？杀苊庵苯討?yīng)用內(nèi)切鏡所導(dǎo)致的不必要的損傷，同時避免了沖洗液外滲，降低術(shù)后纖維瘢痕化再發(fā)狹窄的可能性。

至于導(dǎo)尿管留置時間，臨床上還存爭論。筆者認(rèn)為，由于硅膠導(dǎo)尿管組織相容性更佳和抗生素的使用，留置導(dǎo)尿時間可適當(dāng)延長，但需及時更換導(dǎo)尿管。過早拔除導(dǎo)尿管時，由于尿道尚未黏膜化愈合，尿液外滲到尿道黏膜下周圍組織，易發(fā)生組織感染；另外尿液對組織的刺激，可加重尿道瘢痕的形成。同時尿道失去成型支撐，容易造成瘢痕縮窄和彎曲?？筛鶕?jù)術(shù)后尿道鏡檢查情況再決定是否留置導(dǎo)尿管，以尿道黏膜完整覆蓋、表面光整為衡量標(biāo)準(zhǔn)。本組52例患者術(shù)后尿道鏡檢結(jié)果符合上述標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)尿管拔除后排尿通暢，無須后續(xù)治療。7例患者術(shù)后2周時要求拔導(dǎo)尿管，之后出現(xiàn)排尿困難，再次行腔內(nèi)手術(shù)治療。術(shù)中見尿道原手術(shù)部位管腔狹小，局部瘢痕增生明顯，再行腔內(nèi)手術(shù)治療，留置導(dǎo)尿3個月后拔管治愈，隨訪至今排尿通暢。