鐘小敏

（廣東省中醫(yī)院手術室，廣東廣州 510120）

耳穴是中醫(yī)針灸療法的重要組成部分之一，具有安全有效、簡便易行、患者依從性高等優(yōu)點，廣泛應用于疾病的輔助診斷和臨床治療當中，在疾病的防治中發(fā)揮了一定的作用[1-2]。目前，耳穴治療日趨受到重視，相關研究發(fā)展迅速，被廣泛運用于圍手術期患者的治療，如促進術區(qū)快速康復[3]、圍手術期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[4]，以及消除手術麻醉后胃腸道功能的副作用[5]等，并取得了較好的臨床療效。但目前關于耳穴在圍手術期運用研究進展的綜述報道較少，故筆者對此方面進行了分析和總結，希望能有助于臨床醫(yī)務人員和科研工作者等相關人員快速掌握耳穴干預在圍手術期運用的最新動態(tài)。

1 耳穴干預促進快速康復

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近些年興起的、具有廣泛共識的一種外科康復理念，其具體內(nèi)涵是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，對圍手術期患者進行綜合干預和管理，最大限度地消除手術應激狀態(tài)、保護器官正常功能、促進預后和提高患者術后康復速度，縮短住院時長并提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。耳穴干預在外科術后快速康復運用中具有特色和優(yōu)勢[3]。何永傳等[7]通過耳穴壓豆等綜合療法對120例婦科腹腔鏡全麻術后患者的加速康復運用效果進行觀察，結果顯示，相對于無干預組，中醫(yī)綜合療法干預后患者視覺模擬評分（VAS）、匹茨堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評分及并發(fā)癥發(fā)病率均低于對照組，而舒適狀況量表（GCQ）評分高于對照組，首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明耳穴等中醫(yī)綜合干預療法能夠促進婦科腹腔鏡全麻手術患者的快速康復。江群等[8]觀察耳穴神門等穴位刺激對甲狀腺癌根治術患者術后恢復質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)穴位刺激能夠降低患者麻醉誘導前焦慮視覺模擬評分，減少術中瑞芬太尼用量（P＜0.05），且術后患者肛門首次排氣時間、首次下床活動時間縮短（P＜0.05），患者術后24 h的40項恢復質(zhì)量評分量表（QoR-40）評分高于對照組（P＜0.05）。另有學者[9]對十二指腸穿孔腹腔鏡下修補術患者同時采用耳穴壓貼聯(lián)合穴位注射療法進行干預，觀察患者康復情況，結果顯示，耳穴干預后患者首次排氣時間、拔除腹腔引流管時間、住院總天數(shù)、住院總費用均顯著降低（P＜0.05）；而患者惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率下降（P＜0.05），C-反應蛋白（CRP）水平低于對照組（P＜0.05）。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)，耳穴磁貼除了能加速手術患者康復外，還可減少患者術后焦慮、麻醉藥用量，提早術后排氣出現(xiàn)的時間，這可能與耳穴磁貼可以上調(diào)患者血清β-內(nèi)啡肽水平有關。此外，耳穴干預還在如全膝關節(jié)置換術[11]、腹腔性膽囊切除術[12]、大腸癌圍手術期[13]、胃癌圍手術期[14]等過程中發(fā)揮促進患者快速康復的作用。

2 耳穴鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

耳穴用于圍手術期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是耳穴最常應用的領域范圍之一。如耳穴貼壓法被廣泛應用于婦科、骨科、肛腸科以及多種腹腔鏡手術等臨床各科圍手術期鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果得到廣泛認可[15-16]。耳穴貼壓能夠提供有效的鎮(zhèn)痛作用，減輕患者的術后疼痛[17]。此外，研究[18]還表明，耳穴干預能夠緩解手術患者術前焦慮情緒。顧小鷺等[19]研究表明，相較于對照組，耳穴埋籽能夠改善局麻手術患者焦慮量表（STAI）、視覺模擬焦慮評分表（VAAS）評分，穩(wěn)定心率和血壓，提示耳穴埋籽能夠改善患者的焦慮狀況。耳穴還能緩解全麻術后患者的躁動[20]，增強丁卡因膠漿對全麻術后蘇醒期患者鎮(zhèn)痛作用，緩解留置導尿管刺激引起的尿管源性躁動[21]。目前，研究耳穴療法改善疼痛的可能途徑包括：（1）下調(diào)促炎細胞因子和上調(diào)抗炎細胞因子；（2）下調(diào)促炎神經(jīng)肽（如降鈣素基因相關肽）；（3）下調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子（如神經(jīng)生長因子）[22]。

3 耳穴消除麻醉后胃腸副作用

胃腸功能紊亂是手術及麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，其中，惡心發(fā)病率高達50%～80%，嘔吐為30%[3]。由于手術前在焦慮、手術應激反應和麻醉藥物作用等多方面因素影響下，患者乙酰膽堿、5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，胃腸系統(tǒng)、前庭、大腦皮質(zhì)和中腦等區(qū)域受到刺激，信號傳入嘔吐中樞，從而興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)等而產(chǎn)生惡心、嘔吐的癥狀[23]。從中醫(yī)學角度來看，手術創(chuàng)傷及麻醉作用在一定程度上損傷了人體的正氣，擾亂了脾胃的氣機，導致脾失健運，胃失受納，清氣不升，濁氣不降，停滯中焦而上逆，則形成了惡心、嘔吐。目前，耳穴在緩解圍手術期惡心嘔吐（PONV）中效果顯著，且因其安全、有效，臨床療效已經(jīng)受到廣泛的認可，并被寫進了2019 年版《穴位刺激防治術后惡心嘔吐專家指導意見》[5]。其潛在機制如下：（1）提高內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽的釋放，促使μ 受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐作用；（2）激活腎上腺素能及去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維，改變5-HT3 的傳遞；（3）能夠通過對胃腸道進行雙向調(diào)節(jié)從而改善其功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能和激素水平（血漿胃動素、胃泌素、P 物質(zhì)）[24]，調(diào)節(jié)胃腸道血液循環(huán)發(fā)揮作用；（4）通過減少手術過程中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少胃腸道副作用。此外，耳穴還能夠改善促進婦科腹腔鏡術[25-26]、腹腔鏡膽囊切除術[27]等術后胃腸功能的恢復，具體表現(xiàn)為縮短腸鳴音恢復的時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間，減少腹脹發(fā)生率和減輕腹脹的癥狀。目前，有關耳穴緩解和治療圍手術期胃腸道癥狀的報道多選擇神門、交感、皮質(zhì)下、脾、胃等穴位[28]。

4 耳穴干預縮短麻醉蘇醒時間

麻醉復蘇期是麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的高發(fā)階段，其并發(fā)癥的發(fā)生風險隨著患者蘇醒期時間的延長而升高。故縮短麻醉復蘇時間對于保障麻醉安全、減少麻醉并發(fā)癥意義重大。李娟等[29]通過術前1 d 耳穴埋豆皮質(zhì)下、神門、肝、交感4穴，發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)護理組，耳穴埋豆能夠縮短全麻下腹腔鏡膽囊切除術患者的呼之睜眼時間及拔管時間、定向力恢復時間及出復蘇室時間，說明耳穴壓豆能夠縮短麻醉恢復時間；詹歡樂等[30]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓縮短吸入麻醉下乳房癌根治術術后蘇醒時間，經(jīng)改良Aldrete 評分量表評分可高達9 分，并且麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）停留時間短，降低PONV的發(fā)生率，減少術區(qū)疼痛及患者躁動的發(fā)生率，并能維持血壓平均壓的穩(wěn)定。耳穴按壓在顱腦手術全麻術后催醒中的研究也顯示[31]，耳穴干預相對于非耳穴治療能夠縮短自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間，并且減少了麻醉后不良反應發(fā)生率（13.3%vs 16.6%）。關于耳穴促進麻醉蘇醒的機制，可能是耳穴干預屬于外源性感覺刺激，通過反復刺激后激活抑制狀態(tài)的神經(jīng)細胞，提高神經(jīng)細胞的興奮性，從而在一定程度上解除了大腦網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)的抑制，恢復正常功能，進而加快醒覺和促進意識恢復。耳穴干預一方面通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)，另一方面還可能通過調(diào)節(jié)體液激素水平平衡，激發(fā)機體內(nèi)非特異性防御反應，廣泛動員體內(nèi)各種免疫因素，影響腦干及大腦皮質(zhì)的興奮轉(zhuǎn)態(tài)，發(fā)揮促醒作用[30]。

5 耳穴干預改善呼吸循環(huán)功能

莊延等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉下的胃鏡檢查中，耳穴貼壓可縮短血氧飽和度（SPO2）低于95%的持續(xù)時間，而對心率、平均動脈壓則無明顯影響，說明無痛胃鏡術前采用耳穴貼壓療法能改善檢查中麻醉藥物引起的呼吸抑制，而對術中循環(huán)抑制影響不明顯。耳穴埋針復合丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注能降低老年腹外疝手術患者誘導時丙泊酚、瑞芬太尼的血漿及效應室濃度，降低瑞芬太尼用量，具有輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[33]。王不留行籽貼壓耳穴可有效緩解腰椎術后疼痛，并且可下調(diào)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、酸性鈣結合蛋白（S100B）、β淀粉樣蛋白（Aβ）等因子發(fā)揮保護神經(jīng)功能，且通過下調(diào)肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）發(fā)揮保護心臟的作用[34]。研究[19，35]結果還顯示，耳穴埋籽的干預方法可以明顯地改善患者的焦慮狀況，具有降低患者血壓和心率的作用。

6 耳穴干預減少術后泌尿系并發(fā)癥

術后尿潴留是指手術后8 h內(nèi)患者無排尿且膀胱內(nèi)尿液含量超過600 mL，或患者無法有效地排空膀胱且殘余尿量超過100 mL[36]。尿潴留是手術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可高達22%[37]。尿潴留給患者增加了痛苦和不適感，是引起患者術后焦慮的常見原因之一。目前，留置導尿管是全麻手術常用的方法之一，但存在留管后尿道疼痛不適、尿道刺激和蘇醒后躁動不安等缺點。為此，陳平等[36]通過耳穴壓豆刺激神門、腎、膀胱、輸尿管、三焦、皮質(zhì)下穴位，治療腰硬聯(lián)合麻醉術后尿潴留患者100例，總有效率高達90%，而對照組總有效率為58%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單葵順等[38]研究表明，耳穴貼壓神門穴、交感穴、內(nèi)分泌穴可減輕腹腔鏡結直腸癌手術蘇醒期出現(xiàn)的尿路刺激征，降低蘇醒期患者躁動的發(fā)生率。

7 展望與挑戰(zhàn)

中醫(yī)整體觀念理論認為人體是一個密切聯(lián)系的整體?！秲?nèi)經(jīng)·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！比梭w全身經(jīng)絡均匯聚交融于耳部，故耳穴可通過經(jīng)絡與全身的臟器密切聯(lián)系，當人體發(fā)生病變時在耳部也會存在相應的病變反應點，耳穴能夠反映人體內(nèi)臟器官、四肢及軀干的生理病理變化，這是耳穴發(fā)揮防治疾病的重要基礎，其代表性的中醫(yī)學理論有耳的經(jīng)絡學說、臟腑學說和全息學說[2]。中醫(yī)觀點認為：手術、麻醉等操作會直接損傷人體正氣，術中出血則耗傷人體氣血和津液，氣血虧損則無法濡潤各臟腑器官，出現(xiàn)“不榮則痛”、術口恢復緩慢；手術屬于有創(chuàng)操作，術區(qū)創(chuàng)傷則阻斷了經(jīng)絡的正常運行通道，出現(xiàn)局部氣血津液無法正常流通運行，導致氣血津液停滯，氣滯血瘀，而發(fā)生腫脹、疼痛，甚至出血等不良反應，屬于“不通則痛”；脾胃為后天之本，手術后氣血虧虛，無法濡潤脾胃和腸道，脾胃功能失司，脾的運化和胃的受納功能、脾胃升降功能失常，腸道無法泌別清濁，則出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹脹和排便功能障礙；人體正氣不足，氣機失調(diào)，則膀胱氣化無力，出現(xiàn)尿液潴留。心主血脈，肝主疏泄，圍手術期患者由于擔憂并且恐懼常產(chǎn)生失眠、焦慮等心神不安、肝郁氣滯等表現(xiàn)。耳穴干預具體包括耳廓穴位針刺、耳廓穴位藥物注射、壓王不留行籽和壓磁珠等多種刺激方法，從而起到對疾病的預防與治療的作用。本文經(jīng)過大量文獻研究表明：耳穴干預對多種疾病的圍手術期患者快速康復有促進作用，具體表現(xiàn)為縮短手術麻醉后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院時間[7-8]；耳穴干預能夠提供有效的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，減輕患者術后疼痛和減少麻醉藥物用量[8，16，21]；耳穴干預能夠消除麻醉后惡心嘔吐[5]、腹脹等胃腸功能副作用[25-26]；耳穴干預能夠加快麻醉蘇醒，縮短呼之睜眼時間及拔管時間，縮短定向力恢復時間及出復蘇室時間[29，31]；耳穴干預能夠減輕麻醉藥物引起的呼吸抑制[32]并對神經(jīng)和心臟起到一定程度的保護作用[34]，耳穴干預能夠消除麻醉術后尿潴留[36]和留置導尿管引起的尿路刺激[38]?！独逭茨σg》云：“耳珠屬腎，耳廓屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺?！倍ǜ深A治療，能夠調(diào)和周身氣血，減輕和消除手術應激狀態(tài)，使得全身氣血暢達，經(jīng)絡暢通，則自然痛減。干預耳穴膽、肝能夠條達肝氣，使疏泄有度，則患者焦慮抑郁自除，圍手術舒適度增高，血壓離心率可穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)。對脾、胃等耳穴的干預之后，能夠恢復脾臟和胃的正常功能，使氣血生化有源頭，脾氣得升，胃氣可降，則嘔逆自平，腹脹可消；神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴的刺激還可能通過經(jīng)絡傳導以達到提高痛閾、降低機體應激反應的目的；耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射弧傳導和反饋通路能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)以緩解患者胃腸道癥狀[28，39]。

耳穴與人體器官、神經(jīng)、體液、生物電等均有著密切的多途徑、多層次聯(lián)系，迷走神經(jīng)的耳支分布耳廓區(qū)域，刺激對應的穴位能夠?qū)∽兊钠鞴俳M織，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)治療作用。耳穴治療通過神經(jīng)免疫通路正?；B接耳微系統(tǒng)和大腦體視區(qū)域病理的、高敏感的反射通路，可以緩解疼痛和神經(jīng)元的興奮性；穴位刺激釋放β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生短期鎮(zhèn)痛效應或釋放神經(jīng)肽誘導的抗炎細胞因子產(chǎn)生長期效應而產(chǎn)生血管擴張效應，這可能是耳穴在鎮(zhèn)痛的同時能夠下調(diào)血壓和心率、促進術區(qū)快速康復的原因[10，24]。總體而言，穴位干預治療安全、有效、便捷，對圍手術期患者具有較廣泛的適應癥，且能夠為患者帶來較大的益處，加速患者康復，值得在臨床上推廣應用。但同時也存在對耳穴作用機制了解尚淺，研究方法欠嚴謹?shù)?，如患者病情評定標準不一、實施者技術不同、臨床療效評定標準不同，樣本量不足、缺乏嚴格對照等缺陷，以至于無法提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)，故耳穴參與圍手術期患者的治療研究方面還有很多的工作要做。