邱嬪， 李安， 吳曉貞， 袁爍， 郜潔（指導(dǎo)：鄧高丕）

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家區(qū)域（華南區(qū)）中醫(yī)婦科診療中心，廣東廣州 510405]

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育，其中絕大部分為輸卵管妊娠，約占95%左右[1]。停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則流血為輸卵管妊娠的主要臨床表現(xiàn)。對輸卵管妊娠的治療，歷來主要采取的方法即為手術(shù)，近10 余年來由于高敏感度放射免疫測定人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷率顯著提高。臨床上一般采用保守手術(shù)及藥物治療早期異位妊娠。中醫(yī)藥在早期輸卵管妊娠的保守治療中具有一定的優(yōu)勢。鄧高丕教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作30余年，其帶領(lǐng)的研究團隊對輸卵管妊娠進行了近20 年的基礎(chǔ)與臨床研究，主持關(guān)于輸卵管妊娠相關(guān)研究課題共12項，在輸卵管妊娠的早期診斷及治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗，臨床治療效果顯著?，F(xiàn)將其辨治早期輸卵管妊娠的思路介紹如下。

1 分期分型辨證，首創(chuàng)“胎元阻絡(luò)”

“輸卵管妊娠”的病名在中醫(yī)古籍內(nèi)并無相關(guān)記錄。湖北中醫(yī)學(xué)院于1980 年主編的全國高等醫(yī)藥院校試用教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中，首次提出“異位妊娠”的中醫(yī)病名，并將其分為“未破損期”和“已破損期”兩型，此后幾乎所有相關(guān)教材及文獻均遵此分期分型。鄧高丕教授依循現(xiàn)有的辨病分期標(biāo)準(zhǔn)，但提出應(yīng)進一步分型以揭示中醫(yī)病機特點，明確治療之主次，確定疾病的發(fā)展及預(yù)后，從而有助于統(tǒng)一中醫(yī)理法方藥，指導(dǎo)臨床診療。

目前大多數(shù)學(xué)者將輸卵管妊娠的病機責(zé)之于“瘀”。鄧高丕教授對其進行了進一步的闡釋，認(rèn)為輸卵管妊娠的基本病機既有“虛”，氣虛無力運血，血行瘀滯而孕卵不能及時運達胞宮；也有“阻”，因血瘀、痰濕、七情內(nèi)傷、感染邪毒等，致瘀阻胞絡(luò)，孕卵阻滯不能運達胞宮。但輸卵管妊娠的病機終歸于“血瘀”。辨證以少腹血瘀之實證及氣虛血瘀之虛實夾雜證為主，辨證要點重在分辨輸卵管妊娠破損與否，胎元已殞或未殞，以及正氣之存亡，氣血之虛實。

胞宮為孕育胎兒之所，通過胞脈、胞絡(luò)與其他臟腑相聯(lián)系，以維持其生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了絡(luò)病理論基礎(chǔ)，《傷寒雜病論》首次提出“脈絡(luò)”的概念，創(chuàng)立了通絡(luò)方藥，并于后世不斷發(fā)展。吳以嶺[3-4]構(gòu)建了脈絡(luò)學(xué)說，將經(jīng)脈分為經(jīng)絡(luò)與脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)運行經(jīng)氣，脈絡(luò)運行血液，二者成為經(jīng)脈中獨立又密不可分的兩大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。脈絡(luò)病變病理的實質(zhì)在于“不通”，致氣血阻滯脈絡(luò)。據(jù)此鄧高丕教授將輸卵管妊娠“未破損期”辨證分型為“胎元阻絡(luò)型”和“胎瘀阻滯型”；“已破損期”辨證分型為“氣血虛脫型”“正虛血瘀型”和“瘀結(jié)成癥型”。鄧高丕教授認(rèn)為，因患者素有抑郁或忿怒，或經(jīng)行產(chǎn)后，余血未凈，或感染外邪，與血搏結(jié)，乘虛內(nèi)侵等，均可致沖任、胞脈失暢，孕卵受阻，不能運達胞宮，故成異位妊娠。其中在輸卵管妊娠的未破損期，病機以胎元阻滯，脈絡(luò)不通為主。“胎元”即指胚胎或/和絨毛的活性，在未破損早期，異位的胎元仍存活，阻滯沖任胞絡(luò)，此時孕卵停滯脈絡(luò)，胎元未殞，有進一步發(fā)展的趨勢，“胎元阻絡(luò)型”正是對這一階段病機的概述，與“胎瘀阻滯型”中胎元已殞，結(jié)而成瘀有明顯區(qū)別。

2 緊扣“血瘀”病機，分期分型施治

鄧高丕教授認(rèn)為，早期輸卵管妊娠的病因病機終究離不開“血瘀”，治療始終要以化瘀消癥為大法。輸卵管妊娠未破損期胎元阻絡(luò)型者，異位的胎元尚未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，此時因胎元存活，故治療重點以化瘀殺胚為主，兼以消癥。鄧高丕教授在宮外孕Ⅰ號方的基礎(chǔ)上，發(fā)展形成了治療輸卵管妊娠的化瘀消癥殺胚中藥復(fù)方，并研發(fā)了首個針對輸卵管妊娠輔助治療的院內(nèi)制劑“化瘀消癥顆粒”，本課題組[6-8]也從多方面驗證了中藥復(fù)方治療的藥效基礎(chǔ)，在臨床應(yīng)用中可有效表達出“殺胚”的效應(yīng)。

輸卵管妊娠未破損期患者，因此時胎元未殞，故可辨為“胎元阻絡(luò)型”，治療當(dāng)側(cè)重于殺胚，予化瘀消癥殺胚中藥復(fù)方。方藥以丹參、赤芍、桃仁、紫草、天花粉、蜈蚣為基礎(chǔ)，酌加三七、黃芪、白術(shù)、黨參等。丹參、赤芍、桃仁均可活血化瘀，擅治癥瘕積聚，配伍三七共奏化瘀散結(jié)之效；天花粉可消腫排膿，《本草綱目》中記載其有治療“胞衣不下”的功效；蜈蚣通絡(luò)散結(jié)，效強力專，有效增強了殺胚的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，天花粉能促進胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層細胞的變性壞死[9]，紫草能夠抑制黃體功能并抑制絨毛的生長[10]，桃仁能提高纖溶活性。丹參、赤芍涼血祛瘀、消腫生肌，有利于異位妊娠病灶周圍組織炎癥消退，促進包塊的吸收[11]。上方中天花粉微苦寒，紫草性寒而滑利，赤芍微寒味苦，均屬于清熱藥物，易傷脾胃；丹參、桃仁擅于走散通行，易耗血動血、散氣劫陰。故在攻伐的同時，鄧高丕教授多加黃芪、黨參、白術(shù)以益氣扶正，以防正氣耗傷，使正盛邪自安。若見腹痛、腹脹、便秘者，可加延胡索、川楝子、枳殼、大黃；兼有熱象者可加敗醬草、紫花地丁等。

待胎元已亡，結(jié)而成瘀，則可辨為“胎瘀阻滯型”，調(diào)理善后重在“消癥”，則可于方中加入三棱、莪術(shù)以加強消癥散結(jié)之功，皂角刺通絡(luò)散瘀，牡蠣軟堅散結(jié)，九香蟲理氣消滯兼溫補陽氣，青皮破氣化滯，澤蘭活血通經(jīng)等，以期保留患者生殖系統(tǒng)的通暢性，最大限度地保留患者的生育力。

3 化瘀殺胚不忘疏肝，用藥富于嶺南特色

女性時有情志不舒，《臨證指南醫(yī)案》中即有“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁”的論述。中醫(yī)傳統(tǒng)理論中有肝主疏泄之說，肝失疏泄則氣血運行不暢，是多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，正如朱丹溪及葉天士提出的“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁”“……郁則氣滯血亦滯”。肝氣郁結(jié)則氣血不通，從而致瘀血內(nèi)結(jié)，而血瘀正是輸卵管妊娠的基本病機，兼之輸卵管妊娠患者中不乏首次妊娠即發(fā)病者及長期不孕者，不孕給患者增加了生育壓力，進一步加重肝郁，造成惡性循環(huán)。

《素問·湯液醪醴論篇》中就已提到“精神不進，志意不治，故病不可愈”，明確指出了治療的效果與心理因素有著直接的關(guān)系，故《靈樞·師傳第二十九》中提出了系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)方法：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。鄧高丕教授臨證過程中常酌加柴胡、香附理氣疏肝，陳皮、枳殼理氣行滯，白芍養(yǎng)血柔肝等，使肝舒則氣血調(diào)達，助疾向愈。

廣東地處嶺南地區(qū)，終年炎熱潮濕，易感濕熱之邪。鄧高丕教授臨證重視調(diào)理脾胃，治療常在基礎(chǔ)方中加用茯苓、白術(shù)、山藥等補脾藥物，以期脾健而痰濕自化。殺胚消癥藥物易傷陰液，且?guī)X南地區(qū)人群普遍具有陰虛火旺、濕熱內(nèi)蘊之體質(zhì)，故方中可酌加熟地黃、白芍、牡丹皮等以清熱滋陰，茵陳、藿香等以芳香化濁、清利濕熱，薏苡仁等以健脾滲濕。也可用嶺南特有的花類藥物入方，如扁豆花、木棉花等，盡量避免耗氣傷陰。

4 病案舉例

患者 蔡 某，女，31 歲，2018 年9 月30 日 初診。主訴：停經(jīng)52 d，陰道不規(guī)則流血22 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期4 d，周期28 d，末次月經(jīng)時間為2018年8月9日至2018年8月13日。2017年曾2次生化妊娠（亞臨床流產(chǎn)），并于外院行宮腔鏡手術(shù)2次?；颊哂?018年9月8日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，色黯。9 月14 日查血β-HCG，結(jié)果為414.9 U/L。后多次于外院及我院復(fù)查血β-HCG，提示緩慢增高。2018 年9 月28 日于我院復(fù)查血β-HCG，結(jié)果為721 U/L；子宮附件彩超結(jié)果提示：宮內(nèi)未見孕囊，內(nèi)膜厚4 mm，雙附件區(qū)暫未見包塊。現(xiàn)癥見：陰道少量流血，色黯，偶有下腹部隱痛，無肛門墜脹感，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，尖有瘀點，苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：異位妊娠；中醫(yī)診斷：異位妊娠（未破損期），辨證為“胎元阻絡(luò)型”。治以“活血化瘀，殺胚止痛”為法。處方如下：燀桃仁20 g，丹參20 g，赤芍15 g，黃芪10 g，白術(shù)15 g，天花粉20 g，蜈蚣2 條，白芍15 g，紫草15 g，三七片10 g，炙甘草10 g。共10 劑，每日1 劑，水煎至200 mL，飯后溫服（下同）。

2018年10月11日二診：患者訴服藥后陰道流血顏色轉(zhuǎn)鮮紅，量少，無血塊，偶有腹部隱痛，口干咽燥，大便偏干，納眠可，舌淡暗，尖有瘀點，苔薄白，脈沉細。10月5日復(fù)查子宮附件彩超，結(jié)果提示：宮內(nèi)未見明顯孕囊，內(nèi)膜厚5 mm，左側(cè)卵巢內(nèi)側(cè)可疑低回聲團（24 mm×16 mm），未排異位妊娠可能，盆腔少量積液，最大深徑14 mm。10月11日復(fù)查血β-HCG，結(jié)果為553.3 U/L。在原方基礎(chǔ)上加用燙水蛭10 g 增強化瘀之力，酌加北沙參15 g及麥冬15 g以養(yǎng)陰潤燥。共處方7劑。

2018 年10 月17 日三診：陰道流血量稍增多，色鮮紅，無血塊，無明顯腹痛，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，尖有瘀點，邊有齒痕，苔白厚，脈滑。10 月15 日復(fù)查血β-HCG，結(jié)果為388.6 U/L；子宮附件彩超結(jié)果示：宮內(nèi)未見明顯孕囊，內(nèi)膜厚3 mm，左側(cè)卵巢旁稍高回聲團（17 mm×16 mm），異位妊娠包塊可能性大，盆腔少量積液（范圍約41 mm × 9 mm）。患者口干及大便干癥狀已消失，以二診方去北沙參、麥冬，加用山藥20 g 及薏苡仁15 g 以健脾滲濕，再服7 劑。并囑其監(jiān)測血β-HCG的變化情況。

2018年10月23日四診：患者自訴服藥至今陰道流血量稍多，每日約更換日用衛(wèi)生巾4片，濕透1/2，色鮮紅，有血塊，無腹痛，無肛門墜脹感，偶有腰酸，夜間汗多，舌淡暗，邊有齒痕，苔白厚，脈沉。10 月22 日復(fù)查血β-HCG，結(jié)果為140.2 U/L?？紤]患者服藥已久，恐傷其陰，故以初診方合沙參麥冬湯加減，去黃芪之燥，加五指毛桃、黨參補氣健脾，糯稻根養(yǎng)陰止汗，共處方5劑。

2018年10月28日五診：陰道點滴出血，色暗紅，無腹痛腰酸，納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉。10 月27 日復(fù)查血β-HCG，結(jié)果為17.49 U/L；子宮附件彩超：宮內(nèi)未見明顯孕囊，內(nèi)膜厚3.6 mm。左側(cè)附件區(qū)稍高回聲團塊（大小約12 mm×8 mm），符合異位妊娠治療后改變，盆腔未見明顯積液。予院內(nèi)制劑化瘀消癥顆粒3 盒口服。患者此后自行于門診復(fù)查血β-HCG，結(jié)果提示已轉(zhuǎn)陰。2018 年12 月3 日月經(jīng)來潮，之后月經(jīng)周期正常，擬備孕，囑患者門診進行子宮輸卵管造影檢查。

按：患者有明確的異位妊娠相關(guān)風(fēng)險因素，即初診見下腹隱痛，陰道少量流血，血β-HCG 低值且增幅緩慢，停經(jīng)時間與B超圖像不相符，此時異位妊娠診斷可基本明確?；颊呒韧胁涣既焉锸芳皩m腔操作史，墮胎致腎氣損傷，無力運血；金刃損傷沖任、胞脈、胞絡(luò)，離經(jīng)之血內(nèi)溢于少腹，終致沖任不暢，少腹血瘀。瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)，血行不暢，故陰道不規(guī)則流血，量少，色黯；瘀阻沖任，氣機阻滯，故下腹隱隱作痛；舌暗，尖有瘀點，脈沉，均為少腹血瘀之兆。治宜化瘀殺胚為主，兼以消癥。方用自擬化瘀消癥殺胚復(fù)方，促使異位的胎元自殞，瘀血化而新血生。二診為加強化瘀之力，加入燙水蛭以破血逐瘀，加北沙參、麥冬以養(yǎng)陰潤燥。三診患者血β-HCG 下降明顯，子宮附件彩超提示附件包塊較前縮小，結(jié)合舌脈，防方藥攻伐力強而傷脾胃，故加山藥、薏苡仁以健脾滲濕。四診患者陰道流血量明顯增多，為殺胚治療后激素水平下降出現(xiàn)的撤藥性出血。此時因患者已初現(xiàn)陰傷之兆，故以初診方合沙參麥冬湯加減，并去黃芪之燥，加五指毛桃、黨參補氣健脾，糯稻根養(yǎng)陰止汗。五診后患者血β-HCG 值已接近轉(zhuǎn)陰，包塊明顯縮小，輔以院內(nèi)制劑“化瘀消癥顆?！?，終致全效?；鱿Y殺胚復(fù)方是鄧高丕教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗及藥效學(xué)機制發(fā)展而成，沿襲脈絡(luò)學(xué)說，緊扣“血瘀”之病機，凡辨證為早期輸卵管妊娠且符合藥物治療指征者，均可辨證應(yīng)用。