陳錦棠 梁宇闖 林 堅(jiān) 楊錦釗

廣東省江門市中心醫(yī)院介入科 529030

脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少的一種并發(fā)癥。最常見(jiàn)病因包括肝硬化門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病及部分遺傳性疾病，尤以肝炎后肝硬化多見(jiàn)。其病理基礎(chǔ)是肝硬化肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致門靜脈壓力增高，脾臟充血腫大而出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)癥[1]。其主要表現(xiàn)為血小板(Platelet，PLT)及白細(xì)胞(White blood cells，WBC)數(shù)量的減少，同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少及血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法有內(nèi)科保守治療及外科脾切除術(shù)。隨著介入治療的迅速發(fā)展，部分性脾栓塞術(shù)(Partial splenic embolization，PSE)已成為臨床上治療脾功能亢進(jìn)的重要方法之一。我院2013年11月—2015年1月共對(duì)40例肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院介入科2013年11月—2015年1月進(jìn)行部分性脾動(dòng)脈栓塞的患者40例。40例患者中5例合并有其他病癥，包括4例合并少量腹水、1例合并肝癌。入組患者年齡區(qū)間33～64歲，平均年齡(53.20±6.17)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化診斷參照《肝硬化診斷及治療指南》，脾功能亢進(jìn)診斷參照《脾功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾切除指征》。所有患者滿足以下條件：經(jīng)影像、生化等檢查檢驗(yàn)確診為肝炎后肝硬化合并脾功能亢進(jìn)；栓塞前血常規(guī)提示三系血細(xì)胞明顯下降，血小板計(jì)數(shù)均<40×109/L；栓塞前肝功能分級(jí)均為Child-Pugh B級(jí)以上；心、肺、腎功能正常。

1.2 治療方法 術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。術(shù)前8h予清潔灌腸。栓塞材料采用PVA(聚乙烯醇、500～710μm，100mg/瓶)及明膠海綿細(xì)小顆粒(直徑約1mm×1mm)。手術(shù)操作具體如下：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入5F導(dǎo)管鞘。以5F RH導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管置管于脾動(dòng)脈主干造影，明確脾動(dòng)脈分支及脾實(shí)質(zhì)染色范圍，超選擇插管至脾動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端，避開(kāi)胰背動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，透視下以低壓流控法緩慢注入栓塞顆粒。根據(jù)脾動(dòng)脈主干血流速度和栓塞后造影外周脾動(dòng)脈分支栓塞情況及脾實(shí)質(zhì)染色缺損情況控制栓塞范圍，如栓塞范圍不足則適量追加栓塞顆粒?？刂破⑴K栓塞范圍保持在60%～70%之間。栓塞后注入慶大霉素24萬(wàn)U以預(yù)防感染及地塞米松10mg以減輕術(shù)后反應(yīng)。術(shù)后10d予雙聯(lián)抗生素預(yù)防感染、護(hù)肝及對(duì)癥治療。記錄術(shù)后外周血象變化情況及有無(wú)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 數(shù)據(jù)采集 入組患者術(shù)后分4次(術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后10d、出院1個(gè)月)復(fù)查血常規(guī)及肝功能情況，血常規(guī)指標(biāo)主要包括血小板(PLT)、白細(xì)胞(WBC)等，肝功能采用Child-Pugh分級(jí)情況進(jìn)行評(píng)定，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，同一指標(biāo)等多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較用F/t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脾動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)前后血象指標(biāo)的比較 40例脾動(dòng)脈栓塞患者2項(xiàng)指標(biāo)(PLT、WBC)進(jìn)行4次(術(shù)后3d、術(shù)后7d、術(shù)后10d、出院1個(gè)月)隨訪觀察，PLT含量分別是：術(shù)后3d(97.54±5.36)×109/L、術(shù)后7d(105.55±6.30)×109/L、術(shù)后10d(154.58±7.20)×109/L、出院1個(gè)月(183.39±6.01)×109/L。WBC含量分別是：術(shù)后3d(14.35±2.08)×109/L、術(shù)后7d(16.66±2.13)×109/L、術(shù)后10d(8.55±0.37)×109/L、出院1個(gè)月(7.32±1.40)×109/L。具體分析，其PLT、WBC變化有如下特征：(1)40例(100.0%)患者在術(shù)后第3日復(fù)查血常規(guī)時(shí)，均提示PLT和WBC有明顯升高。(2)40例患者PLT含量于術(shù)后7d時(shí)達(dá)110.0×109/L及以下的范圍，隨著時(shí)間推移，其含量進(jìn)行性增加，但最終不超過(guò)220.0×109/L。(3)40例患者WBC含量在術(shù)后7d時(shí)達(dá)到最高峰，所有患者均高于10.0×109/L，出院1個(gè)月后復(fù)查均達(dá)正常范圍。不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行PLT或WBC含量的組內(nèi)比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明隨著時(shí)間前移，兩組患者PLT或WBC含量均顯著改變。

2.2 脾動(dòng)脈栓塞患者并發(fā)癥 所有患者在栓塞后均出現(xiàn)不同程度栓塞綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率100.0%。多數(shù)患者出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，每位患者統(tǒng)計(jì)一類最主要的并發(fā)癥，就并發(fā)癥具體種類來(lái)看，從多到少依次為：發(fā)熱(22例，占55.0%)、左上腹痛(7例，占17.5%)、惡心嘔吐(6例，占15.0%)、食欲降低(5例，占12.5%)。并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間7～15d之間，平均時(shí)間(12.39±2.04)d。所有患者診治前后均未出現(xiàn)脾膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)臨床診治，所有患者并發(fā)癥均得到了有效控制。

2.3 脾動(dòng)脈栓塞患者隨訪觀察 術(shù)后繼續(xù)隨訪觀察12個(gè)月，到達(dá)觀測(cè)時(shí)間時(shí)通過(guò)電話隨訪及門診復(fù)查等方式與患者或家屬進(jìn)行聯(lián)系，確認(rèn)當(dāng)前狀況或恢復(fù)情況。40例患者中，2例發(fā)生死亡(1例死于肝功能衰竭，1例死于肝癌)，死亡率為5.0%。存活患者外周血象及肝功能情況：6例(占31.58%)PLT為(83.54±13.40)×109/L，低于正常水平(100～300)×109/L，其余32例(占84.21%)患者PLT水平正常。40例患者WBC均在正常范圍(4.0～10.0)×109/L。術(shù)后患者肝功能分級(jí)，均恢復(fù)到Child-Pugh A級(jí)水平。

3 討論

肝硬化失代償期由于門靜脈高壓，一方面可導(dǎo)致脾靜脈流入血流阻力增加，使脾臟被動(dòng)淤血腫大。由于脾臟血流增加、主動(dòng)充血，使脾臟增大，結(jié)果是大量的血液淤滯在腫大的脾臟內(nèi)。巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能活躍及血小板抗體增多，導(dǎo)致外周血細(xì)胞，尤其是白細(xì)胞、血小板減少。進(jìn)一步削弱了機(jī)體的凝血機(jī)制和免疫力。另一方面因脾靜脈回流血量增加導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高[1-2]，使肝硬化與脾功能亢進(jìn)形成惡性循環(huán)。PSE通過(guò)栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使部分脾實(shí)質(zhì)缺血性梗死，削弱脾臟吞噬和破壞血細(xì)胞的能力，改善脾亢患者的外周血象，減少患者的出血傾向，同時(shí)使機(jī)體免疫功能不受影響。PSE后脾臟血供減少，脾靜脈的回流血量隨之減少，減少了門脈血流量，有效降低門靜脈壓力，減少脾亢復(fù)發(fā)的始動(dòng)因素及一定程度上降低食道胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

3.1 脾動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)適應(yīng)證 本組40例患者均為肝炎后肝硬化患者。肝功能均為Child-Pugh B級(jí)或以上，此時(shí)栓脾風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)較小，患者術(shù)后較容易恢復(fù)。術(shù)前均應(yīng)行腹部增強(qiáng)CT或MR檢查，了解脾動(dòng)脈大致走行和脾臟大小，以及對(duì)栓塞范圍做好初步預(yù)計(jì)。

3.2 脾動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)操作要點(diǎn) 脾功能亢進(jìn)患者PLT水平低下，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)中插管需注意動(dòng)作輕柔，以免損傷血管。本組患者均使用5F RH導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管，其中2例因脾動(dòng)脈明顯迂曲而使用同軸微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。進(jìn)入脾動(dòng)脈主干需先行造影，詳細(xì)了解脾臟各血管分支分布情況及有無(wú)危險(xiǎn)分支(如胰背動(dòng)脈)。以往文獻(xiàn)報(bào)道[3]脾下極栓塞法通過(guò)超選擇插管來(lái)掌握栓塞部位，可以準(zhǔn)確控制栓塞面積的同時(shí)避免脾上極梗死，減少并發(fā)癥，誤栓發(fā)生概率低，但同時(shí)也存在以下缺點(diǎn)：(1)栓塞面不夠大，導(dǎo)致脾亢易復(fù)發(fā)；(2)脾臟上極易發(fā)生代償性增生致脾亢復(fù)發(fā)；(3)脾臟下極被栓塞后早期容易壞死區(qū)炎癥水腫導(dǎo)致結(jié)腸脾曲受壓發(fā)生腸梗阻，或者因?yàn)槠⑴K栓塞后發(fā)生炎癥壞死而致大網(wǎng)膜炎癥粘連致腸梗阻。本組患者全部采用低壓流控法在脾動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端接近脾門處緩慢注入PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織。使壞死區(qū)纖維化從而限制或減緩術(shù)后脾臟增生，同時(shí)也減少脾亢復(fù)發(fā)率，而且未發(fā)現(xiàn)上述出現(xiàn)的并發(fā)癥，故筆者認(rèn)為低壓流控法優(yōu)于脾下極栓塞法。栓塞材料全部采用聚乙烯醇(直徑500～710μm)顆粒，因其屬固體永久性栓塞劑，顆粒比明膠海綿更小而且更均勻，不會(huì)被機(jī)體重吸收，故其栓塞時(shí)更能根據(jù)脾動(dòng)脈血流流量進(jìn)行再分布，其引起外周小動(dòng)脈栓塞更徹底，復(fù)發(fā)率更低。

栓塞程度是能否取得預(yù)期療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為栓塞面積最好控制在50%～70%之間為宜[4]。筆者認(rèn)為需結(jié)合患者肝功能、白細(xì)胞及血小板降低程度，同時(shí)亦需結(jié)合影像檢查了解脾臟大小。如為脾臟重度增大(觸診超過(guò)臍水平或前正中線。影像檢查提示脾下界超過(guò)髂棘水平)，可采用分次栓塞，以保證減少脾膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生概率。可采取分次栓塞每次栓塞的面積以20%～40%，栓塞間隔時(shí)間為3個(gè)月或半年。本組患者影像提示脾臟下界均未達(dá)到髂棘水平，故采用一次性栓塞，栓塞面積控制為60%～70%。

3.3 脾動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后療效 PSE術(shù)后PLT及WBC上升較快，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]PLT術(shù)后12～24d開(kāi)始明顯升高。本組患者于術(shù)后3d復(fù)查PLT計(jì)數(shù)可得到驗(yàn)證，且于7～10d內(nèi)迅速上升至正常水平以上，隨后開(kāi)始輕度下降，3個(gè)月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平，其上升率和脾臟梗死的體積呈正相關(guān)。WBC在術(shù)后早期可即顯著的升高，術(shù)后3～7d白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)高峰，一般于10d～1個(gè)月后下降至正常較低水平。白細(xì)胞早期的升高被認(rèn)為與脾梗死后炎癥反應(yīng)有關(guān)。同時(shí)根據(jù)已有研究[4-5]，發(fā)現(xiàn)PSE術(shù)后患者紅細(xì)胞上升較緩慢，一般術(shù)后3個(gè)月才開(kāi)始緩慢上升，但部分患者紅細(xì)胞及血色素可無(wú)明顯變化，這是由于肝硬化失代償期多種因素引起的紅細(xì)胞及血紅蛋白生成障礙。本研究尚未對(duì)患者紅細(xì)胞變化情況進(jìn)行具體分析，后續(xù)研究仍需進(jìn)一步探究。

3.4 脾動(dòng)脈栓塞患者術(shù)后并發(fā)癥情況 PSE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為栓塞綜合征。主要表現(xiàn)為發(fā)熱及脾區(qū)疼痛。一般術(shù)后2～3d即可出現(xiàn)發(fā)熱，主要與栓塞后脾梗死及壞死物吸收有關(guān)。一般體溫低于38℃時(shí)可不予特殊處理，體溫高于39℃可及時(shí)予物理降溫及強(qiáng)力的退熱藥治療，同時(shí)復(fù)查血象及其他檢查了解有無(wú)合并感染，大部分患者體溫均能在術(shù)后1～2周內(nèi)恢復(fù)正常[6]。本組患者術(shù)后體溫均未超過(guò)39℃。術(shù)后脾區(qū)疼痛是由于栓塞后局部水腫脾包膜牽拉緊張所致。疼痛可使呼吸運(yùn)動(dòng)受阻，支氣管引流不暢而并發(fā)肺部感染及胸腔積液等。可鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)深呼吸，有助于減少肺炎的發(fā)生。同時(shí)當(dāng)確認(rèn)腹痛局限且排除腹膜炎時(shí)，應(yīng)盡快使用有效的鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，避免嚴(yán)重疼痛造成后續(xù)不良影響。本研究納入的40例患者雖然均未發(fā)生脾膿腫，但仍需重點(diǎn)關(guān)注該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，脾膿腫發(fā)生的主要原因是脾栓塞后血流減慢，腸道菌群經(jīng)門靜脈血逆行性進(jìn)入脾臟所致。故術(shù)后5～10d可常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗生素(廣譜抗生素及針對(duì)革蘭氏陰性菌的抗生素)，以消除潛在的感染隱患。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生亦與栓塞程度有直接關(guān)系，一般認(rèn)為脾臟栓塞面積超過(guò)80.0%的對(duì)象，其脾膿腫的發(fā)生概率明顯增高[6]。因此，栓塞劑注入應(yīng)在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下緩慢進(jìn)行，同時(shí)重視多次復(fù)查造影，避免過(guò)度栓塞。我團(tuán)隊(duì)充分考慮了脾膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此在手術(shù)過(guò)程中提前評(píng)估了患者身體狀況，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中的嚴(yán)密操作，術(shù)后充分的預(yù)防性抗感染，因此將該嚴(yán)重并發(fā)癥完全控制為0例。

綜上所述，通過(guò)PSE術(shù)前、術(shù)后的白細(xì)胞、血小板及肝功能的對(duì)比，及臨床癥狀有所緩解。筆者認(rèn)為PSE治療脾亢的短期及中期療效值得肯定。作為一種有效且并發(fā)癥發(fā)生較少的治療方法，是值得推廣的。但是本研究亦有一定局限性，由于觀察對(duì)象較少，所得數(shù)據(jù)穩(wěn)定性較差。同時(shí)，由于尚未設(shè)置對(duì)照組，部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的確切療效仍需進(jìn)一步通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。